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脊椎结核并发截瘫
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[[脊椎结核并发截瘫]]是由于病灶中的腔液、干酪物质、[[死骨]]或[[坏死]]椎盘等综合性原因致使[[截瘫]]。在病晚期可由[[椎管]]内[[肉芽组织]][[纤维化]][[瘢痕]] 包绕[[脊髓]]外,椎体[[病理]]性[[脱位]]或[[半脱位]]。Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按[[脊椎结核]]病程2年内出现截瘫者称早发截瘫,2年以后截瘫者为晚发截瘫。 ==脊椎结核并发截瘫的病因== 一、[[解剖]]要点 1、[[椎管]]的组成 椎管由各[[椎骨]]的[[椎孔]]连接而成。上端自[[枕骨大孔]],下端终于[[骶管裂孔]]。其前壁为椎体、[[椎间盘]]和后纵[[韧带]],后壁为[[椎弓]]及横韧带。椎管在[[颈椎]]下部和[[腰椎]]两处最宽,而颈椎中段和胸段较窄。因此,上述较 2、椎管的内容 椎管内有[[脊髓]]、脊髓膜、[[脊神经根]]、[[静脉丛]]和[[脂肪组织]]等。 (1)脊髓的[[被膜]] 有三层由外向内分别为[[硬脊膜]]、[[蛛网膜]]和[[软脊膜]]、与脑的三层被膜完全连接续。 (2)脊髓膜腔 ①[[蛛网膜下腔]] 在蛛网膜与[[软骨膜]]之间,并与颅内[[脑室]]和[[脑蛛网膜]]下腔相通,腔内充满[[脑脊液]]。L2~S2水平的蛛网膜下腔较宽大称[[终池]],此处脑脊液较多,腔内仅有[[马尾]]和[[终丝]],腰穿和[[麻醉]]即经此腔进行。 ②硬脊膜外腔 在硬脊膜与椎管之间的腔隙。腔内充满脂肪组织和静脉丛,腔内呈负压状态。 (3)椎内静脉丛 位于硬脊膜外腔内,分为前、后二丛,分别位于椎管的前壁和后壁上,接受椎骨和脊髓回流的[[血液]],汇入[[椎间孔]]处的[[椎静脉]],该[[静脉]]在[[颈部]]注入椎静脉,在[[胸部]]流入[[奇静脉]]和[[半奇静脉]],在[[腰部]]汇入[[腰静脉]]。 3、脊髓的血液供应 脊髓的血液供应主要来源如下: (1)[[脊髓前动脉]] 发自动[[椎动脉]],左右汇合成一支,位于脊髓[[前正中裂]]下行,沿途发出分支穿入脊髓,达到[[前角]]、[[侧角]]、[[中央灰质]]、脊髓前束和侧索深处,供应脊髓全长前2/3。 (2)[[脊髓后动脉]] 该[[动脉]]自椎动脉或[[小脑]]后动脉,左右各一支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行,并与各节段和后根动脉相吻合,主要供应脊髓的后1/3。 (3)动脉冠 又称[[冠状动脉]],系脊髓前、后动脉和根[[软膜]]动脉的分支在脊髓表面相互吻合的[[血管丛]]、冠动脉在颈、腰膨大处较为密集,在胸段较稀疏。动脉与脊髓表面成垂直。发出分支沿软脊髓隔进入脊髓。 (4)根动脉 分别自[[颈升动脉]]、肋间动脉和[[腰动脉]]发出,经椎间孔入椎管与脊髓前、后动脉吻合、使脊髓前、后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强。脊髓不同来源的血液,供应[[前根]]动脉能抵达脊髓约束6~10支,位于颈髓有0~~6支。位于颈髓有0~6根,胸脊髓2~4根,[[腰脊]]髓1~2根,其中一粗大的前根动脉称腰膨大动脉(Adamkiewiez动脉)。后根动脉约有10~23根,分布脊髓背侧,并与一对脊髓后动脉吻合。根动脉在胸腰段往往左侧多于右侧。 脊髓各段间不同来源血液供应的移行区,最易发生[[缺血]]障碍。如脊髓胸上段主要由肋间动脉分支供应,当相邻数支肋间动脉受损伤或被[[结扎]]时,脊髓前动脉分支供应该节段脊髓血液不足,特别是第四胸节脊髓最易受损。