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胸外科学/胸壁结核
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{{Hierarchy header}} 目的和要求:了解胸壁[[常见疾病]]及[[胸壁结核]]的治疗原则 胸壁结核为最常见的胸壁[[疾病]],其病变可能侵犯胸壁各种组织。常见于30岁以下的青年人,男性较多。大多数病人[[症状]]不明显,或有轻度疼痛。[[脓肿]]可自行破溃,形成慢性久不愈合[[窦道]],病变多见于胸前壁,胸侧壁次之,[[脊柱]]旁更少。 '''一、病因及[[病理]]''' 胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是[[肺结核]]、[[胸膜]][[结核]]或[[纵隔]]淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比,临床上看到往往在出现[[胸壁脓肿]]时,其原发病灶,可能静止或愈合。 由肺、胸膜的原发病灶侵入胸壁组织,可有三种途径: 1.[[结核菌]]由肺或胸膜的原发病灶经[[淋巴]]侵入胸壁组织,此为最常见的[[感染]]途径。早期,[[结核病]]变仅局限于胸壁[[淋巴结]],以及附近的软组织。随着病变的进展,[[肋骨]],[[胸骨]]及[[肋软骨]]有可能先后亦受到损害。 2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后,直接入胸壁各种组织,包括胸壁软组织以及骨和[[软骨]]都可受到损害。此种病变组织常常和肺、胸膜的原发结核灶多可相互串连。 3.结核菌经血循环侵入胸壁组织,[[病原菌]]破坏肋骨或胸骨,引起[[结核性骨髓炎]]。病变进展时可穿破[[骨质]]及[[骨膜]],侵入胸壁软组织。不论由哪一种途径侵入胸壁,晚期由于病变扩大,胸壁组织都会受到破坏。 '''二、临床症状及诊断''' 早期胸壁结核没有明显症状,起初可为不红无热的脓肿,亦可能有轻微疼痛,但无[[急性炎症]]征象。在按压时可能有波动感,[[穿刺]]可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质,[[涂片]]或普通培养无[[化脓]][[细菌]]可见。病变继续发展,肿块逐渐长大、变软、穿破[[皮肤]],形成久不愈合的慢性窦道,长期流脓。 在胸壁疾病中,最常见的是胸壁结核,因此,对没有急性炎症之胸壁包块或已有慢性窦道形成者,就考虑胸壁结核之诊断。如患者肺部或其他器官亦有结核病,诊断为胸壁结核可能性就更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到[[结核杆菌]];或取窦道处[[肉芽组织]]病理活检确定诊断。 [[X线]]检查对胸壁结核的诊断很有帮助,有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏,胸壁软组织阴影。但肋软骨病变常常不能在X照片上显出。 '''三、鉴别诊断''' 1.化脓性胸壁脓肿:局部有急性炎症表现,并常有[[全身感染]]症状,病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。 2.[[脊柱结核]]及脊柱旁脓肿:脊柱X线检查即可确诊。 3.外穿性[[结核性脓胸]]:包块经穿刺后,可见明显缩小,然不久又可迅速隆起。[[胸部X线检查]]即可确定诊断。 4.[[乳房]]结核:一般位于女性[[胸大肌]]浅部,前胸壁乳房处。临床上较少见。 5.胸壁肿瘤:常见的胸壁肿瘤有:[[软骨瘤]]、[[软骨肉瘤]]、[[纤维肉瘤]]、[[神经纤维瘤]]及[[海绵状血管瘤]]。然有此[[软组织肿瘤]],可类似胸壁[[寒性脓肿]],因而诊断时应加以区别。 6.肋软骨病:多见于青年女性,病变常累及一侧或双侧的第2~4肋软骨,受累的肋软骨明显隆起[[压痛]]较轻,可行[[局部注射]]考地松50mg,如保守治疗无效可考虑行手术切除。 '''四、治疗''' 结核症是一种全身慢性感染,胸壁结核只是其局部表现,因此,在治疗上必须加强病人机体的[[抵抗力]]及[[抗痨]]药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的[[肺门]]淋巴结核病人,不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后,方可对胸壁结核施行手术治疗,彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨,然后放[[引流]]条,创口内留置[[链霉素]]2克,彻底[[止血]]后,[[缝合]][[伤口]],加压包扎。在[[抗菌素]]帮助治疗下,一般均可[[一期愈合]]。术后继续应用抗痨药物三个月以上。 对于较小的胸壁寒性脓肿,可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗,在尽量抽空[[积脓]]之后,注入链霉素0.5克,并行加压包扎,每三日重复一次,再配合全身药物治疗,有部分病人可获痊愈。 对单纯的胸壁结核脓肿,不应进行切开引流。已有[[继发感染]]的病例,应先行切开引流,并用抗菌素控制感染,等[[继发性]][[炎症]]完全控制后,再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成,在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后,应作[[胸壁窦道]]及结核病灶的彻底切除手术。 ==参看== *[[胸壁结核]] {{Hierarchy footer}} {{胸外科学图书专题}}
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