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营养学/胆系结石和感染(胆石症与胆囊炎)
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{{Hierarchy header}} '''27.7.1 [[胆石症]]的历史和现状''' 胆石症是胆道系统的[[常见病]]。我国出土古尸中即发现过胆系[[结石]]。祖国医学早在1700多年前即对本病有所认识。认为是由于“气血郁积胆腑”、“[[湿热]]淤结于中焦”造成[[胆道梗阻]]、[[胆汁淤积]]、[[感染]]、[[虫积]]所致。 当代医学分析表明:组成[[胆石]]的主要[[化学]]万成为[[胆固醇]]、[[胆红素]]钙、[[碳酸钙]]等,以不同比例形成各类胆石。不同种族、环境因素作用下所形成的胆石种类及胆石症的[[发病率]]亦有所不同。西方国家以美国、瑞典、捷克等国发病率最高,以[[代谢]]性结石和[[胆囊结石]]最为多见。而东方各国如日本、泰国等发病率较低,且代谢性结石亦较少见。东非的土著居民发病率最低。 本病发病率大致与年龄成正比。发病率往往随年龄增长而明显增高。国外以40~60岁病例较为常见,女性病例较男性高1~2倍。我国胆石症在病因[[病理学]]和治疗方法上与国外有很大不同。发病年龄早于国外,多在20~45岁间,男女病例几乎相等。结石发生于[[胆总管]]者约占50~80%,发病与[[胆道感染]]、[[胆道蛔虫病]]等关系密切。以胆红素钙为主的混合性泥消结石占首位。但在华南、西南、西北等地[[胆固醇结石]]并不少见。常因反复感染或发生[[胆汁性肝硬化]]而死亡。 '''27.7.2 胆石症的病因及发病机理''' 不同类型的胆结石,其病因和发病机理各不相同。目前有代谢障碍、胆道感染、异物核心等理论,但仍有许多问题尚未完全弄清。 ①[[肝脏]]胆固醇[[代谢异常]]或[[胆汁酸]]的[[肝肠循环]]障碍:正常[[胆汁]]中胆汁酸与胆汁酸盐、[[卵磷脂]]保持一定比例形成[[微胶粒]]、呈分散溶解状态。Admirand对胆固醇在胆汁中溶解和析出进行了研究,用三角座标表示胆汁中[[脂质]]成分比例(图27-3)。当[[胆囊]]发生器质性或功能性病变时,胆汁中胆固醇含量过高,或胆汁酸盐及卵磷脂浓度降低,破坏了三者的正常比例,则形成可致结石的胆汁(Lithogenic bile)。 胆固醇结石患者,肝内β-羟-β-甲戊二酰[[辅酶A]](HMG-GoA)活性增加,7α-[[羟化酶]](促使胆固醇转化为胆汁酸的限速酶)活性减低,于是胆固醇的合成增多,胆汁酸的形成减少,肝肠循环障碍,随粪便丢失的胆汁酸和[[胆盐]]增多,而[[肝细胞]]合成数量又不足以弥补损失,以致胆汁酸[[代谢池]]缩小,胆汁酸组成亦有所改变,使胆固醇从胆汁中析出,沉淀、融合,集结而成为胆石。胆汁酸代谢紊乱与胆汁成分改变及理化特性异常,可能是形成胆石的[[生化]]基础。 {{图片|gpzg41u0.jpg|胆汁中[[脂类]]成分比例的三角座标 }} 图27-3 胆汁中脂类成分比例的三角座标 注:1.三角座标表示胆汁中胆盐,卵磷脂、胆固醇三者与胆汁[[物理]]状态的相关 2.图中百分比表示每种物质占三者总毫克[[分子]]数的百分比 3.曲线表示胆固醇与各种比例的胆盐与卵磷脂混合的最大溶解度 4.(a)点落在曲线以下,(胆固醇占5%,卵磷脂15%胆汁酸和胆盐占80%)胆固醇溶解于混合胶粒中 (b)点落在曲线以上表示胆汁中含有过量的胆固醇(处于过饱和状态)形结成石性胆汁,胆固醇结晶析出。 ②胆系感染:胆囊粘膜因浓缩的胆汁或[[反流]]的[[胰液]]的化学性刺激而产生炎变。在此基础上又极易招致断发性感染而加重[[炎症]]。[[细菌]]能分解胆汁酸为游离[[胆酸]],后者形成微粒的能力较差。[[感染性]]胆汁中的细菌多为[[大肠杆菌]]。细菌性β-[[葡萄糖醛酸]]酶(β-glucuronidase)能将结合胆红素转变为游离胆红素。胆系炎症时胆汁中钙离子含量增多,胆囊粘膜分泌的钙明显增加,胆红素钙更易形成沉淀和析出(图27-4)。此外,[[寄生虫]]残体、虫卵、胆囊中脱落的[[上皮细胞]]和粘液等常可构成胆石的核心,有助于胆固醇结晶的不断沉积,形成胆石或胆沙。粘液又可中增加胆汁的粘稠性,使之易于网罗胆固醇结晶,促使胆石增大。在我国胆道寄生虫([[蛔虫]]、华枝自睾[[吸虫]])感染相当多与胆红素钙石的发生有重要的因果关系。但这种关系并不是绝对必然的。其中还涉及个体差异性或内在因素的问题。 {{图片|gpzg45ck.jpg| 形成胆红素钙结石示意图}} 图27-4 形成胆红素钙结石示意图 Y(Z)[[蛋白]]系肝细胞内两种载体蛋白,能特异地与胆红素结合,经肝[[内质网]]的酶使胆红素转化为胆红素-葡萄糖醛酸酯 ③胆汁淤积:胆系炎症使胆总管[[痉挛]]、胆道梗阻或胆道口[[括约肌]]功能失调、肌囊[[运动障碍]]以及长时间静坐少动、[[肥胖]]、[[妊娠]]可使腹壁松弛,[[内脏下垂]]、胆囊张力减低,排空延缓。此外,精神抑郁、紧张导致内肘[[植物神经功能失调]],影响胆囊功能,以致胆汁淤积。胆汁滞留于胆囊,增加水分的重新吸收。胆汁过度浓缩,使已处于临界饱和度的胆固醇易于形成过饱和状态,刺激胆囊粘膜而产生炎变。胆汁碱度增高,胆盐溶解胆固醇的能力降低,胆汁成分比例失调。胆汁淤积及其理化性质的改变,是促使胆红素结石形成的内因。 ④饮食因素:胆石的形成在桔柑种程度上与[[营养过度]]、缺乏或不平衡有一定的关系。如西方膳食[[中热]]能高、多动物性脂肪和精制糖,但缺少食物[[纤维]],成为诱发胆石症的饮食因素。实践证明:食物纤维(如麦麸)可与胆酸相结合,使胆汁中胆固醇的溶解度增加。胆汁成分的改变而可减少胆石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纤维而[[少精]]制糖,其胆石症的发病率最低。摄入大量精制糖可使肝内合成胆固醇增多,并能抑制肝脏分泌胆汁酸,使胆汁酸代谢池缩小。多食、少动与热能入超可使人发胖,肝中合成和分泌的胆固醇增多,为形成胆石提供了有利的条件。 动物实验证明:[[饲料]]中缺乏[[必需脂肪酸]],可促使肝脏合成胆固醇,并使其在胆汗中的分泌量增加2~3倍,为形成胆固醇结石提供了物质基础。人服用[[亚油酸]]后,其胆汗中胆汗酸和卵磷脂含量有所增加,胆固醇的形成率有所降低.不过有些作者不同意上述论点,认为增加[[植物油]]和限制胆固醇的饮食反而会增加胆石的形成。是否还有其它成石因素,有待进一步探讨。 其它如缺乏[[维生素C]]或使胆固醇转化为胆汁酸的速率减慢。低蛋白饮食可能成为胆石症的一个致病因素也日益引起重视。 此外,胆石的形成与饮食制度也有一定的关系,[[饥饿]]时[[缩胆囊素]]不分泌,胆汁滞留于胆囊而过度浓缩,可诱发炎症或形成胆石。尤其是夜间分泌的胆汁比白昼分泌者更富于成石性。因此,省去早餐或全天只吃一、二餐者,患胆石症的可能性就更大些。 ⑤[[雌激素]]:雌激素直接影响肝脏的酶系统,使[[甘油三酯]]增多,并抑制胆汁酸的合成,胆固醇浓度增加,超过[[饱和]]而析出结晶。它还能干扰胆囊的张力和排空,造成胆汁淤积,促使胆石形成。