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腹主动脉动脉瘤破裂
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[[腹主动脉瘤]]择期手术的[[死亡率]]虽已降至5%或以下,但[[腹主动脉瘤破裂]]则是一种极其危重状态,患者来诊前常因大出血[[休克]]而死亡。手术死亡率高达31%~70%,是腹主动脉瘤患者的主要死因。早期诊断、紧急手术控制[[出血]]至关重要。 ==腹主动脉动脉瘤破裂的病因== (一)发病原因 [[腹主动脉瘤破裂]]是[[腹主动脉]]壁弹力[[蛋白]][[衰竭]]、压力负荷转嫁至[[胶原]]后,使胶原成为主要抗张力成分,在各种因素继续作用下最终导致[[胶原蛋白]]衰竭的必然结果。在腹主动脉瘤破裂的危险因素评价中,主要因素是瘤体直径、扩张速度、[[舒张压]]和慢性阻塞性肺疾患(COPD)等。瘤体直径被认为是决定性因素,据报道瘤体直径在5~6cm的年破裂率为6.6%,直径达7cm时为19%;有人报道最大瘤径为4cm的[[腹主动脉瘤]]的5年破裂率为10%~15%,5cm时约20%,6cm时约33%,7cm以上时为75%~90%,提示瘤径达6cm以上时破裂的危险性很大,是手术绝对适应证。瘤体扩张速度根据[[CT]]和[[B超]]追踪观察提示横径在6cm以下的为0.21~0.52cm/年,而6~7cm时为0.69cm/年,如果腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上,也易于破裂,宜及早手术。舒张压升高使瘤壁所受压力增大。COPD的存在使[[胶原酶]]和[[白细胞]]蛋白溶解[[酶活性]]升高,加速瘤壁的破坏而破裂。此外,发现瘤体通常呈椭圆形,侧方扩张速度较快,且临床上也多见腹主动脉瘤侧壁破裂。Inzoli等人最近研究提示除上述因素外[[血栓形成]]、[[动脉硬化]]斑块及来自椎体的压力等因素亦决定瘤壁所受的压力分布,局部压力集中易致腹主动脉瘤破裂。[[血栓]]减少了腹主动脉瘤的[[内腔]],也减少了[[动脉瘤]]壁所受的最大压力(Laplace定律),表明血栓有一定保护意义。手术证实腹主动脉瘤破裂常发生于[[腹膜]]外[[脊柱]]附近,与该处瘤壁通常缺乏血栓及与椎体接触的压力增加有关。此外,动脉硬化斑块所致的动脉瘤壁受力不均,是小腹[[主动脉瘤]]破裂不可忽视的因素。 (二)发病机制 根据[[出血]]部位、扩展范围、全身状态等情况,Szilagyi将破裂性腹主动脉瘤分为3种情形: 1.开放型 腹主动脉瘤破入腹腔中,迅速出现[[休克]]者。 2.限制型 腹主动脉瘤破入[[腹膜后腔]],形成[[腹膜后血肿]],造成暂时填塞状态者。 3.封闭型 腹主动脉瘤破裂孔较小,出血被后腹膜组织或形成的[[纤维]]组织[[被膜]]局限、封闭者。 据统计只有约20%以下的病人破入腹腔内,大量出血而迅速死亡;约80%病人破入腹膜后腔且多见于左侧。此外,尚有腹主动脉瘤破入邻近[[静脉]]或肠管内形成具有特殊表现的[[主动脉]]腔静脉瘘等或腹主动脉[[肠瘘]]等,较为少见。 ==腹主动脉动脉瘤破裂的症状== [[腹主动脉瘤破裂]][[临床表现]]笃重而复杂,对于短期内有明显大出血者,可存在“三联征”,即:剧烈[[腹痛]]或腰背部[[疼痛]]、[[低血压]]甚至[[休克]]及[[腹部]]搏动性肿块。约80%~90%的腹主动脉瘤破裂时有突发的腹部剧痛,可伴有腰背部疼痛,疼痛常向侧腹部或[[腹股沟]]部放散,多见于左侧。患者因大出血可使循环状态迅速恶化而呈休克状态,出现[[头晕]]、[[意识丧失]]、[[口渴]]、[[手足湿冷]]、[[尿量]]减少等,可有[[血压下降]],[[脉搏]]细数,[[结膜]]苍白等表现,如破入[[腹膜后腔]]可因[[血肿]]的填塞作用,[[血压]]一度下降后可有恢复,因而需注意:少数病人初诊时可无休克表现。 患者可有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]、[[呕血]]及[[便血]],是[[腹主动脉瘤]]破入[[消化道]]内形成[[主动脉]][[肠瘘]]的表现,通常先有少量[[出血]](亦称先兆出血)继而大量呕血和(或)便血,病人迅速进入休克状态而死亡,[[中国医科大学]]附属第一[[医院]]即有2例腹主动脉瘤破入[[十二指肠]],产生喷射性呕血。若大量新鲜[[血便]],应考虑破入[[结肠]]的可能。 腹主动脉瘤破入[[下腔静脉]]内形成主动脉腔静脉瘘引起高搏出量[[心功能不全]],出现[[心动过速]]、[[呼吸困难]]、[[下肢水肿]]、[[静脉]][[淤血]]、曲张等表现。 此外,当[[腹膜后血肿]]累及[[髂腰肌]]时可有[[股神经]]痛;封闭型破裂压迫肝外胆道出现[[梗阻性黄疸]];血肿向下扩展可在腹股沟处形成肿块,需与有痛性[[腹股沟疝]]相鉴别。 约70%的破裂性腹主动脉瘤病人可触及腹部搏动性肿块,多位于左侧,可有[[压痛]],但不甚剧烈。若腹主动脉瘤瘤径不大、[[肥胖]]者或腹胀明显时则不能触及搏动性肿物。有人将突发的剧烈腹痛和(或)[[腰痛]]、血压降低或休克、腹部搏动性肿块作为破裂性腹主动脉瘤的三联征,但同时出现的只有50%左右。 70%病人可有[[腹部压痛]],但[[肌紧张]]较轻,病人可有腹胀、腹部膨隆,是由于[[腹腔内出血]]或腹膜后血肿引起[[继发性]][[麻痹性肠梗阻]]所致。如腹部听到连续性[[血管杂音]]应考虑腹主动脉瘤有破入下腔静脉、[[髂静脉]]、[[左肾静脉]]的可能,如同时有[[充血性心力衰竭]]的表现则更有助于诊断。 此外,[[腹膜]]后[[血液]]向侧腹部、腰背部外渗可出现[[瘀斑]],类似[[急性胰腺炎]]时的Grey-Turney征。 对于年龄在50岁以上,具有破裂性腹主动脉瘤[[症状]]和[[体征]],特别是具有三联征者,结合必要的检查,诊断不难确立。状态很差,则诊断与抢救并举,只有开腹探查才不致延误诊治。 ==腹主动脉动脉瘤破裂的诊断== ===腹主动脉动脉瘤破裂的检查化验=== 先做好[[血型]]、出[[凝血时间]]的检测及血交错试验,检测[[凝血机制]]情况,有异常时应在术前纠正,以免术后发生DIC。 仅适用于全身状态完全稳定的病人,且应做好抢救准备在严密监护下进行。若状态不稳定,绝不能为明确诊断而延误手术,应立即将病人送至[[手术室]]抢救。 1.