同样,第一腰节也是上、[[下根]]动脉分布的和移行区,易被损害(图1)。 <center> 图1 脊髓的[[动脉血]]供应模式[[T4]]L1系相对缺血区</center> 二、[[脊椎结核并发截瘫]]的原因和分型 [[截瘫]]的分型目的在于为选择治疗的方案,比较治疗效果和判断预后提供客观依据。 1.病变活动型截瘫 病灶中的腔液、干酪物质和[[肉芽组织]](软性致压物)脊髓受2~2.66Pa(15~20mmHg)压力;[[死骨]]或[[坏死]]椎盘(硬性致压物)局部[[血管]]栓塞[[脊髓水肿]];极少病例由结核性肉芽组织穿过硬膜、引起结核性脊腊[[脊髓炎]](Hodgson等1967)等综合性原因致使截瘫。这类型约占截瘫病例的89%,除血管栓塞和[[结核性脊髓炎]]病例外,治疗效一般较好(图2)。 <center> 图2 [[脊椎结核]]截瘫分型</center> <center> ①[[脊椎病]]变活动型截瘫 ②脊椎病变治愈型截瘫</center> 2.病变治愈型截瘫 在病晚期可由椎管内肉芽组织[[纤维化]][[瘢痕]]包绕脊髓外,椎体[[病理]]性[[脱位]]或[[半脱位]],特别病变在颈胸段上段[[胸椎]]和胸腰段为甚。[[脊椎]]发生后突[[畸形]],合椎管拉长,脊髓过度延伸[[紧张]]跨于椎管前方的[[骨嵴]]上,[[萎缩]]或变性,磨损等多种原因引起[[瘫痪]]。这类约占截瘫病例11%,预后不佳。 ==脊椎结核并发截瘫的症状== 1、[[脊髓]]的主要功能是大脑皮层对运动、感觉和[[括约肌]]三种功能控制,感觉的传人和大小便的控制,[[截瘫]]是以[[主动运动]][[功能障碍]]为主。一些学者将截瘫病人[[运动功能障碍]]的程度分为四级,便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。 Ⅰ级:病人步行正常、自觉[[下肢]]有力、检查有或无踢[[阵挛]],跖伸[[病理]]性[[反射]]阳性。 Ⅱ级:病人行走时[[肌肉]]紧张[[痉挛]]、[[无力]]、动作不协调。需要或不需要扶拐能行走,检查肢体有痉挛性[[轻瘫]]。 Ⅲ级:[[下肢肌]]无力不能行走,病人被迫卧床。检查呈现伸直型截瘫,约50%病例[[知觉障碍]]。 Ⅳ级:病人出现屈曲型痉挛截瘫,50%以上病人知觉障碍,常有[[褥疮]],或更有[[括约肌功能障碍]],将[[软瘫]]也包括在内。 2、截瘫指数 按脊髓三种功能丧失程度而划分,以0、1、2三个指数来表示。0代表功能正常或接近正常功能,1代表功能部分丧失。2代表功能完全丧失或接近完全丧失。这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的,常见两下肢[[自主运动]]完全丧失时,而感觉和括约肌功能尚可存在。为便于治疗前后比较,应详细记录。 例如一病人下肢运动功能接近完全丧失,则指数为2,[[感觉迟钝]]但未完全丧失、则该患者截竣总指数为4。经治疗后该病人括约肌功能和[[感觉障碍]]完全恢复,运动功能不恢复,则截瘫总指数为2。说明治疗方案正确有效,可以继续进行。 截瘫指数有其优点,因分级较少,对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示,但仍不失为有用的指标。 3、[[脊髓受压]]定位诊断 判定病灶的上界和下界通常无困难,[[X线]]摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位。但是,当X线摄片椎旁阻长达4~6个椎体且[[椎骨]]破坏不明显时,应详细作[[神经系统检查]],结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。 (1)确定[[脊髓病变]]的上界 [[神经根]]痛有重大意义。根痛为感觉后根直接受刺激的表现,有[[钝痛]]、串痛、沿神经根放散。放散区域大致与病变根性分布区相一致,多伴有[[脑脊液]]冲击痛(即[[咳嗽]]、[[喷嚏]]、用力时[[疼痛]]加重)。 在[[脊髓休克]]解除后,可利用反射决定病灶水平,即反射消失的最高节段,可能是病灶存在的节段(图1)。 <center> 图1 各种反射与脊髓平面联系</center> (2)确定脊髓病变的下界 根据反射变化,以[[反射亢进]]的最高节段常可推断病变的下界。例如病人[[膈肌麻痹]](C4)但[[肱三头肌]]反射亢进,则可表示病变累及C4尚未累及C5~6。 <center> 图2 [[病理反射]]</center> (3)上下肢病理征(图2) ①Babinski征 用一钝尖刺激物,刺激病人足掌外缘,正常人引出五个[[足趾]][[跖屈]];[[锥体束]]损伤时,出现[[拇指]]背伸,伴或不伴其余四趾扇形散形,为阳性。绝大多数情况下均表示[[锥体系]]有嚣张性病变,低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。 ②Chaddock征 用钝尖物刺激足背外侧缘,近于足背掌交界处。引出的反射与 Babinski征相同其敏感性与意义相近。 ③Oppenheim征 检查者用拇指和食指背紧压[[小腿]]前面,由上向下推移,引出的反应和Babinski征一样,也是趾背伸。 ④Gordon征 检查者紧捏[[腓肠肌]]引起足拇背伸。 ⑤Hoffmann征 检查者用左手托住患者手腕,右手的[[食指]]和中指夹住患者的中指,并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应。 ==脊椎结核并发截瘫的诊断== ===脊椎结核并发截瘫的检查化验=== 一.[[影像学]]检查 1.X纸摄片 [[脊椎]]正侧摄片显示椎旁扩大阴影和椎体明显破坏者通常就是[[脊髓受压]]的平面。如果椎旁[[脓肿]]长达4~6个椎体长,而[[骨质]]受压的平面,结合体征等才能确定,必要时应进行[[脊髓造影]]、CTM或[[MRI]]等。 2.脊髓造影 显示存在硬膜外压迫的征象:主要特征是正位摄片在梗阻部断面可呈毛刷状或凹凸不规则,但无斑片状[[充盈缺损]]。侧位见受压处[[造影剂]]移位与骨性[[椎管]]距离增加或充盈缺损。病变在硬膜内,造影剂无受压移位,但[[蛛网膜下腔]]内的造影剂变细或断续,有斑片状或小杯口充盈缺损,或小斑片状散在分布。显示完全梗阻或部分梗阻与[[截瘫]]的程度(完全或部分)无明显相关。 3.[[CT]] 对细小[[死骨]]构成压迫的定位更有价值。 4.MRI 在屈曲[[痉挛]]型、驰缓型截瘫和病灶治愈型等严重截瘫病人,除[[X线]]常规摄片外,MRI检查为首选,它在T1加权像低信号和T2加权像显示相对[[高信号]],能显示椎脓肿及其侵入椎管的范围,矢面结合[[轴面]]能准确显示[[脊髓]]受脓液或[[肉芽组织]]压迫的位置。当图像显示[[马尾]]以上[[硬膜外腔]]60%受压迫时,一般临床检查都不有同程度的脊髓神经[[功能障碍]]。 MRI偶可发现在T1加权像矢面上病变的脊髓有囊样改变,在病灶治愈型截瘫T1加权像和T2加权像矢面相可见后突[[畸形]]最严重处脊髓变细[[萎缩]],偶在T1加权像相脊髓本身尚有异常条状信号(图6,见插页)。 二.[[体感诱发电位]](SEP)监护脊髓功能 近十年来,将SEP技术用于[[外伤]]或[[病理]]性截瘫手术减压和[[脊柱]]侧突矫正术中脊髓功能的监护。在脊椎手术中,脊髓可能受到不同程度的压迫、牵拉、震动或脊髓血流灌注量的变化等,致使术后病人可能造成感觉及[[运动障碍]],为此在术中唤醒病人试验或/和SEP监护病人脊髓功能,及时发现问题予以处理是十分重要的。