因而成年女性、多次妊娠者胆固醇结石的发生率显著高于男性及[[不育]]女性。长期应用雌激素者其胆固醇结石的发生率亦高。表明雌激素对胆石形成可能有一定的关系。 ⑥遗传:部分遗传性“胆石素质”者,先天性胆汁中胆汁酸盐含量过低,使胆固醇易于过饱和而析出沉淀形成结石,表现为胆石症的“家庭集聚性”。 ⑦其它:某些[[疾病]]如[[糖尿病]]、[[肾炎]]、[[甲状腺]]功能低下、血中胆固醇浓度升高、胆汁中胆固醇排出量也相应增多,易于发生胆固醇结石。患[[溶血性]]疾病者胆石症发病率高,[[溶血]]时大量形成结合胆红素而不能完全[[重吸收]],胆汁中胆红素增多,沉积成结石。长期服用[[安妥明]]、菸酸等药物也会增加患本病的危险性。此外某些手术,破坏胆囊的排空功能造成胆汁淤积及胆红素重吸收减少。[[小肠]]远端广泛切除引起[[肠肝循环]]障碍,使发生胆石的可能性增加。[[胆道手术]]引起的胆道狭窄、[[慢性炎症]]、留置[[导管]]、或结扎线,都可能促使胆石的形成。 '''27.7.3 胆石症的[[临床表现]]''' 胆石症可反复发作,有时可持续数十年。胆囊结石可无[[症状]]或间断性右上腹闷重[[钝痛]]感。当结石阻塞[[胆囊管]]时即发生疼痛并向右肩放射。常伴有[[恶心]],[[呕吐]]、[[发热]]。可诱发[[急性胆囊炎]]。胆囊肿大常可扪及并有触痛。X-线检查可现结石。 [[胆总管结石]]除有上述症状外,还因结石阻塞胆总管而发生[[黄疸]]、疼痛、[[寒战]]和发热,并可发生[[化脓性胆管炎]],还可并发[[急性胰腺炎]]。肝细胞严重损害时可影响[[凝血因子]]的制造,可有[[出血倾向]],忍甚至发生纤维性变导致[[胆汁性肝硬变]]。胆道造影可见胆总管增粗或透亮区。 '''27.7.4 胆石症的防治''' 国外以手术取石为治疗本病的主要手段,但复发率高,对[[肝内胆管结石]]手术效果亦不够理想。目前对某些病例的非手术[[疗法]]包括[[内窥镜]]取石、服药[[消石]],体外震波碎石或针刺[[排石]]等。我国采用[[中西医]]结合治疗胆石症取得肯定疗效,为防止本病复发,还应注意以下各点: ①保持精神愉快、科学安排作息、劳逸结合与动静结合,避免长时间伏案静坐。 ②调整饮食,避免[[高热]]能、高糖、[[高胆固醇]]饮食,充分供应必需脂肪酸,维生素C和[[蛋白质]]食物,限制脂肪,合理安排餐次,防止热能入超和中年发胖。 ③积极防治[[胆囊炎]]、糖尿病、肾炎等疾病和[[寄生虫感染]]。合理使用[[激素]]和降脂药物。尽量避免诱发因素。 '''27.7.5 胆囊炎的病因''' 急性肿囊炎是一种非特异性为症,多发于有结石的胆囊,也可继发于[[胆管结石]]和[[胆道蛔虫]]等疾病。胆道阻塞、[[细菌感染]]是常见病因。邻近脏器化脓性病变也可直接波及胆囊。此外,胆囊粘膜可因浓缩的胆汁或反流胰液的化学性刺激而产生炎变,因而招致[[继发性]]细菌感染,加重炎症。一般好发于40岁以上的人,尤以肥胖、多子女女性多见。 [[慢性胆囊炎]]多为急性肿囊炎的[[后遗症]],也有人说急性胆囊炎是慢性胆囊炎的急性发作。胆石是慢性胆囊炎最常见的病因(胆囊炎并发胆囊结石乾占65~75%)。胆道结石阻塞胆道可造成感染。进而波及胆囊。胆囊壁增厚、[[萎缩]]或[[胆囊积水]]。胆囊机能丧失,胆汁成分改变,也可造成慢性胆囊炎。起病前常有诱因:如饮食不当、过劳、精神刺激等。 '''27.7.6 胆囊炎的临床表现''' 急性胆囊炎的主要症状是右上[[腹部]]持续性疼痛,阵发性痠痛,[[腹肌]]紧张或[[强直]],常有右肩[[放射痛]],伴有恶心、呕吐,当发生化脓性胆囊炎或炎症波及胆总管时,可有寒战、[[高烧]]、黄疸。