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自发性流产
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[[自然流产]](spontaneous abortion)是指[[妊娠]]在28周前自行终止,[[胎儿]]体重&lt;1000g者。此定义是根据[[世界卫生组织]]1966年规定的[[流产]]期限而制定。目前,关于流产的期限存在不少争议,有些国家将流产期限定为25周,甚至20周,因为在发达国家孕龄超过20周,体重600~700g的[[新生儿]]由于得到充分的治疗也有存活的机会。但目前根据国内的实际情况,仍将流产期限定为28周前。 临床上将流产发生在孕12周前者称为早期流产;发生在12周后者称为晚期流产。自然流产是[[妇科]]常见的[[疾病]],如果处理不及时,可能遗留[[生殖器]]官[[炎症]]、损伤,或因大出血危及孕妇健康,甚至威胁生命;此外,自然流产还易与某些[[妇科疾病]]相混淆,应注意鉴别。 ==自发性流产的原因== (一)发病原因 导致[[自然流产]]的原因很多,可分为[[胚胎]]因素和母亲因素。早期[[流产]]常见的原因是胚胎[[染色体异常]]、孕妇[[内分泌]]异常、[[生殖器]]官[[畸形]]、[[生殖]]道[[感染]]、生殖道局部或全身[[免疫]]异常等;而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。 1.胚胎染色体异常 染色体异常是自然流产最常见的原因,国内外文献报道,在自然流产中,46%~54%与胚胎染色体异常有关。根据Warburton等总结,流产发生越早,胚胎染色体异常的频率越高。染色体异常包括数量异常和结构异常,在数量异常中[[染色]]三体居第1位,占52%,除1号染色三体未见报道外,各种三体均有发现,其中以13,16,18,21及22号[[染色体]]最常见,16三体约占1/3;第2位是45,X单体,约占19%,是仅次于三体的较常见的染色体异常,如能存活,足月[[分娩]]后即形成[[特纳综合征]]。[[三倍体]]常与[[胎盘]]的[[水泡]]样[[变性]]共存,不完全[[水泡状胎块]]的[[胎儿]]可发育成三倍体或第16号染色体的三体,流产较早,少数存活,继续发育后伴有多发畸形,未见活婴,[[四倍体]]活婴极少,绝大多数极早期流产。染色体异常结构异常主要是染色体[[易位]](3.8%)、[[嵌合体]](1.5%)等,染色体倒置、缺失和重叠也见有报道。 从[[流行病学]]角度看,流产发生率随着妇女年龄的增加而升高。因此,有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关,但是已有研究表明,除了21三体与母体年龄较大有关外,其他三体与母亲年龄无关。 2.母亲因素 (1)夫妇染色体异常:早在1960年,Schmiel等就已发现[[习惯性流产]]与夫妇染色体异常有关。国内外文献报道,习惯性流产者夫妇染色体异常发生频率为3.2%,其中多见的是染色体相互易位,占2%,[[罗伯逊易位]]占0.6%。国内资料证明,复发性流产夫妇染色体异常发生频率为2.7%。 (2)内分泌因素: ①[[黄体]]功能不良:黄体中期[[孕酮]]峰值低于9ng/ml,或[[子宫内膜]]活检与月经时间同步差2天以上即可诊断为黄体功能不良。高浓度孕酮可阻止[[子宫收缩]],使[[妊娠]][[子宫]]保持相对静止状态;孕酮分泌不足,可引起妊娠[[蜕膜反应]]不良,影响孕卵着床和发育,导致流产,孕期孕酮的来源有两条途径:一是由[[卵巢]]黄体产生,二是胎盘[[滋养细胞]]分泌。孕6~8周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少,之后由胎盘产生孕酮替代,如果两者衔接失调则易发生流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。在习惯性流产中有23%~60%的病例存在黄体功能不全。 ②[[多囊卵巢]]:有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达58%,而且其中有56%的患者[[LH]]呈高分泌状态。