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重症肌无力样综合征
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各种因素导致[[神经]]-[[肌肉]]接头(NMJ)[[突触后膜]]上[[乙酰胆碱受体]](AchR)功能发生障碍,均可出现类似[[重症肌无力]](MG)样[[临床表现]],[[骨骼肌]]活动后[[肌无力]]加重,休息后减轻,这组[[疾病]]统称为重症肌无力样[[综合征]]。 ==重症肌无力样综合征的病因== (一)发病原因 1.新生儿[[重症肌无力]] MG母亲[[血清]]中AchR-Ab通过血-[[胎盘屏障]]进入[[胎儿]][[血液循环]],NMJ[[突触后膜]]AchR功能发生障碍,导致[[新生儿]][[肌无力]]。 2.先天性[[肌无力综合征]] [[遗传]]和环境因素在本病发病中起一定作用。 3.先天性[[终板]]Ach[[酯酶]]缺乏 NMJ可释放Ach单位性释放量极少,AchR数量正常或减少。 4.慢通道[[综合征]] 是罕见的[[常染色体显性遗传病]]。 5.先天性[[乙酰胆碱受体]]缺乏 是罕见的[[常染色体隐性遗传病]]。 6.药物引起的重症肌无力 药物及[[毒素]]引起NMJ突触后膜AchR功能发生障碍,出现类似MG[[临床表现]]。 (二)发病机制 1.新生儿重症肌无力 NMJ突触后膜AchR功能发生障碍,导致新生儿肌无力。虽然AchR-Ab阳性母亲[[怀孕]]时都会将此[[抗体]]传递给胎儿,并非所有胎儿都发病,新生儿肌无力程度与母亲患病严重程度、母亲血清AchR-Ab水平不相关,母亲处于缓解期时新生儿也可出现肌无力。 2.先天性肌无力综合征 自20世纪70~80年代MG[[自身免疫]]理论建立,确定该[[病形]]态学及[[生理学]]特征后,本病与家族性[[婴儿]]型肌无力区分就已明确。根据电生理及[[超微结构]]特征,至今已阐明6种明确的少见的先天性肌无力综合征,部分描述了许多其他类型特点。各种类型先天性肌无力都以独特的[[突触]]本身、突触前或突触后缺陷为特征,涉及突触前缺陷Ach再合成或包装障碍、[[突触囊泡]]缺乏,突触本身终板Ach酯酶减少,突触后缺陷AchR通道动力学异常伴或不伴AchR缺乏。家族性婴儿型重症肌无力病因可能是Ach合成及包装部位[[突触前膜]][[功能障碍]],因光镜及电[[镜检]]查时均未见AchR数量异常,电生理所见也与实验性半[[胆碱]][[中毒]]相似。然而,Engel通过100余例先天性肌无力病人深入研究,系统地定义和分类这组[[疾病]],指出约3/4的病例是突触后缺陷,13%是突触本身缺陷,8%是突触前缺陷所致。 3.先天性终板Ach酯酶缺乏 体外电生理研究显示,[[终板电位]]及微小终板电位延长,单一电刺激时终板电位可产生重复[[肌肉]][[动作电位]],重复刺激时波幅降低,中度[[强刺激]]表现先易化后[[衰竭]];随意运动时运动单位[[电位]]波形和波幅多变,多相动作电位比例增加。[[病理]]改变:电镜研究显示[[运动神经]]末梢变小,可能是[[胆碱酯酶]]缺乏的[[代偿]]性特征,AchR数量正常或减少。 4.慢通道综合征 本病是AchR[[钙离子通道]]开放时间延长,导致终板电位延长,钙离子流入突触皱褶增加,皱褶内超载钙离子可产生流入电流,在突触[[肌浆]]膜内和近[[肌纤维]]区显示[[肌病]]特征。突触后缺陷伴有或不伴AchR缺乏。光镜显示有些病例Ⅰ型[[纤维]]占优势,纤维[[萎缩]],小管集结,NMJ区有小空泡,纤维大小不等并有分叉,[[肌内膜]]和[[肌束膜]][[结缔组织]]增加。严重受累肌肉AchR减少,胆碱酯酶活性正常,未见[[免疫复合物]]。电镜显示病变累及突触皱褶和肌肉肌浆膜,邻近突触皱褶区退行性变,[[神经末梢]]缩小,突触囊泡密度增加。 5.先天性乙酰胆碱受体缺乏 AchR缺乏可能反映合成减少、AchR嵌入[[细胞膜]]缺陷或AchR降解加速等。 6.