值得提出,术中SEP监护,有呈现[[假阴性]],故同时应做唤醒病人试验。 1.SEP术中监护方法 (1)仪器设备 目前市场的仪器种类繁多,选购时应注意以下几点:①小型化;②抗干扰能力强;③信号清晰、稳定且重复性强;④灵活的软件系统便于图形分析测量。 (2)监测参数 放大器增益20~40万倍,滤波通频带球1~1000Hz;刺激器方形脉波宽0.1~0.5ms,频率2.5次/秒;[[刺激强度]]在[[麻醉]]前调至出现明显的[[踝关节]]背伸运动。麻醉给药后,由于肌松剂的影响,同等量的电刺激不出现踝关节运动,应适当增加刺激强度,以电流方式输出可选用10~30mA,以电压输出方式调至20~60V,刺激强度不宜过大通免损伤[[神经]]。叠加次数200~500次,分析时程200ms,遇[[脊髓损伤]]的病人,SEP峰潜时延长,有时超出200ms,而被误认为SEP消失,监护中灵活运用。 (3)刺激与记录部位 刺激的负极点在其前下3cm处。记录部位采用国际电图学会标准10/20系统,在Cz点向后2cm,参考[[电极]]在一侧[[耳廓]]。刺激与记录电极均采用[[不锈钢针]]。 2.SEP脊髓监护的指标 SEP的峰潜时和波幅均可作为监护的指标。一般认为诸波中以P1峰潜时较为持续稳定。SEP各波的峰潜时在术中由正常转变为异常延迟,其发生顺序为N2、P2、N1、P1,而恢复时其顺序则相反,P1、N1、P2、N2,,但也有仅见P1,发生异常变化的病例。 观察波幅变化时,应确认电极的位置,刺激强度、麻醉的深度及[[血压]]等强度不变,如减压术后波幅较术前增加,认为功能改善;如术前脊髓功能及其波幅正常(图1),而术中或术后波幅降低或增加,均可能为异常表现(图2、图3)。 图1 正常[[腓总神经]]SEP a.N2峰潜时 b.N1峰潜时 c.P1峰潜时 d.P2峰潜时 e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅 图2 [[胸椎结核]]截瘫术中腓总神经SEP监测 (1)术前峰潜时延长,波幅低 P1=75ms,N1=85ms P2=98ms,N2=127ms (2)术后SEP恢复正常 P1=36ms,N1=49ms P2=61ms,N2=81ms 图3 T10~11[[结核]]截瘫手术前后腓总神经SEP变化 3.手术操作对SEP的影响 [[脊椎结核并发截瘫]]手术减压时手术操作对脊髓影响,据我们术中观察造成SEP改变或消失的原因可归纳为:①手术操作震动或解压脊髓引起;②晚发截瘫病人术中切除骨质显露椎管,大范围切除椎管周围骨质,有可能与破坏残存血供有关;③用低于20℃盐水冲洗脊髓时,SEP改变甚至消失;④术中肃离硬膜外[[纤维]][[瘢痕组织]]后,SEP明显改变,当然上述某些原因可同时存在综合影响脊髓的功能。综观上述诸种因素要求手术操作应准确、轻巧和适度减压可能获得更好的手术效果。 4.术有SEP检查结果与预后关系 据检查资料表明,脊椎结核并发截瘫术前检查,不完全截瘫86例病中93%SEP存在,完全截瘫53例中64%SEP未消失,这说明慢性压迫损伤所致截瘫,脊髓损伤多不完全。在SEP正常与消失之间有渐变过程,主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高。损伤严重峰潜时延长,但是我们发现峰潜时与[[临床体征]]之间无严格对应关系。 脊椎结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主。术前检查SEP消失的脊椎结核并发截瘫病人一般预后差;反之预后较好。SEP在椎管减压后能否出现或改善与术前SEP消失时间长短有关,在SEP消失1~3周内施行手术,[[椎管减压术]]中均可见SEP改善。