现认为多囊卵巢高浓度的LH可能导致[[卵细胞]]第二次[[减数分裂]]过早完成,从而影响[[受精]]和着床过程。 ③[[高催乳素血症]]:高水平的[[催乳素]]可直接抑制黄体颗粒细胞[[增生]]及功能。高催乳素血症的临床主要表现为[[闭经]]和泌乳,当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。 ④[[糖尿病]]:Milis等的[[前瞻性研究]]表明,糖尿病患者妊娠早期(21天内)[[血糖]]控制良好者,流产的发生率与非糖尿病组无差异。但血糖控制不良者流产发生率可高达15%~30%。另外,妊娠早期[[高血糖]]可能是造成胚胎畸形的危险因素。 ⑤[[甲状腺]]功能:以往认为[[甲状腺功能减退]]或亢进与流产有关,但是这一观点一直存在争议。 3.生殖器官[[解剖]]因素 (1)[[子宫畸形]]:子宫畸形如[[单角子宫]]、[[双角子宫]]、[[双子宫]]、[[子宫纵隔]]等,可影响子宫血供和宫腔内环境造成流产。 (2)Asherman[[综合征]]:由宫腔[[创伤]](如刮宫过深)、感染或胎盘残留等引起[[宫腔粘连]]和[[纤维化]]。[[宫腔镜]]下做子宫内膜切除或[[黏膜]]下[[肌瘤]]切除手术也可造成宫腔粘连。子宫内膜不足可影响胚胎种植,导致复发性流产。宫腔镜有助于本征的诊断。Romer等用宫腔镜对一组病例进行检查,发现[[不全流产]]和[[过期流产]]后的病例宫腔粘连的发生率约为20%,复发性流产病例高达50%。 (3)宫颈功能不全:宫颈功能不全是导致中、晚期流产的主要原因。宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛。由于存在解剖上的缺陷,随着妊娠的进程子宫增大,宫腔压力升高,多数患者在中、晚期妊娠出现无痛性的宫颈管消退、宫口扩张、[[羊膜]]囊突出、[[胎膜破裂]],最终发生流产。宫颈功能不全主要由于宫颈局部创伤(分娩、手术助产、剖宫、宫颈锥形切除、Manchester手术等)引起,先天性宫颈发育异常较少见;另外,[[胚胎时期]]接触[[己烯雌酚]]也可引起宫颈发育异常。 (4)其他:[[子宫肿瘤]]可影响子宫内环境,导致流产。 4.生殖道感染 有一些生殖道慢性感染被认为是早期流产的原因之一。能引起反复流产的[[病原体]]往往是持续存在于生殖道而母体很少产生[[症状]],而且此病原体能直接或间接导致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般发生在妊娠12周以前,过此时期,胎盘与[[蜕膜]]融合,构成机械屏障,而且随着妊娠进程,[[羊水]]抗感染力也逐步增强,感染的机会减少。 (1)[[细菌感染]]:[[布鲁菌]]属(Brucella)和[[弧菌]]属(campylobacter)感染可导致动物(牛、猪、羊等)流产,但在人类还不肯定。有人认为李司忒菌(Listeria monocytogens)与相关性流产有一定的关系,但缺乏确切的证据。 (2)[[沙眼衣原体]](chlamydia trachomatis):文献报道,[[妊娠期]]沙眼衣原体[[感染率]]为3%~30%,但是否直接导致流产尚无定论。 (3)[[支原体]]:流产患者宫颈及流产物中支原体的阳性率均较高,[[血清学]]上也支持人支原体(mycoplasma hominis)和解脲支原体(ureaplasma urealyticlum)与流产有关。 (4)弓形虫(toxoplasma):弓形虫感染引起的流产是散发的,与习惯性流产的关系尚未完全证明。 (5)[[病毒感染]]:[[巨细胞病毒]](cytomegalovirus)经胎盘可累及胎儿,引起[[心血管系统]]和[[神经系统]]畸形,致死或流产。妊娠前半期[[单纯疱疹]](herpes simplex)感染流产发生率可高达70%,即使不发生流产,也易累及胎儿、[[新生儿]]。妊娠初期[[风疹病毒]](rubella virus)感染者流产的发生率较高。[[人免疫缺陷病毒]](human immunodeficiency virus,[[HIV]])感染与流产密切相关,Temmerman等报道,HIV-1[[抗体]]阳性是流产的独立相关因素。 5.免疫因素 免疫因素引起的流产特别是复发性流产、习惯性流产可分为2种,即[[自身免疫]]型和[[同种免疫]]型。