胸、[[腹部]]X线平片 可了解有否胸腹主动脉瘤或[[主动脉夹层动脉瘤]],腹部正、侧位片可观察有否蛋壳状[[钙化]],如有[[腰大肌阴影消失]],侧位片示肠管向前推移时应考虑[[腹主动脉瘤破裂]]引起[[腹膜后血肿]]。 2.腹部[[B超]] 可在床边进行,较为常用,能有效地了解[[腹主动脉瘤]]的大小、范围及腹腔内和[[腹膜后腔出血]]的有无及程度,且可用于鉴别诊断。 3.[[CT]]检查 可判明腹主动脉瘤的存在、瘤壁的缺损及[[血肿形成]]等情况,可用于与[[炎症性腹主动脉瘤]]相鉴别。 4.其他检查 [[心电图]]检查(包括肢体导联)可除外[[心肌梗死]]、[[肺栓塞]]等疾患。[[血管造影]]一般不用。 ===腹主动脉动脉瘤破裂的鉴别诊断=== 有时需与[[消化性溃疡穿孔]]、肾或[[输尿管结石]]等鉴别。此外[[腹主动脉瘤]]合并[[腹部]]其他病变时,有时可出现类似破裂的[[症状]],有报道类似破裂的非破裂性腹主动脉瘤急诊术后[[死亡率]]与择期手术相似。 ==腹主动脉动脉瘤破裂的西医治疗== (一)治疗 对于伴明显[[失血]]的开放型与限制型破裂性[[腹主动脉瘤]],不言而喻,紧急于术治疗是最有效的诊疗方法。鉴于破裂性腹主动脉瘤的手术[[死亡率]]明显高于择期性腹主动脉瘤手术,对于高度怀疑此诊断者亦应尽快剖腹探查。Darling曾报道仅10%存在破裂性腹主动脉瘤[[症状]]的腹主动脉瘤患者可存活6周,但未见存活3个月以上者,对于限制型破裂者,随时有病情恶化可能,故亦应急诊手术。有人提出,对于此类患者若来诊时存在明显心肺、肾等疾患,可在ICU监护条件下尽快改善全身状态后急诊手术,一旦出现病情恶化则随时立即手术治疗。另有研究表明,存在[[腹主动脉瘤破裂]]前驱症状者,其手术疗效与择期腹主动脉瘤基本相同。故对此类患者亦成尽早手术治疗。 破裂性腹主动脉瘤的治疗关键在于积极有效的[[复苏]],快速控制[[出血]],合理选择术与精细的[[围术期]]临护。 1.复苏与监护 至少建立两条通畅的[[静脉输液]]入路,对于外周静脉塌瘪者应行[[大隐静脉]]剖开。如有条件最好行中[[心静脉]]置管,短而口径较粗的Swan-Ganz[[导管]]不仅利于复苏[[补液]],且可监测同手术期血流动力学变化。近年来,针对[[低血容量]]性[[休克]],有人主张输注[[胶体溶液]]或高渗盐水(3%或7.5%[[氯化钠]]),在短时间内通过少量液体输注即可补充[[血容量]],前者尚可减少肺间质[[水肿]],但两者合用仍有争议。应用氟碳溶液和不同的无[[基质]][[血红蛋白]]量液作为[[血液]]替代品仍限于研究。若暂无足够[[血源]],可考虑输注“O”型血。宜慎用[[血管]]活性药物,使[[收缩压]]维持在10.7~l3.3kPa(80~100mmHg),以防[[血压]]过高加重出血。内源性[[吗啡]]肽及其[[受体]]与低血容最休克的[[低血压]]有关。临床研究证实吗啡[[拮抗剂]][[纳洛酮]]有较好疗效。应用[[抗休克裤]]可相当于自体[[输血]] 800~1 000ml,从而明显改善心脑血供,已经穿用者应在[[麻醉]]、血流动力学相对稳定后缓慢除去。可采用电热毯、空调等纠止患者的[[低体温]],输入的液体亦应预热,以防低体温引起[[心功能障碍]]、[[凝血机制]]异常甚至DIC。常规留置[[导尿管]],监测[[尿量]]。