胆囊区触痛明显。 胆囊粘膜发生[[水肿]]、[[充血]],继而波及胆囊壁可使胆囊[[膨胀]]。严重者,特别是老年病例,胆壁[[化脓]]、[[坏死]]、[[穿孔]]而易发生[[休克]]。在炎症消失后可造成[[纤维化]][[瘢痕]]灶。炎症可影响胆汁成分比例,促使胆石形成。结石又可使胆道[[引流]]不畅,促使炎症发作,两者常并存,互为因果。由于胆总管结石梗阻并发的急性胆囊炎,当结石排出、梗阻解除后,胆囊炎可逐渐消退。 有些慢性胆囊炎病例可毫无症状。有的则感到右上腹隐痛、[[腹胀]]、[[嗳气]]和[[厌食]]。在进食高脂肪饮食后,[[消化不良]]明显。除[[上腹]]部有轻度触痛外,无其它[[阳性体征]]。 '''27.7.7 胆系结石和感染的营养治疗''' (1)手术前的饮食管理急性发作时呕吐频繁、痠痛严重应禁食。采用[[解痉]]、[[利胆]]、排石、[[消炎]]、抗感染等中西医结合的综合性措施,并由[[静脉]]补充营养,保护肝脏功能。维持水-[[电解质平衡]]。当症状缓解或症状较轻的病例,能经口进食,可采用低脂肪、高蛋白质、高[[碳水化]]物、多维生素的饮食以加强营养,作好手术前准备。术前12h禁食。 (2)手术后的饮食调配 术后24h完全禁食,由[[静脉注射]][[葡萄糖]]、[[电解]]制和维生素等以维持营养。当肠[[蠕动]]恢复,不腹胀,并有食欲时,可进些低脂肪清淡流食。尔后逐步过渡到采用易于[[消化]]的低脂肪半流质饮食和低脂肪(少渣)软饭。 (3)营养治疗原则 ①热能供应要能满足[[生理]]需要,但要防止热能入超。一般为7560~8400kJ。不过要根据病人的具体情况区别对待。对于肥胖者须限制其热能摄入以利减轻体重。而对于[[消瘦]]病例则应酌量增加热能供应,以利[[康复]]。 ②限制脂肪,避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中脂肪应限制在20~30g。随病情好转,如病人对油脂尚能耐受可略为增多(40~50g)以改善菜肴色、香、味,而刺激食欲。烹调用植物油,既能供给必需脂肪酸,又有利胆作用。忌用油腻、煎、炸以及含脂肪多的食物。如肥猪肉、[[羊肉]]、填鸭、肥鹅、黄油、奶油、油酥点心、奶油蛋糕等。 ③控制含胆固醇高的食物以减轻胆固醇[[代谢障碍]],防止结石形成。对于运动[[内脏]]、蛋黄、咸鸭蛋、松花蛋、鱼籽、蟹黄等含胆固醇高的食物应该少用或限量食用。 ④充足的蛋白质。胆囊炎在[[静止期]],肝脏功能并未完全恢复,或有不同程度的[[病理损害]]。供应充足的蛋白质可以补偿损耗,维持[[氮平衡]],增强机体免疫力,对修复肝细胞损伤、恢复其正常功能有利。鱼、虾、瘦肉、[[兔肉]]、[[鸡肉]]、[[豆腐]]及少油的豆制品([[大豆卵磷脂]],有较好的消石作用)都是高蛋白质和低脂肪食物,每日蛋白质供给量为80~100g。 ⑤适量的碳水化物以增加[[糖原]]贮备,和节省蛋白质,维护肝脏功能。它易于消化、吸收,对胆囊的刺激亦较脂肪的蛋白质弱。但不可过量免引起腹胀。每日供给量约为300~350g,对[[肥胖病]]人应适当限制主食、甜食和糖类。 ⑥[[维生素]]和矿物质须充裕。选择富含维生素、钙、铁、钾等的食物,并补充维生素制剂和相应缺乏的矿物质。[[维生素B]]族、C和[[脂溶性维生素]]都很重要。特别是[[维生素K]],对内脏[[平滑肌]]有解痉[[镇痛]]作用,对缓解[[胆管]]痉挛和胆石症引起的痠痛有良好效果。 ⑦不可忽视膳食中的食物纤维和水分。