自身免疫型通常可从患者体内检出各种[[自身抗体]],主要是[[抗磷脂抗体]]。同种免疫型患者经病因筛查,排除常见的病因,故又称不明原因性习惯性流产;此类主要与妊娠期[[生理]]防护性[[免疫反应]]不良,[[免疫抑制]]因子或[[封闭因子]]不足有关,最终胚胎遭受免疫损伤,导致流产。 (1)自身免疫型:自身免疫型习惯性流产主要与患者体内抗磷脂抗体(antiphospholipide antibody)有关,部分患者同时可伴有[[血小板减少症]]和[[血栓栓塞]]现象,这类病人可称为早期[[抗磷脂抗体综合征]](antiphospholipide antibody syndrome)。另外,自身免疫型习惯性流产还与其他自身抗体有关。 抗磷脂抗体的成分:抗磷脂抗体是一种自身免疫性抗体,其中包括[[狼疮]]抗凝因子(LAC)、[[抗心磷脂抗体]](ACL)、[[抗磷脂]]酰[[丝氨酸]]抗体(APSA)、抗磷脂酰[[肌醇]]抗体(APIA)、抗磷脂[[乙醇胺]]抗体(APEA)及抗磷脂酸抗体(APAA)等。在多种[[自身免疫病]]中可以同时检出几种抗体;其中以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝因子最具代表性和临床意义。抗心磷脂抗体有3种类型:[[IgG]],[[IgA]],[[IgM]];其中以IgG最具临床意义。 (2)同种免疫型:现代[[生殖免疫学]]认为,妊娠是成功的半[[同种移植]]过程,孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化,从而对宫内[[胚胎移植]]物表现出[[免疫耐受]],而不发生排斥反应,使妊娠得以继续。 易感[[基因]]或单体:近年来,有学者认为习惯性流产患者可能存在易感基因或单体。根据[[遗传学]]理论推断,人类基因组中存在临床的易感基因或单体;而且,这种易感基因或单体可能存在于HLA[[复合体]]内或与其紧密连锁的其他基因,含有流产易感基因或单体的母体对胚胎[[抗原]]呈低反应状态,不能刺激[[母体免疫]]系统产生封闭因子。各国学者报道的易感基因或单体存在的[[位点]]或部位有所差异,这可能与HLA的种族特异性有关。 (3)子宫[[局部免疫]]:目前研究表明,正常妊娠时子宫蜕膜局部出现明显的适应性反应,[[NK细胞]][[亚群]]发生[[表型]]转换,即从CD56 CD16-型(杀伤型)为主转换成CD56 CD16 型(分泌型)为主,分泌型NK细胞可以分泌一些[[细胞因子]],如TGF-β等,这些细胞因子对子宫局部的[[免疫调节]],起着免疫营养或免疫抑制作用。我们研究发现,习惯性流产患者子宫局部生理性免疫反应不足,NK细胞仍然以杀伤型为主,这可能直接与该病发病有关。 6.其他 (1)慢性消耗性[[疾病]]:[[结核]]和[[恶性肿瘤]]常导致早期流产,并威胁孕妇的生命。[[高热]]可导致子宫收缩;[[贫血]]和[[心脏病]]可引起胎儿胎盘单位[[缺氧]];[[慢性肾炎]]、[[高血压]]可使胎盘发生[[梗死]]。 (2)[[营养不良]]:严重营养不良直接可导致流产。现在更强调各种营养素的平衡,如[[维生素E缺乏]]也可造成流产。 (3)精神、心理因素:[[焦虑]]、[[紧张]]、恐吓等严重精神刺激均可导致流产。近来还发现,[[噪声]]和振动对人类生殖也有一定的影响。 (4)吸烟、饮酒:近年来育龄妇女吸烟、饮酒,甚至吸毒的人数有所增加;这些因素都是流产的高危因素。孕期过多饮用[[咖啡]]也增加流产的危险性。尚无确切的依据证明使用[[避孕药]]物与流产有关,然而,有报道宫内节育器[[避孕]]失败者,[[感染性]]流产发生率有所升高。 (5)环境[[毒性]]物质: ①汞:汞可以以金属汞、无机汞和有机[[汞化合物]]的形式存在。汞的致畸作用在动物实验中已经得到证实,畸形表现为发育不良及眼睛缺陷,此外还可以表现为[[唇腭裂]]、[[肋骨融合]]和颌面畸形。对职业接触汞的人群调查发现,其自然流产、[[死产]]和先天性缺陷的发生率较对照组高1倍。汞致畸和导致流产的机制可能与损伤[[遗传]]物质有关,汞可与[[核蛋白]]结合引起染色体改变,还可以使细胞内的[[自由基]]增多导致[[DNA]][[分子]]损伤,亦可引起[[细胞]][[纺锤体]]的损害而影响细胞的正常分裂。 ②镉:镉对子代的发育有明显的不利影响。