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颈淋巴结切除术
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原发于耳鼻咽喉部位的癌肿,有颈淋巴结转移时可行根治性[[切除术]]。手术的目的是切除[[颈部]]的颌下、颏下、颈前、颈浅、颈深的[[淋巴结]],为此,必须将上自下颌骨下缘,下至[[锁骨]],前自颈中线,后至[[斜方肌]]这一区域内包括[[胸锁乳突肌]]、[[肩胛舌骨肌]]、[[二腹肌]]、[[颈内静脉]]、[[副神经]]和[[颌下腺]]等组织,与淋巴结一起切除。对较小的局限性颈部转移性淋巴结,可选用功能性[[颈淋巴结切除术]]。对可疑颈淋巴结转移时,可行预防性颈淋巴结切除术。 ==[[适应症]]== 1.耳鼻咽喉部位癌肿有[[颈淋巴结肿大]]、质硬、可活动、[[临床诊断]]为颈淋巴结转移(或可疑转移),原发部位癌肿已被控制或估计能控制。可行根治性颈淋巴结切除术。 2.颈淋巴结明显肿大、质甚硬、不易推动、临床诊断为较晚期的癌肿转移,但与[[颈内动脉]]或椎前[[筋膜]]尚无牢固的粘连。原发部位癌肿尚有希望控制,无远处器官癌肿转移。亦可行根治性颈淋巴结切除术。 3.[[喉癌]]有颈淋巴结转移时,为了争取治疗时间,根治性颈淋巴结切除术可与全喉截除术同时一期完成。甚至有两侧颈淋巴结转移时,可作双侧[[淋巴结切除术]],惟对侧手术最好推迟于第一次手术后2周进行,使有时间训练压迫颈内静脉,适应颅内静脉回流。 4.对少数病例估计临床上颈淋巴结转移的可能性很大,而又缺乏紧密随访条件,可作预防性切除。 5.对N1局限性颈淋巴结转移,可选用功能性颈淋巴结切除术。 ==手术器械== 颈部手术常规器械。 ==[[术前准备]]== 1.手术前必须做较详细的[[体格检查]],包括[[胸透]]及肝、[[肾功能]]检验,疑有心[[血管系统]][[疾病]]患者,应作[[心电图]]等检查,并与[[内科]]会诊作好妥善处理。 2.备血。 3.喉癌患者,如有[[喉阻塞]]时,宜术前先行[[气管切开术]]。 ==[[麻醉]]== 1.全麻。 2.局麻 阻滞颈深丛及颈浅丛[[神经]],可以达到麻醉效果。但注射[[麻醉药]]液有使癌肿扩散的可能,故多不采用局麻方法进行手术。 ==手术方法== ===(一)根治性颈淋巴结切除术=== 1.体位 为使手术野能得到良好暴露,患者平卧,垫肩,头后仰并转向对侧。 2.切口 常用的有叉形和双叉形切口。叉形切口下端[[皮瓣]]血供较好,有利愈合()。双叉形切口能使颈部各三角区充分暴露,有利于广泛切除,其法如下: ⑴第一切口:自[[乳突]]尖下,胸锁乳突肌前缘后一横指处起,作一先向下然后向前,直至颈中线时折向[[下颌骨]]缘稍带弧形的切口。距离下颌骨缘约1~1½cm。[[面神经]]最低分支为下颌边缘神经,位于下颌骨下缘,相当颌外[[动脉]]和[[面静脉]]的表面。切口时,应注意不要将此神经切断,以免造成术侧[[下唇]][[麻痹]]。 ⑵第二切口:于第一切口与胸锁乳突肌前缘交界处,垂直向下,越过胸锁乳突肌,直至锁骨上一横指处。 ⑶第三切口:自第二切口终点向前延长至[[胸骨]]中点,向后至锁骨外侧()。 