多食物纤维饮食可减少胆石的形成,嫩菜心、西红柿、土豆、[[胡萝卜]]、[[紫菜]]头、菜花、瓜类、[[茄子]]等鲜嫩[[蔬菜]]以及熟香蕉、软[[柿子]]和去皮水果,可切碎煮软,使食物纤维软化。并可选用质地软、刺激性小的食物纤维品种如古柯豆胶、藻胶、[[果胶]]等作成风味食品或加入主食,都可增加食物纤维的供应量,有利于防止[[便秘]],减少胆石形成(便秘是胆结石、胆囊炎发作的诱因)。同时要多饮水,以利胆汁稀释。 ⑧节制饮食、少量多餐、定时定量。暴饮暴食,特别是高脂肪餐,常是胆石症或胆囊炎发作的一个诱因。因此,饮食要有规律,避免过饱,过饥。胆汁淤积,易发生感染,甚至导致[[胆病]]复发。饮食宜清淡、[[温热]]适中、易于消化,有利胆汁排出,避免[[胃肠胀气]]。 ⑨戒酒以及不用一切辛辣食物和刺激性强的调味品。它们可以促使缩胆囊素的产生,增强胆囊收缩,使胆道口括约肌不能及时松弛流出胆汁,可能引起胆石症或胆囊炎的急性发作或恶化。 ⑩[[食疗]]便方: 甲.[[冬瓜皮]](60~90g,鲜品加倍)加水浓煎,一日饮2~3次,作为急性胆囊炎的辅助治疗。 乙.[[鲫鱼]](一尾)、[[赤小豆]](120g)、[[陈皮]](6g)煮烂食用。适用于慢性胆囊炎。 丙.[[核桃仁]]、[[冰糖]]、香油混合捣泥服用,可供给不饱和必需脂肪酸,有利胆作用,适用于胆石症。此外,[[白扁豆]]粥、[[绿豆]](去皮)粥、[[荷叶]]粥等都具有止呕、解吐、[[清热]]的疗效,其它如酸梅汤、[[西瓜]]水等冷食品也可采用。 表27-15 胆道疾病低脂饮食举例 {| class="wikitable" | | 低脂半流质饮食 | 低脂膳食 |- | rowspan="3" | 早餐 | 稠米粥(大米50) | 稠米粥(大米50) |- | 脆片(面粉50) | 开花馒头(面粉50糖10) |- | 酱豆腐20 | 卤鸡蛋(鸡蛋35) |- | rowspan="2" | 加餐 | [[脱脂乳]]([[脱脂]]牛奶200糖20) | 维生素强化[[蜂蜜]]水(蜂蜜20) |- | 果汁糕(鲜果汁100[[琼脂]]5糖10 | 同左 |- | rowspan="3" | 午餐 | 宽汤小馄饨(虾肉50面粉50油5 | 软饭(米100) |- | 枣泥山药(枣泥50山药100金糕10) | 清汤鱼丸(鱼肉100加小白菜50) |- | | 素烩([[香菇]]5面筋50胡萝卜50[[黄瓜]]50 |- | rowspan="2" | 加餐 | 去油肝汤豆腐脑(嫩豆腐50) | 水果200(烤[[苹果]]或熟香蕉) |- | [[山楂]]酪(山楂泥50藕粉20糖30) | 枣泥山药(红枣50山药100金糕10) |- | rowspan="3" | 晚餐 | 西红柿汤面(西红柿100面粉50油5) | 大米粥(大米30) |- | 蒸蛋羹(鸡蛋35) | 蒸面龙(面粉150西葫芦200廋肉50) |- | | 香干拌莴笋丝(香干50莴笋100切细丝) |- | rowspan="2" | 加餐 | 茶汤(茶汤粉30糖15) | 全日烹调油5g |- | 蛋糕(蛋糕25) | |- | 大致营养含量 | 蛋白质52.4g脂肪22.4g碳水化物390.4g热能8287kJ | 蛋白质96.6g脂肪39.2g碳水化物337g热能8765kJ |} {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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