术后病人的87.5%有不同程度的功能恢复。 三.腰空[[脑脊液]]动力试验 [[穿刺]]部位及附近有感染灶或[[腰椎]]1结核者就不宜施行。 1.Qeckenstedt试验 这是检查椎管蛛网膜下腔有无梗阻的一种方法。常规腰穿后,一人将血压表气袋缠于病人[[颈部]],一人记录。术者接好测压管,测得初压,水柱高度。尔后,令助手将血压表打气至2.67kPa(20mmHg),此后每5秒报告压力一次,至压力不再升高为止。助手速将气囊放尽,仍每5秒报告压力一次,降至原来水平或不再下降为止。随后,试验为加压5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg),同样加以记录,最后,将结果划一曲线。 (1)蛛网腊下腔无阻塞 颈部加压后15秒左右升至最高点,放压后15秒左右降至初压水平。加压8kPa(60mmHg)时可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。 (2)蛛网膜下腔部分阻塞 颈部加压后勤工作脑脊液压力上升和下降均缓慢,或上升速度正常而下降缓慢,最终压力下降不到原来水平。 (3)蛛网膜下腔无阻塞 加压直至8kPa(600mmHg)时仍不升。 脑脊液正常无色透明,[[细胞]]数不超过10个,[[蛋白]]定量20%~40mg%。梗阻时脑脊液呈微黄色透明,[[蛋白含量]]增加可至数百毫克%,[[糖和氯化物]]大多正常,细胞数目变化不大,如细胞数也明显增加,可能为[[结核性脊髓炎]](Hodgson1967)。 2.临床意义 术前无梗阻者一无需要作减压术。术前有梗阻,术后通畅,截瘫虽然未恢复也不必再手术。如术后仍不通畅且截瘫未恢复,表示减压未完全,应再作减压术。 本试验简单易行,但是,按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合,必要时应作脊髓造影以验证。 在椎管减压术前、手术过程中和术毕作本项试验,并进前、后对比,可监测减压是否满意,藉以提高手术疗效。 ===脊椎结核并发截瘫的鉴别诊断=== 本病主要需与其他类型引起的[[截瘫]]相鉴别,但本病一般有明确的[[结核病]]史,[[X线]]检查可发现[[脊椎结核]]的表现,另外[[结核菌]]检查也有利于本病的鉴别。 ==脊椎结核并发截瘫的并发症== 一、[[神经性膀胱]][[功能障碍]] [[膀胱]]的[[排尿]]功能,需要逼肌与[[尿道括约肌]]密切协调,[[脊髓损伤]]后,[[大脑]]与[[骶]]髓中枢失去对逼尿肌与尿道括约肌的控制,即中枢神经不能控制排尿功能,统称为神经性膀胱功能障碍。病人因有排尿功能障碍甚至丧失,常有[[泌尿系感染]]。 1、分类 以往将排尿功能障碍分为自主性膀胱和反射性膀胱两型。近来按膀胱逼尿功能的情况更详细分为神经性膀胱的分类: (1)[[逼尿肌反射亢进]],根据[[括约肌]]的功能又分为: ①括约肌协调正常,其表现有[[尿急]][[尿频]]。 ②外括约肌协同失调,表现为[[尿潴留]]。 ③内括约肌协同失调,表现为尿潴留。 (2)[[逼尿肌无反射]] ①括约肌协调正常,表现尿潴留。 ②外括约肌[[痉挛]],表现为尿潴留。 ③内括约肌痉挛,表现为尿潴留。 ④外括约肌去[[神经]](松驰),表现为[[尿失禁]]。 2、[[临床表现]] 逼尿肌反射亢进的有力膀胱,其括约肌协调正常,临床表现为尿急尿频。早期大多数病人均表现为尿潴留。除外括约肌去神经(松驰)的病人表现尿失禁外,其余病人不论逼尿肌有力或[[无力]],因其内外括约肌不能协调,尿不能排出。当膀胱积尿多时,其内压力超过括约肌力的张力时,尿液就溢出。后期括约肌松驰,特别长期保留[[导尿管]]者,则表现尿失禁。 