药物引起的重症肌无力 (1)近年来发现大剂量[[青霉胺]]对[[类风湿性关节炎]](RA)疗效肯定,但大剂量长期应用青霉胺后,不少病人出现重症肌无力临床表现,符合NMJ突触后膜AchR疾病特征。[[肝豆状核变性]]虽然长期大量应用青霉胺治疗,却很少引起MG表现,迄今国际上仅有3例报道。本病病因及发病机制不清,可能是青霉胺本身对NMJ突触后膜AchR特异性选择性破坏或抑制。也有作者认为,青霉胺使RA病人出现MG很可能与RA本来就是[[自身免疫病]],青霉胺在病人原有[[免疫功能障碍]]基础上启动针对[[神经突]]触后膜上AchR异常[[免疫应答]]所致,Vincent等在本病患者血清中检出AchR-Ab,认为是获得性自身免疫性重症肌无力,并非青霉胺对NMJ突触后膜上AchR直接破坏作用。 (2)当今临床应用的30余种药物(不包括[[麻醉药]])可干扰正常人的[[神经]]肌肉传递,其中最重要的是[[氨基糖苷类抗生素]](aminoglycoside antibiotics),已报道18种[[抗生素]]与肌无力有关,尤其[[新霉素]](neomycin)、[[卡那霉素]](kanasig)、[[黏菌素]](colistin)、[[链霉素]](streptomycin)、[[多黏菌素B]](polymyxin B)及[[四环素]](tetracycline);而[[庆大霉素]](gentamicin)较少。已证明这些药物通过干扰神经末梢钙离子流量影响[[递质]]释放,肌无力病人应用这些药物将会导致严重后果,必要时可在[[呼吸器]]支持情况下应用。 某些[[免疫抑制药]],如[[促肾上腺皮质激素]]([[ACTH]])、[[泼尼松]],以及[[硫唑嘌呤]]等可通过神经末梢[[去极化]]或减少Ach释放,导致暂时性肌无力加重。 其他药物如抗胆碱酯酶药,尤其[[杀虫剂]]和神经毒气(nerve gases)均可导致[[瘫痪]],是通过与胆碱酯酶结合阻碍Ach降解,[[运动终板]]始终处于去极化状态,对神经刺激不产生应答所致。 自然环境中存在的[[神经毒素]]已知许多可作用于神经肌肉接头,引起如同MG分布的肌肉瘫痪,自然神经毒素所致中毒对世界许多地方,尤其热带地区公众健康构成严重威胁。 常见的动植物毒素是:①[[肉毒毒素]](botulinum):可与胆碱能运动神经末梢结合,阻止Ach最小释放单位的释放;②黑寡妇[[蜘蛛]][[毒液]](black widow spider venom):可使Ach大量释放,引起肌肉收缩,后因Ach耗竭导致肌肉[[麻痹]],蛇和蜱毒液也是众所周知的[[动物毒素]];③氯[[筒箭毒碱]](右旋筒箭毒碱,d-tubocurarine)、[[琥珀酰胆碱]](suxamethonium)及十烃季铵(decamethonium):均可与AchR结合,[[箭毒]](curare)是从植物中提取;④[[有机磷]]酸酯(organophosphate):与Ach酯酶不可逆结合,[[马拉硫磷]](malathion)及[[对硫磷]](parathion)也抑制Ach酯酶;⑤鱼肉毒(ciguatera)及相关毒素:来自摄食某些[[腰鞭毛虫]](dinoflagellates)的鱼类;⑥梭状芽孢杆菌(clostridium)。除有机磷酸酯发挥神经毒气作用,其余所有毒素作用都是暂时的。 (3)[[干扰素]]-α导致的重症肌无力:用干扰素-α(IFN-α)治疗,可出现自身免疫性重症肌无力。 ==重症肌无力样综合征的症状== 1.新生儿[[重症肌无力]] (1)据估计MG母亲所生的活婴中仅12%~20%的患儿出现[[肌张力减低]]、哭声小、吸吮力弱等[[肌无力]]表现;其余[[婴儿]]血AchR-Ab可增高,但不表现肌无力。 (2)约78%的[[新生儿]]MG出生数小时至1天内出现肌无力及电生理表现,血AchR-Ab可增高,由于病儿本身不产生AchR-Ab,肌无力现象逐渐减轻直至消失,平均持续18天,很少超过2个月,血中AchR-Ab逐渐降低,以后不再复发。 (3)MG母亲[[怀孕]]时宫内[[胎动]]减少现象罕见,如出现提示[[胎儿]]肌无力严重,胎儿在子宫内长期不活动,出生后即[[关节弯曲]],这种情况在母亲以后生产时还可出现。 2.先天性[[肌无力综合征]] (1)患儿出生前胎动较少,出生或出生后不久即发病,[[新生儿期]]表现[[上睑下垂]]间歇性或进行性加重,[[延髓]]肌无力,[[面肌无力]],常影响喂养。哺乳吸吮力弱,哭声微弱,哭时出现[[呼吸]]肌无力,均是提示先天性肌无力综合征的重要线索。病程一般无明显进展,全身性肌无力或有或无,一般不严重,可在6~7岁开始好转,但不能完全缓解。 (2)[[婴儿期]]或儿童期起病居多,持续运动可产生肌无力、波动性[[眼肌麻痹]]和异常[[疲劳]]感等,某些病例直至10多岁或20多岁才出现明显肌无力和易疲劳感。检查[[腱反射]]正常,多无[[肌萎缩]]。患者易发生[[呼吸道感染]],常因[[发热]]、兴奋和[[呕吐]]等发生危象,引起潜在致命性肌无力,呼吸肌无力可导致通气量下降、[[呼吸困难]]及[[缺氧]]性脑损伤。随年龄增长,危象发作可逐渐减少。 3.先天性[[终板]]Ach[[酯酶]]缺乏 本病均发生于男性,出生即出现所有[[骨骼肌]][[无力]]和异常易疲劳。肌活检正常,光镜及电镜细胞化学检查发现Ach酯酶缺如。 4.慢通道[[综合征]] 婴儿、儿童或成人期起病,渐进性加重,可有数年的间歇期。典型肌无力表现可累及颈、肩和[[指伸肌]],可有轻至中度上睑下垂,[[眼外肌]]活动受限,下颌肌、面部肌、[[上肢肌]]、呼吸肌和[[躯干肌]]等不同程度肌无力,[[下肢]]相对幸免。受累[[肌肉]]可见肌萎缩和易疲劳,严重受累肢体腱反射降低。 5.先天性[[乙酰胆碱受体]]缺乏 常在婴儿期起病,临床[[症状]]及电生理特征与重症肌无力相似。肌肉活检显示AchR数量减少,[[胆碱酯酶]]正常。[[血清]]AchR-Ab阴性,终板区未见[[免疫复合物]]。 6.药物引起的重症肌无力 (1)药物及[[毒素]]引起肌无力综合征起病急,症状持续数小时至数天,病人如不发生[[呼吸衰竭]]可完全[[康复]],眼肌、[[面肌]]、延髓肌及肢体肌肉等均可受累。用药史、毒物[[接触史]]及[[中毒]]史可为[[临床诊断]]提供重要依据。 (2)[[同种异体骨]]髓[[移植术]]后长期(2~3年)存活者可发生慢性移植排斥反应性[[疾病]](chronic graft ver sus host disease),典型重症肌无力是局部表现。 (3)[[干扰素]]-α导致的重症肌无力:Batocchi等(1995)报道2例[[恶性肿瘤]]病人用干扰素-α(IFN-α)治疗期间出现[[自身免疫]]性重症肌无力;Piccolo等(1996)报道1例[[慢性丙型肝炎]]病人用IFN-α治疗后发生MG;Mase等(1996)报道1例有易患MG[[遗传]]素质的[[丙型肝炎]]病人在IFN-α2a治疗期间发生严重MG。 依据不同[[临床类型]][[临床表现]]及相关实验室与其他辅助检查,可做出诊断。参见临床表现及相关[[实验室检查]]、辅助检查内容。 ==重症肌无力样综合征的诊断== ===重症肌无力样综合征的检查化验=== 1.新生儿[[重症肌无力]] 出生数小时至1天内血AchR-Ab可增高,由于病儿本身不产生AchR-Ab,血中AchR-Ab逐渐降低,平均持续18天,很少超过2个月。 2.先天性[[肌无力综合征]] (1)[[腾喜龙]]试验:通常阴性,但某些类型遗传性[[肌无力]]可为阳性。 (2)AchR-Ab测定:遗传性肌无力患者AchR-Ab阴性,如[[血清]]该[[抗体]]增高可排除先天性肌无力综合征诊断。 3.先天性[[终板]]Ach[[酯酶]]缺乏 Ach酯酶缺如。 4.慢通道[[综合征]] 血清AchR-Ab缺如。 5.先天性[[乙酰胆碱受体]]缺乏 [[胆碱酯酶]]正常;血清AchR-Ab阴性。 6.药物引起的重症肌无力 可疑药物及[[毒素]]检测。 1.新生儿重症肌无力 出生数小时至1天内出现肌无力及电生理表现,由于病儿本身不产生AchR-Ab,肌无力现象逐渐减轻直至消失。 2.