3.剥离皮瓣 沿切口于[[颈阔肌]]下进行分离,其范围上自下颌骨下缘,下达锁骨上缘,前起颈正中线,后至斜方肌前缘。为了保症皮瓣的[[血液]]供应及减轻术后[[疤痕]]收缩,宜保留皮下脂肪和颈阔肌,但在颈部浅层淋巴结已有转移时,应将颈阔肌切除。 4.[[结扎]][[颈外静脉]] 颈外静脉位于胸锁乳突肌表面,应切断结扎()。 5.切断胸锁乳突下端 沿锁骨上缘,切开[[颈深筋膜]],暴露胸锁乳突肌,与深部组织分离后,于锁骨上1~2cm处,切断其[[胸骨端]]及锁骨端,并用粗丝线结扎。 6.结扎颈内静脉下端 将颈内静脉下端与周围组织充分游离,用弯[[血管]]钳自颈内静脉深部引入粗丝线,于锁骨上1~2cm处两道结扎后切断,被切断的[[静脉]]上、下端,需用丝线再结扎两道,以免结扎线脱落导致严重[[出血]]()。 7.切除颈后三角区[[淋巴组织]],将已切断的胸锁乳突肌及颈内静脉向上翻起,暴露肩胛舌骨肌,在其肩胛端结扎切断后翻起,沿锁骨上缘,自下而上切除锁骨上三角区内淋巴组织及[[脂肪组织]]。此时需将[[颈横动脉]]结扎切断以免出血。 然后,沿斜方肌前缘切除[[枕三角]]区的淋巴组织。于斜方肌前缘可见副神经,因庐神经周围淋巴组织丰富,应予切除()。 上述手术操作均沿椎前筋膜进行,将已分离之颈部[[肌肉]]、静脉、淋巴结等向上翻起后,可见椎前筋膜及其深部的[[斜角肌]]、[[臂丛]]神经、[[膈神经]]等,术中应避免损伤。 8.[[颈动脉三角]]区的处理 头颈部[[肿瘤]]最易发生[[颈动脉鞘]]周围淋巴结转移,因此该处淋巴结的切除应尽量彻底。将已切断之胸锁乳突肌及颈内静脉等沿颈动脉鞘进行分离,向上至[[舌骨]]水平,向前至舌骨周围诸肌,术时应避免损伤颈动脉及[[迷走神经]]。若转移的淋巴结已与颈动脉粘连时,可沿动脉壁进行分离,以免剥破[[颈动脉壁]]()。 9.[[颏下三角]]及颌下三角区的处理 沿下颌骨下缘,自下颌骨角至颈中线,切开[[深筋膜]],于中线处,自上而下进行分离,清除颏下三角区淋巴结,使之与自下而上切除的颈部组织块相连。切断二腹肌,暴露颌下腺。将其与邻近淋巴组织一起切除,[[颌下腺管]]用丝线结扎后切断。切断二腹肌时应避免将二腹肌后腹下之[[舌下神经损伤]]切断()。 10.切断胸锁乳突肌和颈内静脉的上端 颈部各三角区的组织及淋巴结已大部游离后,于乳突尖下1~2cm处切断、结扎胸锁乳突肌,并分离、切断、缝扎颈内静脉上端,将颈部各三角区淋巴结切除()。于颌下区至锁骨上区放置一负压引流管()。[[缝合]][[皮肤]],加压包扎伤口。 如根治性颈淋巴结切除术与全喉截除术同时进行,在颈淋巴组织块取下后,即可开始行全喉截除术。 ===(二)功能性颈淋巴结切除术=== 1.切口 自患侧下颌骨角外缘缘沿胸锁乳突肌前缘向下至[[胸骨上窝]]处作弧形切口。如同时作双侧功能性颈淋巴结切除术,则对侧作同样弧形切口,两弧形切口相连成“∪”型。 2.剥离皮瓣 自颈阔肌下分离皮瓣,向前至颈正中线,向后至斜方肌前缘。 3.结扎颈外静脉 分离出胸锁乳突肌上、下端,用两根纱条穿过该肌的上、下端,将其向后牵拉。暴露和切断结扎颈外静脉。 4.清扫颈前各区淋巴组织 自锁骨上方起向上分离出颈内静脉和迷走神经,切断肩胛舌骨肌,分开颈动脉鞘。