妊娠期动物接触镉,可引起胚胎吸收、死亡和各种畸形,畸形发生率最高的部位为[[颅脑]]、四肢和[[骨骼]]。镉对胚胎的毒性作用机制与镉[[抑制细胞]]生长和分裂有关,主要是抑制DNA和[[蛋白质]]的合成,它可以阻断[[胸腺嘧啶核苷]]掺入。DNA中,减少DNA的合成,可能是抑制了胸腺嘧啶核苷激活[[酶活性]]的结果。 ③铅:铅可通过胎盘影响胎儿。大量动物实验表明,铅可使实验动物的胎仔发生畸形,主要为神经系统缺陷。铅对人类的致畸作用也很明显,孕妇接触过量的铅,可引起胎儿流产和死亡,亦可导致[[子代]][[出生缺陷]]发生率的升高。铅的致畸机制可能与以下作用有关:对[[生殖细胞]]DNA和染色体的损伤作用;损伤细胞的纺锤体,影响细胞的[[有丝分裂]];进入[[线粒体]]影响[[三羧酸循环]];铅引起子宫[[肌肉]]的兴奋,导致流产。 ④砷:动物实验表明,缺砷可影响动物的生长及生殖,高浓度的砷有致畸作用,畸胎的种类有中枢[[神经]]缺陷、眼睛缺陷、唇腭裂椎体融合等。无机砷化物可使母乳含砷量增高,亦可通过胎盘引起胎儿畸形及流产。其致畸及引起流产的机制是干扰了[[脏层]][[卵黄囊]]的发育。 ⑤[[氯丁二烯]]:致胚胎死亡。 ⑥乙烯基氯:导致流产与畸形发生率增加。 ⑦[[滴滴涕]](dichloro-diphenyl-trichloro-ethane,DDT):均可使自然流产与低体重儿的发生率增加。 流产的病因归纳如图1。 <center>{{图片|gxqfk23v.jpg|}}</center> (二)发病机制 在正常情况下,各种带负电荷的[[磷脂]]位于[[细胞膜]][[脂质]]双层的内层,不被[[免疫系统]]识别;一旦暴露于[[机体免疫系统]],即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的[[凝血]]活性物质,激活[[血小板]]和促进凝血,导致[[血小板聚集]],[[血栓形成]];同时可直接造成[[血管]]内皮细胞损伤,加剧血栓形成,使胎盘循环发生局部血栓栓塞,胎盘梗死,胎死宫内,导致流产。近来的研究还发现,抗磷脂抗体可能直接与滋养细胞结合,从而抑制滋养细胞功能,影响胎盘着床过程。 目前已知在这一免疫调节过程中,滋养细胞HLA-G抗原表达可能起着十分重要的作用。另外,在正常妊娠的母体[[血清]]中,存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子(blocking factors),也称[[封闭抗体]](blocking antibody),以及免疫抑制因子,而习惯性流产患者体内则缺乏这些因子,因此,使得胚胎遭受母体的免疫打击而排斥。 1.封闭因子 封闭因子是一组IgG型抗配偶[[淋巴细胞]]毒抗体。一般认为,封闭因子既可直接作用于母体淋巴细胞,又可与滋养细胞表面[[特异性抗原]]结合,从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应,封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的[[细胞毒]]作用。还有认为封闭因子可能是一种[[抗独特型抗体]],直接针对[[T淋巴细胞]]或[[B淋巴细胞]]表面特异性抗原[[受体]](BCR/TCR),从而防止母体淋巴细胞与胚胎[[靶细胞]]起反应。在体外,封闭因子可以抑制[[混合淋巴细胞反应]](MLR)。 2.HLA抗原 几十年来,同种免疫型习惯性流产与HLA抗原相容性的关系一直存有争议。近年来的观察发现,HLA-G抗原在习惯性流产的发病中可能具有重要作用。另外,在习惯性流产的易感基因或单体上的研究上也取得了一定的进展。 HLA-G:早在20世纪70年代,就有学者提出习惯性流产可能与夫妇HLA抗原的相容性有关。认为,在正常妊娠过程中夫妇或母儿间HLA抗原是不相容的,胚胎所带的父源性HLA抗原可以刺激母体免疫系统,产生封闭因子。对HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA-Ⅰ[[类抗原]]分子的A、B位点以及HLA-Ⅱ类抗原分子的DR、DQ位点。然而,经过20余年的研究,目前尚难定论HLA抗原相容和习惯性流产的确切关系。近年来,随着分子[[生物学]]检测水平的提高,人们更多地发现,习惯性流产患者夫妇或母儿间不一定存在HLA相容性增大的现象。