先天性肌无力综合征 [[肌电图]]检查,肋间肌EMG检查显示,休息状态微小[[终板电位]]波幅正常,10Hz刺激[[神经]]5min后微小终板电位波幅下降,可导致终板电位和[[肌肉]]复合[[动作电位]]波幅降低。低频(&lt;10Hz)重复电刺激显示波幅进行性递减,超强刺激后易化期变得不明显,[[衰竭]]期逐渐增高。针极EMG显示运动单元波形和波幅多变,[[单纤维肌电图]]显示颤抖(twitch)增宽和阻滞。 3.先天性终板Ach酯酶缺乏 肌活检正常,光镜及电镜细胞化学检查发现Ach酯酶缺如。 4.慢通道综合征 肌电图显示终板电位和微小终板电位延长约3倍,应用抗胆碱酯酶药延长更多,但并非所有肌肉微小终板电位波幅都降低,终板电位释放单位量正常。2Hz重复电刺激[[无力]]肌肉可出现肌肉复合动作电位波幅降低。在随意收缩反应中,[[运动单位]][[电位]]波形或波幅多变。 5.先天性乙酰胆碱受体缺乏 电生理特征与重症肌无力相似;肌肉活检显示AchR数量减少。 6.药物引起的重症肌无力 电生理特征与重症肌无力相似。 ===重症肌无力样综合征的鉴别诊断=== 主要是与[[重症肌无力]](myasthenia gravis,MG)、Lambert-Eaton[[综合征]],以及其他类型[[肌病]]相鉴别。 ==重症肌无力样综合征的并发症== [[瘫痪]]可能导致坠床、[[窒息]]、肺部或[[尿路感染]],如因药物或[[毒素]]引起,尚有原发病表现。 ==重症肌无力样综合征的预防和治疗方法== 尚无较好预防措施,有[[遗传]]家族史者,应进行[[遗传咨询]],[[产前诊断]]和选择性[[流产]]。不同[[临床类型]]均应注意[[瘫痪]]导致的坠床、[[窒息]]、肺部或[[尿路感染]],如因药物或[[毒素]]引起,尚应积极治疗原发病,停用相关药物。 ===重症肌无力样综合征的西医治疗=== (一)治疗 1.新生儿[[重症肌无力]] 治疗主要采用[[血浆交换]]及抗胆碱[[酯酶]]药,可加快[[新生儿]][[肌无力]]痊愈,[[临床表现]]通常2周左右消失。 2.先天性[[肌无力综合征]] 抗胆碱酯酶药对面肌和全身骨骼肌无力疗效好,眼肌无力疗效欠佳。曾有危象发作的MG患儿,一旦[[发热]]应住院观察治疗,以防出现意外。为应付突然发生肌无力加重及[[呼吸肌麻痹]],患儿父母应学会使用面罩式手控式囊式[[呼吸器]]和[[肌内注射]][[新斯的明]]等。与获得性[[自身免疫]]性MG不同,血浆交换、[[胸腺]]摘除及[[皮质类固醇]]治疗无效。 3.先天性[[终板]]Ach酯酶缺乏 该[[综合征]]尚无有效的治疗方法,Ach酯酶抑制药无效。 4.慢通道综合征 尚无有效的治疗方法,抗胆碱酯酶药治疗无效。 5.先天性[[乙酰胆碱受体]]缺乏 抗胆碱酯酶药,如嗅吡斯的明([[吡啶斯的明]])等可缓解病人肌无力[[症状]]。 6.药物引起的重症肌无力 药物引起肌无力治疗主要是停服致病药物,维持[[呼吸]]功能,试用[[葡萄糖酸钙]]、钾盐[[静脉滴注]],逆转[[运动终板]][[传导阻滞]],服用抗胆碱酯酶药等。建议有家族性重症肌无力证据的病人不用或慎用IFN-α治疗。 (二)预后 不同[[临床类型]]预后各不相同,参见临床表现与治疗内容。 ==参看== *[[神经内科疾病]] <seo title="重症肌无力样综合征,重症肌无力样综合征症状_什么是重症肌无力样综合征_重症肌无力样综合征的治疗方法_重症肌无力样综合征怎么办_医学百科" metak="重症肌无力样综合征,重症肌无力样综合征治疗方法,重症肌无力样综合征的原因,重症肌无力样综合征吃什么好,重症肌无力样综合征症状,重症肌无力样综合征诊断" metad="医学百科重症肌无力样综合征条目介绍什么是重症肌无力样综合征,重症肌无力样综合征有什么症状,重症肌无力样综合征吃什么好,如何治疗重症肌无力样综合征等。各种因素导致神经-肌肉接头(NMJ)突触后..." /> [[分类:神经内科疾病]]
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