二、[[褥疮]] 1、褥疮的分度 局部皮肤[[红肿]]、发硬Ⅰ°;[[表皮]]紫红,有水泡未达到皮下Ⅱ°;褥疮深达[[皮下组织]],有时露出[[肌肉]]或[[肌腱]]Ⅲ°;局部[[组织坏死]]深达[[骨质]]Ⅳ°。 2、褥疮常见部位 [[截瘫]]平面以下,[[皮肤]]感觉消失,[[骨突]]出处的皮肤易发生。平卧时好发的部位为骶部、两侧大粗隆跟部及户胛区;俯卧久时[[髂前上棘]]及[[髌骨]]前方可发生褥疮。 三、[[排便]]功能障碍 截瘫病人排便功能障碍,多表现为[[便秘]]。经研究观察病人[[升结肠]]、横降及[[乙状结肠]]的[[蠕动]]顺序与正常人无异,发生便秘的原因,由[[肛门括约肌]]动作不协调,排便时肛门括约肌是[[紧张]]。对这种病例用[[肛门]]栓为妥,而不用缓泻剂或用[[手指]]挖出[[大便]]块。 病人因便秘常招致[[腹胀]],特别是[[麻痹]]平面较高者,病人更加不适,便秘解除后,腹胀就可好转。 ==脊椎结核并发截瘫的预防和治疗方法== [[骨病变]]活动型[[不全截瘫]],可行短期的非手术治疗。绝大多数病例可以恢复。若不见好转可作病灶清除[[椎管减压术]]。病变治愈型[[截瘫]],特别是不全[[瘫痪]],先采用非手术治疗。如无好转,术前最好作[[MRI]]查清[[脊髓压迫]]的部位、程度和[[脊髓]]本身有无病变等。病变治愈型截瘫机械压迫者外手术效果一般不佳。手术最好在[[体感诱发电位]](SEP)监护下进行。要求减压位置准确,手术操作轻巧,避免震动。器械勿角压脊髓,为保持[[脊柱]]的稳定性和避免损伤主要的根[[动脉]],[[椎管]]减压范围要适度,并解除脊髓环形卡压的[[瘢痕组织]]。 一.椎管前外侧减压术 先由Capner倡导设计,后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。 1.体位 侧卧位,并使躯干向前倾斜与手术台成60°角,选择[[脓肿]]大的、截瘫重的一侧在上为手术一侧,[[下肢]]屈宽45°、屈膝90°,两下肢间垫以软枕,[[膝关节]]、[[骨盆]]约束带固定以维持体位。 2.[[麻醉]] [[气管内插管]]全麻。 3.操作步骤 (1)切口 在术侧[[背部]]脊柱旁以病椎为中心,作弧形或[[直线切口]],弧形切口顶点距离突中线8cm,切口长12~14cm(图1)<br /> 图1 椎管前外侧减压(Capner)切口 (2)手术 切开[[皮肤]]、[[皮下组织]]、浅和[[深筋膜]],再将第一层的[[斜方肌]]、[[背阔肌]]和第二层的[[菱形肌]]、后下锯肌沿切口方向逐层切开,并向外侧剥离牵引,在距[[棘突]]4~5cm,即[[骶棘肌]]较薄处纵行切开,分别将该肌向两边牵开,就可见到与病椎相对应需要切除的2~3根[[肋骨]]近端。沿着病椎相连肋骨周径将[[骨膜]]肃离,直至肋骨颈和[[横突]],并在肋骨颈处切断,距横突外侧6cm剪断肋骨另一端,取出肋骨,用圆[[头骨]]膜剥离器沿肋骨,将其内下面骨膜剥开,注意勿撕破[[胸膜]],充分暴露肋骨头,利用横实为支点,撬出肋骨并没有,此时间即可见脓液溢出,吸尽脓液。同样方法切除其上、下方肋骨,沿肋骨床与胸膜间隙,将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前,刮除病灶中内容物、干酪物质和[[死骨]]。 游离[[肋间神经]]并加以保护,[[结扎]][[肋间血管]],以肋间神经为向导,找到[[椎间孔]],用小咬骨钳Kirreson扩大之,随即切除弓根,显露椎管的侧方,即可见到脊髓。同法切除其上下肋骨头颈及[[椎弓根]],切切实实除的数目以病变范围为定,一般2~3个即可。这时病椎的后方即椎管的侧前方,压迫脊髓的干酪、死骨或[[坏死]]间盘要轻轻地刮切,注意勿触碰脊髓,脊髓硬膜周围包绕的[[结核]][[肉芽组织]],或环形卡压脊髓的[[纤维]][[瘢痕]]也应一并剥离切除。