定时[[行血]][[气分]]析及血[[生化]]检查,以纠正酸碱失衡、[[电解质紊乱]]。另外,围术期应合理使用[[抗生素]]防治[[感染]]。 2.快速控制出血 结合[[医院]]条件、患者状况及术者经验,酌情采取下列方法控制瘤体近心端[[主动脉]],以尽快[[止血]]。 (1)左侧开胸降主动脉阻断:对疑有腹主动脉瘤破入腹腔内或[[腹膜后血肿]]较大时,可采用左前外侧第6或第7肋间开胸,显露[[降主动脉]],于膈上用[[手指]]压迫或无损伤血管钳阻断降主动脉以控制[[腹部]]出血。本法可在短时间完成,出血量少,避免在大量[[积血]]中盲目钳夹,且可在直视下观察[[心脏]]搏动情况,其缺点是腹腔脏器[[缺血]]的时间会延长。如有另一组手术人员迅速开腹,显露并阻断瘤[[颈部]]近端[[腹主动脉]],缩短膈上阻断时间,可减轻脏器缺血。[[中国医科大学]]附属第一医院对8例破裂性腹主动脉瘤病人中2例应用此法,均收到理想效果。 (2)[[肾动脉]]以上膈肌下腹主动脉阻断:先从[[剑突]]至脐上行正中切开,第2助手将脱出切口外的[[大网膜]]及肠管压住,防止腹腔内迅速减压,第3助手将[[肝脏]]拉向右侧,吸净肝下面血液,切开[[小网膜]],用手指分离膈肌脚达腹主动脉,用[[食指]]、中指夹持主动脉,右手持主动脉钳向腹背方向在[[腹腔动脉]]以上阻断腹主动脉。然后将上腹部切口延至[[耻骨]]上部,扩大切口继续操作。 (3)气囊导管法:在局麻下行[[肱动脉]]或[[股动脉]][[穿刺]]插管,将气囊导管置于腹主动脉瘤近端主动脉内,用[[生理盐水]]将气囊[[膨胀]]后阻断腹主动脉止血,然后行剑突至[[耻骨联合]]腹部正中切开进行腹部操作。但在患者血压明显降低或[[胸主动脉]]、[[髂]]动脉扭曲时,气囊导管的插入可能很困难。 (4)手指压迫法:用[[拇指]]或食指将显露的近端主动脉向[[脊柱]]方向按压或使用压迫器压迫。也可直接用拇指插入[[破裂孔]]并同时插入气囊导管,既可止血又可作为钳夹的指示。 3.术式选择 基本上同非破裂性腹主动脉瘤一样,切除腹主动脉瘤,行人工[[血管移植术]]。有人主张在破裂性腹主动脉瘤重建血运时,应尽可能使用直管型[[人工血管]]以减少手术时间,即使存在轻度的[[髂总动脉]]瘤时亦可采用,且术后随访需再手术修补髂动脉瘤的病例也不多见。但对于髂动脉病变严重时,必须使用Y形人工血管,在人工血管的选择上以不需预凝的ePTFE为佳。术中应充分注意保护[[肾功能]]。 4.术中注意事项 (1)迅速准确地阻断是抢救成功与否的关键,因此提倡哪种方法便于阻断就用哪种,遵守个体化原则。 (2)术中应慎重使用[[肝素]],因为休克、低体温、大量输血和[[人造血管]]置换可引起凝血机制异常,如使用不当可加重出血,可在血管阻断、吻合前局部应用。 (3)提倡使用[[自体血回收]]装置(Cell Saver),该装置操作简单,可及时回输所需血液,减少[[输血反应]],且对[[血细胞]]和[[血小板]]影响较小,特别适于大出血病人。 (4)术中注意保温,大量输注的液体和血液均应加温,防止低体温对[[心功能]][[和凝]]血机制的影响。 (5)注意避免副损伤,腹膜后血肿可使[[下腔静脉]]、[[左肾静脉]]和[[十二指肠]]发生移位,故操作时应避免损伤,以免加重出血。 (6)术中应使用抗生素,保证较高[[血药浓度]],预防感染。 5.术后[[合并症]]及处理 (1)[[心肌梗死]]:患者多并存有[[动脉硬化]]性[[疾病]],[[失血性休克]]可诱发心肌梗死。Wakefield等人统计116例破裂性腹主动脉瘤术后用心梗发生率为16%,Lawrie等人统计术后发生心肌梗死的破裂性腹主动脉瘤病人约67%死亡。因此预防和治疗心肌梗死十分重要。 (2)[[ARDS]]:失血性休克、术中侵袭和大量输血等因素常易发生ARDS,术后需[[人工呼吸机]][[辅助呼吸]],并监测血气,预防[[肺部感染]],防止ARDS的发生。 (3)急性肾功[[衰竭]]:由于休克和术中阻断腹主动脉造成[[肾脏]]缺血时间过长引起,表现为[[少尿]]或[[无尿]],除应用[[利尿剂]]外,应及时的进行[[透析]]治疗。 (4)[[结肠]]缺血:是休克或术[[中肠]]系膜损伤、血管的[[栓塞]]等因素使[[肠系膜下动脉]]供血减少而发生。如有[[便血]]或[[腹膜]]刺激症状、慢性[[肠梗阻]]等表现时应及时行[[纤维结肠镜检查]],一旦结肠[[坏死]]应切除坏死肠管,行腹壁人工[[肛门]]造瘘术。 (5)[[消化道出血]]:破裂性腹主动脉瘤术后可发生[[应激性溃疡]],出现[[上消化道出血]],采用[[保守疗法]],多能奏效。中国医科大学附属第一医院近年来抢救的8例破裂性腹主动脉瘤术后均有应激性溃疡,采用保守疗法治愈。 (二)预后 破裂性腹主动脉瘤的手术死亡率在31%~70%,影响术后死亡率的因素有:①高龄(80岁以上);②既往有[[充血性心力衰竭]]或心肌梗死病史者;③术前休克,来诊时血压低于10.6kPa(80mmHg);④[[意识障碍]];⑤[[血细胞比容]]在30%以下;⑥破入腹腔内的腹主动脉瘤;⑦[[血肿]]向肾动脉以上扩展者;⑧腹主动脉瘤瘤径在6cm以上;⑨术中输血在10000ml以上;⑩血[[BUN]]及[[Cr]]值上升者;⑪术中100ml以下的少尿等,这些因素均使术后死亡率显著提高。此外,术中副损伤如[[静脉损伤]]、术中出血、吻合不确实等也影响手术死亡率。术后死亡的主要原因是:ARDS、肾功衰竭、心肌梗死、消化道出血等。Slaney等人报道[[外科]]抢救成功的破裂性腹主动脉瘤患者的5年[[生存率]]为64.8%,与择期手术相似,说明只要抢救成功就可能有较好的预后。 ==参看== *[[心胸外科疾病]] <seo title="腹主动脉动脉瘤破裂,腹主动脉动脉瘤破裂症状_什么是腹主动脉动脉瘤破裂_腹主动脉动脉瘤破裂的治疗方法_腹主动脉动脉瘤破裂怎么办_医学百科" metak="腹主动脉动脉瘤破裂,腹主动脉动脉瘤破裂治疗方法,腹主动脉动脉瘤破裂的原因,腹主动脉动脉瘤破裂吃什么好,腹主动脉动脉瘤破裂症状,腹主动脉动脉瘤破裂诊断" metad="医学百科腹主动脉动脉瘤破裂条目介绍什么是腹主动脉动脉瘤破裂,腹主动脉动脉瘤破裂有什么症状,腹主动脉动脉瘤破裂吃什么好,如何治疗腹主动脉动脉瘤破裂等。腹主动脉瘤择期手术的死亡率虽已降至5%或以..." /> [[分类:心胸外科疾病]]
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