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腮腺手术
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[[腮腺手术]]包括[[腮腺]][[混合瘤]]及[[腮腺恶性肿瘤]][[切除术]]。[[涎腺]][[肿瘤]]中混合瘤占80%-90%,其中以腮腺混合瘤为最常见。由于腮腺混合瘤潜伏着恶性变的危险,治疗的原则应是早期摘除。单纯地将肿瘤从[[包膜]]或腺体中摘除,则术后复发率可高达20%-45%。其原因被认为是腮腺混合瘤的包膜是由腮腺组织压缩而成,并非纤维性真性包膜,故包膜本身就可能含有[[肿瘤细胞]],而且这个包膜往往非常薄或者极不完整,常有肿瘤组织自包膜突出,侵入正常腮腺组织内。因此,手术时应将肿瘤连同包膜及肿瘤周围的正常腮腺组织一并切除,以免复发。{{百科小图片|bknwx.jpg|手术切口}}腮腺恶性肿瘤以[[粘液表皮样癌]]、[[腺样囊性癌]]、[[腺癌]]及[[恶性混合瘤]]较为多见。往往其癌肿组织与周围组织粘着而不能移动,易早期侵及[[面神经]]而发生不同程度的[[面瘫]],如侵及[[颞下颌关节]]则可导致牙关紧闭和[[功能障碍]]。通过[[活组织检查]]确立诊断后,如无远处转移,应尽早进行根治性腮腺全切除,合并颈淋巴结廓清术。[[下颌骨]]有破坏时,应将其一并切除。 不应该单纯为了保留面神经而冒术后复发的危险,尤其是对腺样囊性癌患者更不宜保守(因其往往沿[[神经]],[[血管]]束蔓延)。肿瘤已侵及神经时(已有不同程度的面瘫)。应毫不犹豫切除面神经。对恶性程度低且面神经未累及的可考虑保留面神经;对恶性程度较高,但尚未有面神经受累症象或怀疑有可能累及面神经的术后应补充[[放射治疗]]。 腮腺深叶的[[恶性肿瘤]]可能与[[颈内动脉]]或[[颈内静脉]]有粘连。分离时应细致、小心,由于颈内静脉管壁菲薄,更应注意保护。 手术方法基本类似于腮腺混合瘤切除术。视肿瘤侵犯周围组织的情况具体决定手术方案。如是否保留面神经,是否同时作颈淋巴结廓清术,是否切除下颌骨等。 ==适应证== 根据病史、体检、腮腺造影或术中快速切片检查,拟诊或确诊为腮腺混合瘤及腮腺恶性肿瘤者。 ==手术器械== 蚊式钳、神经钩、拉钩等。{{百科小图片|bknwy.jpg|切扎切断[[腮腺导管]]}} ==[[术前准备]]== 术野剃毛,禁食。 ==[[麻醉]]== 局麻或全麻。 ==手术方法== 1、切口 常用的切口有“s”型及“y”型。“s”型切口即从[[耳屏]]前方开始向下绕过[[耳垂]]至[[乳突]],再向下呈弧形绕过[[下颌角]],距[[下颌下]]缘2cm继续向前延伸2-4cm(图1)。此切口暴露良好,血供丰富,愈后[[疤痕]]不显著,故已被广泛采用。“y”型切口,即耳前、耳后各作一切口相交于耳垂稍下,并由此再向前下方延伸。 2、分离[[皮瓣]] 切开[[皮肤]]及[[皮下组织]]后即可在腮腺包膜和皮下组织间潜行分离,随之将皮瓣向两侧牵开(图2)。 3、寻找面神经 主要有二种方法,一种是先找出面神经总干,然后分离各分支。另一种是先找出某一分支(如下颌[[缘支]]),再找出其他分支,最后找及总干(图3)。可根据肿瘤的位置,大小、移动性等具体情况以及术者的习惯采用不同的方法。