如病椎严重后突压迫脊髓,或将后突的[[骨嵴]]部分切除,以达到充分脊髓减压的目的。减压后脊髓(病灶治愈型)表面可取游离的脂肪片覆盖防止瘢痕形成再度压迫脊髓。 脊髓减压过程中,尽可能保留椎体的横突,不应切除椎板及其上下[[关节突]]否则将影响脊柱的稳定性(图2)。<br /> 图2 椎管前外侧减压(Capner)减压范围 二.经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术 1.麻醉 [[胸椎]]2~3~4结核或胸椎11~12[[结核病]]人采取不正当手段取[[支气管]]插管全麻。手术时术侧[[肺萎缩]]陷手术野宽敞便于操作。 2.体位 侧卧位,躯干与两[[上肢]]固定同前。 3.操作步骤 (1)切口 [[胸部]]后外侧切口以胸椎病灶为中心,选择合适水平的切口。以胸椎7~9结核并截瘫者为例,经截瘫重、椎旁脓肿大的一侧,切除第7或肋骨进胸;胸椎10~11~12结核者,切除第9或10肋骨进胸施行病灶清除椎管减压术。 (2)手术 显露胸椎病灶的步骤与方法请参阅有关章节。 三.椎管前外侧减压术 在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头、颈的方向横向切开[[壁层]]胸膜,与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈T形(图3)。 图3 经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术 ①经胸病灶清除及前外侧减压术示意图 1.病灶清除 2.椎管减压 3.椎前脓肿 4.[[右肺]] 5.[[左肺]] ②椎管减压椎旁T形切口位置 从[[横切口]]剥离肋骨残端和肋骨头并切除上下椎体弓根,在这过程不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板以保持[[脊椎]]的稳定性。 清除压脊髓诸结核物质的方法同前述有关章节,不再重复。 根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取[[髂骨]]块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性。[[脊椎病]]灶彻底[[止血]]后,冲洗干净椎旁的T形切口,用丝线间断全层[[缝合]]。于术侧第7或8肋间[[腋后线]]处放置闭式[[引流]]管,按层闭合[[胸腔]]。 术后处理:继续服用抗结核药物,并给予抗感染药物。截瘫平面较高。肋间[[肌麻痹]][[排痰无力]]者应协助排痰,预防[[呼吸道感染]]或[[肺不张]]等[[并发症]]。闭式引流保持通畅以免[[胸腔积液]],同时注意处理[[腹胀]],以免影响[[肺通气]]功能。 ==脊椎结核并发截瘫的护理== 积极治疗[[结核病]],增强体质,防止[[结核菌]]扩散,是本病防治的关键。 ==参看== *[[骨科疾病]] <seo title="脊椎结核并发截瘫,脊椎结核并发截瘫症状_什么是脊椎结核并发截瘫_脊椎结核并发截瘫的治疗方法_脊椎结核并发截瘫怎么办_医学百科" metak="脊椎结核并发截瘫,脊椎结核并发截瘫治疗方法,脊椎结核并发截瘫的原因,脊椎结核并发截瘫吃什么好,脊椎结核并发截瘫症状,脊椎结核并发截瘫诊断" metad="医学百科脊椎结核并发截瘫条目介绍什么是脊椎结核并发截瘫,脊椎结核并发截瘫有什么症状,脊椎结核并发截瘫吃什么好,如何治疗脊椎结核并发截瘫等。脊椎结核并发截瘫是由于病灶中的腔液、干酪物质、死骨或..." /> [[分类:骨科疾病]]
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