在保留颈内动、静脉、迷走神经前提下,自下而上清扫颈前各区的脂肪、淋巴组织、筋膜和间隙组织;直至颌下三角区,保留颌下腺、二腹肌和[[舌下神经]]。 5.清扫颈后各区淋巴组织 将胸锁乳突肌拉向颈前,自[[锁骨上窝]]向上清扫颈后各区的脂肪、淋巴组织和筋膜,保留颈横动脉和副神经。 若对侧亦需同时作功能性颈淋巴结切除术,则以相同手术步骤处理。亦可同时进行[[全喉切除术]]或[[喉咽]][[癌]]切除等手术。 ==注意事项== 1.[[颈内静脉损伤]]或结扎线松脱 颈内静脉管壁菲薄,分离应细致,以免损伤而致严重出血。如静脉壁剥破,应立即将破口之两端压迫,并作修补缝合。 颈内静脉上、下断端的结扎线脱落,除可导致严重出血外,还可能引起[[空气栓塞]]。因此,颈内静脉断端,经丝线结扎后,应再用丝线缝扎两道,以免结扎线脱落。 2.转移性淋巴结与颈动脉粘连 如转移性颈淋巴结与[[颈外动脉]]粘连,必要时可将颈外动脉结扎切断,与颈淋巴结一并切除。由于结扎[[颈总动脉]]或颈内动脉后,可能导致[[偏瘫]],因此要十分慎重,一般不予结扎。有时可沿[[动脉管壁]]将粘连的淋巴结轻轻剥离切除。剥离时必须不使颈动脉剥破,但往往不能达到根治。 3.损伤[[舌神经]]、迷走神经、舌下神经、膈神经或臂丛 分离、结扎、切断颈内静脉时,注意不要将颈内静脉后面的迷走神经与颈内静脉一起被结扎、切断。 于二腹肌后腹下方有舌下神经横越,手术时不能将其误认为二腹肌[[肌腱]]被切断,以免引起同侧[[舌肌]][[萎缩]]和[[运动障碍]]。 清理颌下三角区时,在颌下腺附近可见舌神经,切断颌下腺管时,须与舌神经区别。在清理颈后三角区时,应于椎前筋膜前进行,并不宜过深,以免损伤臂丛及膈神经。 4.皮瓣[[感染]][[坏死]] 根治性颈淋巴结切除术后,如出现皮瓣感染坏死,可影响伤口愈合。坏死最易发生于皮瓣之尖端处。若剥离皮瓣时保留部分皮下脂肪,于手术过程中,经常用盐水[[纱布]]保护皮瓣,则可减少损伤。坏死的皮瓣经妥善处理后,[[伤口]]多能逐渐愈合。如坏死面积较大,感染深入,有可能引起大出血,应特别注意。 5.[[淋巴液]]外漏 在切除锁骨上三角区组织时不宜过低,以防损伤[[胸导管]],因左侧胸导管位置较右侧[[淋巴导管]]高,损伤机会较右侧多。如胸导管误伤,可产生淋巴液外漏,术后伤口有大量淘米水样[[渗出液]]漏出,应及时加压包扎,应用[[抗生素]]和注意[[补液]],数日内可封闭愈合。若[[渗出]]持续不停时,应重行手术寻找结扎。 6.出血 [[原发性]]出血多因手术时血管未扎紧或结扎线脱落引起,应重新结扎,术后应预防感染,以免并发[[继发性]]出血。 7.[[纵隔气肿]]、[[气胸]] 于切除锁骨上三角区淋巴组织时,分离位置不宜过低,以免误伤[[胸膜]],并发气胸或纵隔气肿。应及时与外科会诊处理。 ==术后处理== 1.应用抗生素,预防感染。 2.每日换药一次,术后第2~3d拔除[[引流]]管,如伤口愈合良好,术后1周左右,可拆除缝线。 3.体力基本恢复后,应鼓励做上肢运动,锻炼臂力,使因切断副神经而产生的[[上肢]]运动障碍,及早[[代偿]]。 [[分类:手术]]
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