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阵发性室上性心动过速
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[[阵发性室上性心动过速]]是小儿最常见的异位快速[[心律失常]]。是指异位激动在希氏束以上的[[心动过速]]。主要由折返机制造成,少数为自律性增高或平行心律,本病对药物反映良好的[[儿科]]急症之一,若不及时治疗易致[[心力衰竭]]。本病可发生于任何年龄,容易反复发作,但初次发病以[[婴儿]]时期多见。多见于无器质性[[心脏病]]。心动过速突发突止,轻者感心慌[[胸闷]],重者因血流动力学障碍而出现头昏,甚至[[意识丧失]]。由于小儿的[[心脏]]传导[[系统发育]]未成熟、[[生理]]功能不健全和[[植物神经]]不稳定,更易发生心律失常。[[窦性心律失常]]健康儿童心脏的[[窦房结]]按一定的频率,规律发放冲动。绝大多数[[窦性心律不齐]]无需治疗,都与[[呼吸]]和[[迷走神经]]张力变化有关,此种心跳快慢的变化是随[[呼吸运动]]呈[[周期性]]改变,屏息时[[心律不齐]]消失。少数窦性心律不齐与呼吸无关。频繁出现的早搏可有自觉[[症状]],较大的儿童可[[主诉]][[心悸]]、自觉心跳有“漏搏”或有心跳到嗓子眼的感觉,小的孩子可表现有[[乏力]]、苍白及气促等。 早搏一般分为:“良性”(功能性、生理性)早搏,无器质性心脏改变,多无症状又可称之为无症状性早搏,此类早搏不必治疗,经过观察一段时间之后可自然消失。另一类为[[病理]]性早搏。阵发性室上性心动过速是一种阵发性的[[室上性心动过速]]。主要特点为突然发作和突然停止,心率每分钟200次以上,如不及时处理可引起心力衰竭。应立即采取刺激迷走神经方法使心搏减慢,如用筷子刺激嗓子的[[悬雍垂]](“[[小舌]]头”)或令患儿深吸气后屏住气,然后做用力[[呼气]]的动作;小婴儿还可应用冰袋蒙面法等。 ==疾病病因== 可发生于[[先天性心脏病]]、[[预激综合征]]、[[心肌炎]]、[[心内膜]]弹力[[纤维]][[增生]]症等疾病基础上,但多数患儿无器质性心脏疾病。[[感染]]为常见诱因,但有可因[[疲劳]]、[[精神紧张]]、过度换气、心脏手术时手术后,心导管检查等诱发。 ==症状[[体征]]== 小儿常突然[[烦躁不安]],面色青灰,[[皮肤湿冷]],呼吸增快,脉搏细弱常伴有[[干咳]],有时[[呕吐]]之年长儿童或可自诉心悸、先前区不适,[[头晕]]等。发作时心率突然增快在160—300次/min之间,一次发作可持续数秒钟至数日,发作停止时心率突然减慢,恢复正常。此外,[[听诊]]时第一[[心音]]强度完全一致,发作时心率较固定而规则等为本病的特征。发作持续超过24小时者,易引发心力衰竭。 ==诊断检查== <b>(一)病史、症状</b> 症状突发突止,可由运动或情绪激动诱发,多有反复发作史。病史应询问以往是否进行过[[心电图]]检查,结果如何,非发作期的心电图表现,是否应用过[[异搏定]]、[[西地兰]]等药物,疗效如何。 <b>(二)体检发现</b> 发作时心率多在160-240次/分,快而整齐,心音有力,多无心脏杂音,[[血压]]正常或稍低。 <b>(三)X线检查</b> 取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。 ==辅助检查== 心电图检查可确诊,QRS波呈室上形,快而整齐,房室折返(含[[显性]]和[[隐性预激综合征]])者多在QRS波后见到逆行的P'波,而[[房室结]]折返性室上速者QRS波后无P'波,当预激综合征旁道前传或室上速伴有[[束支传导阻滞]]时心动过速的QRS波宽大[[畸形]]。食道调搏在多数病人能诱发室上速,明确诊断,并可初步分型。 ==鉴别诊断== 预激综合征旁道前传的室上速或室上速伴有束支传导阻滞时应与[[室性心动过速]]相鉴别。 ==治疗方案== 1.[[兴奋]]迷走神经终止发作 对无器质性心脏病,无明显[[心衰]]者,可先用此方法刺激咽部以[[压舌板]]或[[手指]]刺激患儿咽部使之产生[[恶心]]、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。如无时可试用压迫[[颈动脉窦]]法、潜水[[反射]]法 2.以上方法无效或当即有效但很快复发时,可考虑下列药物治疗。 (1)[[洋地黄类]]药物 适用于病情较重,发作持续24小时以上,有心力衰竭表现者,室性心动过速或[[洋地黄中毒]]引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴[[房室传导阻滞]]或[[肾功能]]减退者慎用。 (2)β受体阻滞剂 可试用[[心得安]]静注,重度房室传导阻滞,伴有[[哮喘]]症及心力衰竭者禁用。 (3)异搏定 此药为选择性钙离子[[拮抗剂]]抑制钙离子进入细胞内,疗效显著。[[不良反应]]为血压下降,并能加重房室传导阻滞。 3.药物通过升高血压,使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有[[低血压]]者更适宜,因增加心脏[[后负荷]],需慎用。 4.电学治疗 对个别药物疗效不佳者,除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步[[电击]]转律。