但是,发现HLA-G抗原的表达可能参与习惯性流产的发病。 一般认为滋养细胞本身并不表达经典的HLA-Ⅰ类抗原分子。近年来,多数学者已证明滋养细胞可以表达一类非经典的HLA-Ⅰ抗原,该抗原能与W6/32和β2m抗体特异性结合,其[[分子量]]较低。这种HLA-Ⅰ类抗原现已命名为HLA-G抗原。实验观察到滋养细胞表达HLA-G的水平是随着妊娠的进程而逐渐下降的,说明HLA-G基因的表达是受胚外组织调控的。目前认为,滋养细胞表达HLA-G抗原的主要作用是调节子宫胎盘局部的免疫反应。HLA-G能够引起抑制性免疫反应,这种反应对胎儿具有保护性作用,能够抑制母体免疫系统对胎儿胎盘的攻击。虽然已有学者提出,习惯性流产可能与滋养细胞HLA-G表达异常有关;但是,其确切机制尚不清楚,有待进一步研究。 1.症状 (1)[[停经]]:流产患者多数有明显的停经史,根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。 (2)[[阴道]]流血:在妊娠3个月内流产者,[[绒毛]]和蜕膜分离,[[血窦]]开放,故早期流产者均有阴道流血,而且[[出血]]量往往较多。晚期流产者,胎盘已形成,流产过程与[[早产]]相似,胎盘继胎儿分娩后排出,一般出血量不多。 (3)[[腹痛]]:早期流产开始阴道流血后宫腔内存有[[血液]],特别是[[血块]],刺激子宫收缩,呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩,然后胎儿胎盘排出,故在阴道流血前即有腹痛。 2.[[临床分型]] 根据临床发展过程不同,临床可以分为7种类型。见表1。 <center>{{图片|gxqfjv74.jpg|}}</center> (1)[[先兆流产]](threatened abortion):是指妊娠物尚留宫腔内,但出现流产的临床症状,常见于早期妊娠,[[阴道出血]]不多,呈鲜红色,若积于阴道较久,则呈褐色,多表现为点滴状,可持续数天或几周。腹痛症状可有可无,程度较轻,经安胎处理可继续妊娠。[[妇科检查]]:宫口闭合,羊膜囊未破,[[子宫体]]大小与停经月份相符。值得指出,有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关,如早产、低体重儿、围生儿死亡等。 (2)难免流产(inevitable abortion):是先兆流产的继续,妊娠难以持续,有流产的临床过程,阴道出血时间较长,出血量较多,而且有血块排出,阵发性[[下腹痛]],或有羊水流出。妇科检查:宫口开大,羊膜囊突出或已破裂,见有胚胎组织阻塞于宫颈管中,甚至露见于宫颈外口。 (3)不全流产(incomplete abortion):流产时胎儿及部分胎盘组织排出,部分胎盘或整个胎盘仍留置在宫腔内,称为不全流产。妊娠8周前发生流产,胎儿胎盘成分多能同时排出;妊娠8~12周时,胎盘结构已形成并密切连接于子宫蜕膜,流产物不易从子宫壁完全剥离,往往发生不全流产。由于宫腔内有胚胎组织残留,子宫不能很好地收缩,以致阴道出血较多,时间较长,易引起宫内感染。妇科检查:宫口已扩张,不断有血性物外溢,有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于阴道内。[[子宫小]]于正常妊娠天数。 (4)[[完全流产]](complete abortion):经过先兆流产和难免流产的过程,胎儿胎盘组织短时间内完全排出,阴道出血和腹痛停止,常常发生于妊娠8周以前。妇科检查:宫颈口关闭,子宫接近正常大小。 (5)过期流产(missed abortion):又称[[稽留流产]],系指胚胎死亡2个月以上未自然排出的流产。过期流产发生的确切原因尚不清楚,可能与雌、[[孕激素]]水平及子宫敏感性有关;另外,与先兆流产过于积极保胎也有一定关系,有时胚胎实际上已死亡,却还使用[[黄体酮]]等保胎药物,抑制子宫收缩,以致胚胎稽留。 (6)习惯性流产(habitual abortion):连续3次或3次以上的自然流产称为习惯性流产,也有人将连续2次或2次以上者称为复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion)。发生率约占总妊娠数的1%,占自然流产数的15%。