暴露面神经总干的方法。面神经离开[[茎乳孔]]出颅后,在[[二腹肌]]后腹与外耳道[[软骨]]所构成的角内向前下方行走。因此可按照乳突为樗,沿[[外耳道软骨]]的下缘。向后至乳突前缘,在乳突尖上方及乳突表面下约1cm处可找及面神经总干。{{百科小图片|bknwz.jpg|由主干追踪至其他分支}}暴露面神经[[下颌缘支]]的方法:面神经下颌缘支的位置一般较恒定,它位于[[咬肌]]的表面,走向与下颌骨下缘平行。一般约在下颌角上1cm以内。因此寻找时可以下颌角为标志。在腮腺前下缘与咬肌表面相交处细致分离和寻找,神经常与血管伴行,找出分支后,循此逐渐向上找及总干,再在同一平面上找及其他分支。 4、切除腮腺浅叶及肿瘤,将已分离出的腮腺上、下极及前缘连同腮腺导管一起向后方掀起,继续沿神经分支表面向总干分离,最后切继腮腺峡部,此时腮腺浅叶连同位于其内的肿瘤被一并摘除。如肿瘤位于腮腺深叶,亦需摘除浅叶后方能在明视下摘除深叶的肿瘤。 5、冲洗及[[引流]] 用生理盐水冲洗[[创面]],彻底[[止血]],放置橡皮引流条或[[负压吸引]]。 6、[[缝合]]与[[包扎]] 用细线缝合皮下组织和皮肤切口,因肿瘤及腮腺浅叶的切除,致局部呈凹陷状,为了防止创腔[[渗出液]]的[[潴留]],故需在缝合后局部放置[[敷料]]并适当加压包扎,但不宜过紧以免出现暂性的面瘫。术后24-48h除去引流条。但仍需继续加压包扎7d后[[拆线]]。 ==注意事项== 1、避免面神经的损伤  在操作上应仔细,轻柔,切忌强力牵引,术中如有[[出血]],除非[[出血点]]能明确辨认,一般忌钳夹。可采用[[生理盐水]]纱条或含有少许[[肾上腺素]]的生理盐水纱条,稍加压迫,一般即可止血。 2、防止血管损伤  巨大的腮腺混合瘤,尤其是来源于腮腺深叶的肿瘤与[[颈部]][[大血管]]关系密切,因此分离时尽可能采用钝性分离,避免强力牵拉。 3、暂离断下颌骨  对颌后腮腺深叶肿瘤切除有困难时,为了扩大手术野,可将下颌骨向前方[[脱位]],如肿瘤伸入咽侧,肿瘤过于巨大时,可将下颌骨锯断,拉开两断端。以使术野开阔,切除肿瘤后用骨间固定法使下颌骨复位。 4、面神经的修复  肿瘤已侵及面神经或不慎离断面神经的总干或主要分支。可好时作端端缝合。如缺损过长时可选择,长度、直径与面神经缺损相应的耳大或[[腓肠神经]]并作[[神经移植术]]。最好在[[显微镜]]下用7-0缝线缝合。 5、包扎  术后及每次换药后适应的加压包扎是一个重要环节。包扎不当,常出现创腔[[唾液潴留]],如一旦出现限局性唾液潴留可穿刺抽液后仍加压包扎,必要时局部可行少量放射治疗以使残留腺体[[萎缩]]。 6、暂时性面瘫  由于术中机械性刺激或加压包扎过紧,可出现暂时性面瘫,一般能自愈。应用[[维生素]]b1等药物,配合[[物理]]治疗能加速恢复,如有[[睑裂闭合不全]],应用油膏涂眼,以免并发[[暴露性角膜炎]]。 7、腮腺其他[[良性肿瘤]]或低度恶性肿瘤的摘除均可参照此手术方法进行。 ==术后处理== 1、术后应用[[抗生素]],防止[[感染]]。 2、术后5-7d拆线。 [[分类:疾病]][[分类:手术]]
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