有条件者,可使用经食管[[心房]]调搏或经静脉[[右房]]内调搏终止室上速度。 5.[[射频消融术]](radifrequencyablation)药物之老无效,发作频繁,[[逆传]]型房室折返型可考虑使用此方法。 6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或[[静脉]]给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括: (1)刺激悬雍垂诱发[[恶心呕吐]]; (2)深吸气后摒气(Valsalva法),如无专业人员指导不建议行颈动脉窦[[按摩]]和压迫[[眼球]]。无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推,无效时可追加,一般总量不超过15mg,有心衰者首选西地兰,首剂0.4mg,稀释后缓慢静推,无效时2小时后追加0.2mg,24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速,但老年人及[[病窦综合征]]者禁用。[[静脉推注]][[心律平]]75mg或[[胺碘酮]]150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律,能量在100-200焦耳为宜,但洋地黄中毒或[[低血钾]]者禁用。经[[导管]]射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。 ==[[并发症]]== 室性[[阵发性心动过速]]可出现[[呼吸困难]]、[[心绞痛]]、低血压、[[少尿]]和[[昏厥]]。发作持续时间超过48小时以上可导致心衰或[[心源性休克]]。也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症: 1、术中并发症 (1)术中可出现房室传导阻滞(AVB),轻者如Ⅰ度AVB可不影响生活质量。重者如达到Ⅲ度AVB则需要进行处理,如安装永久起搏器,但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。 (2)心房颤动:可用尝试用直流电转复。 2、术后并发症: (1)Ⅲ度AVB,可用[[地塞米松]]、[[硫酸特布他林]]治疗,或安装永久起搏器。 (2)[[心包填塞]]:术后出现心包填塞考虑操作过程中在[[三尖瓣]]附近操作时累及[[冠状窦]],或冠状[[静脉窦]]畸形(如[[血管瘤]]等),故术中操作应轻柔准确,术后监测血压、心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即[[心包]]穿刺、[[引流]]、同时[[补液]]。 3、其它并发症 一、心脏性[[猝死]] 二、[[阿-斯综合征]] 三、[[心动过速性心肌病]] 四、心力衰竭、室性心动过速 ==预防== <b> 1.预防诱发因素</b> 常见诱因:暴饮暴食,[[消化不良]],[[感冒]][[发烧]],摄入盐过多,血钾、[[血镁]]低等。可结合以往发病的实际情况,总结经验,避免可能的诱因,比单纯用药更简便、安全、有效。 <b> 2.稳定的情绪</b> 保持平和稳定的情绪,精神放松,不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视,球赛等。 <b> 3.自我监测</b> 有些心律失常常有先兆症状,若能及时发现及时采取措施,可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法,当发生时用以往的经验能控制心律失常。 <b> 4.定期检查身体</b> 复查有关项目,合理调整用药。心电图、电解质、肝功等,因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期[[复诊]]及观察用药效果和调整用药剂量。 <b> 5.合理安排休息</b> 心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位,双腿屈曲。 <b> 6.注意合理饮食</b> 饮食要清淡而富于营养。烹调要用[[植物油]],减少[[胆固醇]]的摄入量。多吃新鲜水果和[[蔬菜]]。饮食要适量,不宜过饱。 <b> 7.注意锻炼适度</b> 心律失常患者不适合做剧烈运动,若有胸闷、[[胸痛]]、气慌、[[气短]]和[[咳嗽]]、疲劳等不适出现,则应立即停止运动。 预防常识: 阵发性室上性心动过速,虽较多见于无器质性心脏病患者,但亦见于器质性心脏病,因此,有过心动过速发作者应首先注意查明原因,并及时去除病因。同时心动过速发作时间久者可引起低血压、[[休克]]、心力衰竭因此,不能掉以轻心。发作时立即停止各种活动,平躺,可自己或由他人协助轻压眼球,深吸气后屏住气,然后用力作呼气动作,可连续作数次,或直接刺激咽后壁诱发恶心反射,并尽快到附近医院就诊,发作频繁者须住院进行系统诊治。因药物只能终止或减少发作和预防复发,不能根治,对预激综合征及房室结内折返引起的室上性心动过速,采用射频消融治疗是目前最有效、最彻底的治疗方法。 [[分类:内科]][[分类:循环系统疾病]] ==参看== *[[急诊医学/阵发性室上性心动过速|《急诊医学》- 阵发性室上性心动过速]]
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