近年来,对习惯性流产的研究较多,主要集中在两个方面,一是对习惯性流产的免疫发病机制和免疫防治的研究,二是对宫颈功能不全的诊断和治疗。 (7)感染性流产(infected abortion):是指流产合并[[生殖系统]]感染。各种类型的流产均可并发感染,包括选择性或治疗性的[[人工流产]],但以不全流产、过期流产和非法[[堕胎]]为常见。 各种流产类型间的关系(图2)。 <center>{{图片|gxqfjo4x.jpg|}}</center> ==自发性流产的诊断== 1.病史 确定有无[[停经]]史和反复发生的[[流产]]史。 2.[[临床表现]] 详细观察[[阴道出血]]和[[腹痛]]的情况、[[阴道分泌物]]的性状等。查体:有无[[贫血貌]],[[血压]]、[[脉搏]]情况。[[妇科检查]]宫口开或未开,宫颈口和[[阴道]]内有无[[妊娠]]产物自宫内排出,[[子宫]]大小与孕周是否相符。 3.辅助检查 [[B超]]检查可根据宫内有无妊娠囊、有无胎心[[反射]]及[[胎动]]来确定[[胚胎]]或[[胎儿]]是否存活或是否存在。也可确定[[不全流产]]及[[稽留流产]]。β-[[HCG]]定量及其他[[激素]]如血[[孕酮]]的测定可协助判断[[先兆流产]]的预后。 ==自发性流产的鉴别诊断== 1.[[输卵管妊娠]] (1)[[停经]]时间:除[[输卵管间质部妊娠]]停经时间较长外,大都有6~8周停经史,20%~30%患者无明显停经史,可能将不规则[[阴道]]流血误认为是末次[[月经]],或由于月经仅过期几天,不认为是停经。而[[流产]]的停经时间可以较长。 (2)阴道流[[血量]]及颜色:输卵管妊娠多有阴道点滴流血,色深褐,量少,一般不超过月经量,淋漓不尽,可伴有[[蜕膜]]管型或蜕膜碎片排出,阴道流血一般在病灶除去后方能停止。而流产时阴道流血量一般由少逐渐增多,开始时为鲜红,若[[出血时间]]长则变为暗红色或褐色。 (3)[[腹痛]]:输卵管妊娠未发生流产或破裂前,常表现为一侧下[[腹部]][[隐痛]]或酸[[胀感]],当发生流产或破裂时,患者突发一侧下腹撕裂样[[疼痛]],常伴有[[恶心呕吐]],重症者可发生[[晕厥]]、[[休克]],可伴有频繁便意及[[肛门坠胀]]不适。而流产的腹痛为阵发性,下腹正中为著,由轻微[[坠痛]]到明显的[[痉挛]]性疼痛,程度不等。 (4)[[妇科检查]]:输卵管妊娠时,阴道后穹隆饱满,有触痛,[[宫颈举痛]]明显,此为输卵管妊娠的主要特征之一。[[子宫]]稍大而软。[[内出血]]多时,检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及边界不清包块,触痛明显。 (5)辅助检查:①阴道后穹隆[[穿刺]]时抽出暗红色不[[凝血]],可协助诊断输卵管妊娠;②[[尿妊娠试验阳性]],但患者体内[[HCG]]水平明显低于宫内[[妊娠]];③[[B型超声检查]]发现子宫增大但宫腔空虚,宫旁出现低回声区,并见胚芽及原始心管搏动,可以诊确为输卵管妊娠;④[[腹腔镜检查]]有助于提高[[异位妊娠]]诊断的准确性。 2.[[葡萄胎]] (1)停经时间:多数患者有2~4个月停经史,平均为12周。 (2)阴道流血:葡萄胎表现为不规则阴道流血,常为暗红色,量多少不定,时断时续,其间可有反复大量流血,多数患者呈[[贫血]]外貌,仔细检查有时在流出的[[血液]]中可查到[[水泡]]样物,有助于确诊。 (3)腹痛:当葡萄胎增长迅速、宫腔内[[积血]]使子宫急速增大时,可引起下腹阵发性[[胀痛]],一般能够忍受。葡萄胎阵发性下腹隐痛之后常伴有间歇性[[出血]]。 (4)妇科检查:子宫明显大于停经月份,质地极软,子宫如妊娠5个月大时触不到胎体,听不到胎心,感觉不到[[胎动]]者,应怀疑为葡萄胎。 (5)辅助检查: ①[[绒毛膜促性腺激素]](HCG)测定:正常妊娠时,[[受精卵]]着床后第6天[[滋养细胞]]开始分泌HCG。随妊娠进展,[[血清]]HCG值逐渐升高,至妊娠8~10周达高峰。以后血清HCG值逐渐下降。但葡萄胎时,滋养细胞高度[[增生]],产生大量HCG,血清HCG值通常高于相应孕周的正常妊娠值,且在停经12周以后HCG仍持续升高,利用这种差别可作为辅助诊断。 ②B型超声检查:是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法,表现为子宫明显大于停经月份,无妊娠囊,也无胎心搏动征,宫腔内充满[[不均质]]密集状或短条状回声,呈“落雪状”,水泡较大时,表现为大小不等回声区呈“蜂窝状”。