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输尿管乙状结肠吻合术
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1.[[膀胱癌]]全膀胱切除后。 2.完全型[[膀胱外翻]]。 3.难修复的[[膀胱阴道瘘]]。 4.某些永久性[[尿失禁]]经成形术无效者。 ==[[术前准备]]== 1.术前3日进[[高热]]量、高蛋白、低渣饮食以加强营养;术前24小时给流质饮食(双份)。 2.[[磺胺胍]]1g,每日4次,连续服3日。或术前36小时开始口服[[链霉素]],每6小时0.5g。 3.术前数日可行200ml[[生理盐水]][[灌肠]]1次,使其[[潴留]]并下地行走以试有无失禁状态。 4.术前48和24小时,各服[[蓖麻油]]15ml。术前2日晚用2000ml温盐水灌肠。术前2小时用500ml 1%新霉素作[[直肠]]灌肠,清除肠腔污物。 5.测血钾、钠、氯离子和CO2结合力。 ==[[麻醉]]== 连续[[硬膜外麻醉]]或连续腰麻。 ==手术步骤== 以粘膜下隧道吻合法为例。 1.体位 病人取仰卧头低位,使[[盆腔]]内的肠管向上移,便于操作。 2.切口 [[耻骨]][[上腹]]部中线偏左切口。 3.分离、切断[[输尿管]] 进入腹腔后用纱布垫将[[小肠]]覆盖、堵塞、推开,将输尿管前的后腹膜切开,露出输尿管,并于盆腔输尿管最低位或距病变适当处切断,将远端[[结扎]]。近端输尿管内置[[输尿管导管]]暂时[[引流]]尿液,减少腹腔污染。 4.形成[[结肠带]]隧道 选择部位合适的[[乙状结肠]]段,在其上选择合适的结肠带作一长3~4cm的纵行切口,切开[[浆膜]]及[[肌层]],在[[粘膜下层]]向两旁潜行分离各约1~1.5cm,使成一隧道。注意[[止血]],不要分破粘膜。 5.修整输尿管近端 将输尿管近段分离,但不可将输尿管周围组织完全剥离,以免影响血运。输尿管近侧断端周围组织则需分尽,并纵行剪开1.5cm,然后将管口修成椭圆开的斜面,这样可使[[吻合口]]扩大3倍,保症引流通畅。 6.吻合输尿管乙状结肠 在乙状结肠浆肌层的最下端将粘膜切一小口,与输尿管端椭圆形断面等大,将两处切口对齐,作[[端侧吻合]],先用4-0铬制[[肠线]]将输尿管全层和肠壁[[粘膜层]]边缘的上下两角各缝一针,再作[[间断缝合]]约8~10针[[缝合]]两缘。 7.缝合隧道 输尿管安置在隧道内后,将输尿管壁与隧道内肠壁肌层用细丝线固定2~3针,以减少吻合口张力。然后,将肠壁的浆肌层用细丝线间断缝合4~5针,以包埋输尿管于隧道内。 8.缝合后腹膜 最后将后腹膜切口内侧边缘缝合在吻合线的外侧,再将外侧后腹膜缝合在吻合线的内侧,使吻合处重新位于[[腹膜]]外。 一般先做右侧吻合,然后再在吻合口近侧的乙状结肠适当部位做左侧输尿管的吻合。 ==术中注意事项== 1.在分离输尿管时,应注意保症血运,以免术后发生管壁[[坏死]]。 2.在进行[[输尿管乙状结肠吻合]]时,应注意将二者的粘膜层均缝到,以防术后[[漏尿]]。 3.输尿管位置要摆正,防止扭转。 ==术后处理== 1.术后病人放[[肛管]](放在[[肛门]]以上9~11cm),保持引流通畅,如有堵塞,应将其取出,另外换管重新安放,3~4日后取出。 2.禁食和胃肠减压3~4日。 3.应用[[抗生素]]防止[[感染]]。 ==术后[[并发症]]及其防治== 1.输尿管肠管的吻合可引起下列并发症 输尿管回流、[[输尿管梗阻]]、吻合口漏尿和感染。 吻合口漏尿多因输尿管血运障碍和缝合不当所致。必须根据漏尿轻重情况,采取果断措施(如腹腔引流、输尿管造瘘和应用大量抗生素等),方能挽救病人生命。 2.[[高血氯性酸中毒]] 发生率约占30%~48.5%,随各种原发病而不同。高血氯性酸中毒是一种伴有[[肾小管]]功能不全的情况。[[输尿管乙状结肠吻合术]]后,乙状结肠将再吸收尿中的氯离子、氢离子和铵离子等,并由[[肾脏]]再度排出,使肾脏的排酸负担加重达两倍以上,以致肾小管去酸功能不健全,造成[[碱基]]的消耗和水及电解质的不平衡。 对这类病人,定期检查血氯离子和[[血浆]]CO2结合力十分重要。如有异常,应采用直肠内肛管留置、抗感染和服碱性药等措施。但拔出肛管后,失调[[症状]]仍有可能复发。 3.[[肾功能]]不良 输尿管肠管[[吻合术]]后,肾脏的负担较术前增加,肾脏的上行感染和吻合口的狭窄等都能导致肾功能不良。 4.钾的损失 输尿管乙状结[[肠结]]合术后,可能产生血钾的降低。钾的损失途径有二: 一是肾脏排出:尿中所排出的钾系来自远端曲管。有人用微解剖法发现失钾病例的[[肾脏损害]],主要是位于近端曲管及收集小管。这些损害虽不影响钾的排出,但却减少了水和钾的再吸收,因而产生[[多尿]]和低钾。 二是[[结肠]]的分泌:[[输尿管结肠吻合术]]后,尿内的钾在肠道内不吸收,同时术后[[排便]]的次数增多,因此肠管[[内分泌物]]所含的钾也随尿排出。 在用药物适当补充后,多数病人的低钾症候群和低钾[[麻痹]]症能够缓解。 [[分类:手术]]
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输尿管乙状结肠吻合术
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