子宫壁菲薄,但回声连续,无局灶性透声区。有时测出两侧或一侧[[卵巢]]黄素[[囊肿]],呈多房、囊壁薄,内见部分纤细分隔。[[彩色多普勒超声检查]]见[[子宫动脉]]血流丰富,但[[子宫肌层]]内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。 ③[[超声]]多普勒检查:葡萄胎时听不到胎心,仅能听到子宫血流杂音,而正常妊娠最早在妊娠6~7周时可听到胎心。 3.[[功能失调性子宫出血]] 也可以发生在生育年龄妇女。 (1)停经时间:因[[月经周期]]紊乱,有时误认为停经。 (2)阴道流血:常见[[症状]]是不规则阴道流血,特点是月经周期紊乱,[[经期]]长短不一,流血量时多时少,甚至大量流血,持续2~3周或更长时间,不易自止。 (3)腹痛:功能失调性子宫出血时多无腹痛。而流产时常有[[下腹痛]]。 (4)妇科检查:内外[[生殖器]]官均无器质性病变。 (5)辅助检查:妊娠试验阴性;[[诊断性刮宫]],送[[病理]]检查,未发现妊娠物或[[妊娠期]][[子宫内膜]]的改变,可以排除流产。 4.[[子宫肌瘤]] (1)停经时间:患者无明显停经史。 (2)阴道流血:子宫肌瘤典型表现有[[月经过多]]、月经周期缩短、[[经期延长]]及[[不孕]];[[黏膜]]下[[肌瘤]]伴[[感染]][[坏死]]时,可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液。 (3)腹痛:通常无腹痛,[[浆膜]]下肌瘤蒂扭转时出现[[急性腹痛]],肌瘤红色变时腹痛剧烈伴[[发热]],黏膜下肌瘤[[继发感染]]可致下腹痛。常见症状有[[下腹坠胀]]、[[腰酸背痛]],经期加重。 (4)妇科检查:肌壁间肌瘤子宫增大,质地较硬,表面有不规则肌瘤[[结节]];浆膜下肌瘤可触及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连,活动好;黏膜下肌瘤子宫均匀增大,有时宫颈扩张,肌瘤位于宫颈管内或脱出至阴道时,呈红色、实质、表面光滑球状物,伴感染时表面有渗液覆盖或表浅[[溃疡]]形成,并有脓性排液。若肌瘤发生囊性变,质地变软,容易误诊为妊娠子宫。 (5)辅助检查:妊娠试验阴性;B型超声检查见肌瘤呈圆形低回声,并能判定肌瘤有无[[变性]]。 5.妊娠合并宫颈[[糜烂]]或[[息肉]]出血 此种出血不伴有[[下腹疼痛]],血量少但色鲜红。窥器检查见[[宫颈糜烂]]或息肉处有活动性出血。子宫大小与妊娠月份相符。B型超声检查无异常征象。 6.[[绒毛膜癌]] 与[[先兆流产]]的共同点在于二者均为生育年龄妇女,均有阴道流血及子宫增大。绒毛膜癌阴道流血发生在葡萄胎、流产或足月产后,容易出现肺、阴道、脑等部位转移。子宫增大,质软,形状不规则。子宫内膜[[组织学]]检查见大量滋养细胞及出血、坏死,不见有[[绒毛]]结构即可确诊。B型超声检查显示宫腔内无妊娠征象。怀疑转移时,进一步拍摄[[X线]]胸片、行[[CT]]检查等协助诊断。 7.妊娠[[黄体破裂]] 停经后出现下腹一侧突发性剧烈疼痛,无阴道流血,无休克或有轻度休克。妇科检查宫颈举痛,一侧附件区有[[压痛]]。后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血,B型超声检查发现一侧附件区有低回声区。 8.膜样月经 经期下腹痛或月经过期数天,随月经血排出膜样组织,容易误诊为流产。妊娠试验阴性,排出组织送病理检查为子宫内膜,未见绒毛即可确诊。 9.[[妊娠合并宫颈癌]] 表现为不规则阴道流血,或常有血性分泌物流出,尤其是阴道检查或[[性交后出血]],行妇科检查及宫颈[[活组织检查]]为癌,可以确诊。 10.[[宫颈妊娠]] 有停经史及早孕反应史,开始有不规则阴道少量流血或仅有血性分泌物史。随后流血量逐渐增多,可为间歇性阴道多量流血,也可为突然大量出血导致休克,大量流血常发生在妊娠3个月内。出血量较宫内妊娠多,当阔韧带底部形成[[血肿]]后才有腹痛。妇科检查:宫颈显著增大,质软着色,宫体大小与硬度的改变不明显。随妊娠发展,宫颈呈圆锥形,宫颈外口边缘变薄、[[充血]],外口呈内陷的小孔状,宫颈内口紧闭,阴道流血来自宫颈管并经小孔流出。B型超声检查:子宫正常大或稍大,宫腔内无妊娠囊,宫颈管增大变粗,在宫颈管内见到妊娠囊可以确诊。宫颈妊娠诊断标准:①[[胎盘]]附着处对面组织必须有宫颈腺体;②胎盘与宫颈管壁应紧密相贴;③全部或大部胎盘组织在宫颈内口以下;④宫腔内无妊娠物。 11.子宫肌瘤红色变性 多见于妊娠期,有子宫肌瘤病史,表现为下腹部剧烈疼痛伴[[高热]],检查肌瘤迅速增大。妇科检查子宫有压痛,并可触及有痛性包块,B型超声检查见到子宫肌壁有变性肌瘤回声。 1.病史 确定有无停经史和反复发生的流产史。 2.[[临床表现]] 详细观察[[阴道出血]]和腹痛的情况、[[阴道分泌物]]的性状等。查体:有无[[贫血貌]],[[血压]]、[[脉搏]]情况。妇科检查宫口开或未开,宫颈口和阴道内有无妊娠产物自宫内排出,子宫大小与孕周是否相符。 3.辅助检查 [[B超]]检查可根据宫内有无妊娠囊、有无胎心[[反射]]及胎动来确定[[胚胎]]或[[胎儿]]是否存活或是否存在。也可确定[[不全流产]]及[[稽留流产]]。β-HCG定量及其他[[激素]]如血[[孕酮]]的测定可协助判断先兆流产的预后。 ==自发性流产的治疗和预防方法== [[流产]]给妇女带来心身两方面的损伤,许多经历过流产的妇女为此忧心忡忡,担心再次[[怀孕]]时是否还会流产,她们非常关心的问题是“流产可以预防吗?” 实际上,绝大多数的流产是可以预防的,预防流产的发生要注意以下几方面。 1.怀孕的年龄要适当 早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产,怀孕时年龄过大也会因[[生殖]]功能衰退、[[染色体]]发生[[突变]]而造成流产,最佳的生育年龄一般在23~28岁。 2.如果暂时没有怀孕的打算,应采取[[避孕]]措施,避免意外怀孕后人工流产对子宫的损伤。 3.当流产发生后不要急于再次怀孕,应间隔半年以上,使[[子宫]]得到完全恢复,全身的气血得以充盛后再怀孕,否则身体尚未完全恢复就怀孕容易导致流产的再次发生,欲速则不达。 4.怀孕前先到[[医院]]做体检,尤其是以往有流产史者,更应做全面检查,若发现有某方面的[[疾病]],先进行治疗,待疾病治愈后再怀孕。有[[子宫畸形]]的有些可手术治疗,纠正[[畸形]];有风疹[[病毒]]、弓形虫、[[单纯疱疹]][[感染]],应先治疗,待各项检查转阴后再怀孕;有[[黄体]]功能不足、[[甲状腺功能亢进]]、严重[[贫血]]、[[糖尿病]]等疾病也应先控制病情再作怀孕的打算;宫颈[[裂伤]]者应先做[[子宫颈管]]修补手术;宫颈内口松弛造成的流产应在怀孕14~16周时作宫颈内口环扎术以预防流产的发生。 5.怀孕后避免接触有毒物质,如水银、铅、镉、DDT、[[放射线]]等,如工作环境须长期接触这些物质的,可申请调换工种;避免剧烈运动、登高、滑倒、站立过久、穿高跟鞋,避免粗暴的性生活;不要抽烟、喝酒;少吃或不吃煎炸、辛辣等刺激性食物及[[海带]]、[[绿豆]]、薏米等过于寒凉的食物;保持良好的心态,避免[[紧张]]不安、[[焦虑]]、[[抑郁]]、过度兴奋等不良情绪刺激,尽量不看太过刺激的书籍、电视、电影和戏剧;同时家属应给予孕妇充分的理解、支持、鼓励及热情的帮助,使孕妇保持精神上的安宁和愉快。 6.怀孕前后应避免接触猫、狗、鸟等宠物,以免感染弓形虫;避免不洁[[性交]]而感染[[支原体]]、[[衣原体]]、[[单纯疱疹病毒]]、[[淋病]]、[[梅毒]]等。 ==参看== *[[妊娠合并淋病]] *[[胎漏]] *[[持续性枕后位难产]] *[[横位难产]] *[[产力异常性难产]] *[[晚期产后出血]] *[[自然流产]] *[[难产]] *[[流产]] *[[女性生殖部位症状]] <seo title="自发性流产,自发性流产的治疗_自发性流产的原因,自发性流产怎么办_症状百科" metak="自发性流产,自发性流产治疗,自发性流产原因,自发性流产症状" metad="医学百科自发性流产症状条目页面。介绍自发性流产是怎么回事,自发性流产的原因,自发性流产怎么办,如何治疗等。自然流产(spontaneous abortion)是指妊娠在28周前自行终止,胎儿..." /> [[分类:女性生殖部位症状]]
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