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[[胎儿]]在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者,称为[[胎儿窘迫]](fetal distress)。胎儿窘迫是一种[[综合症]]状,是当前剖宫产的主要适应征之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程,也可发生在[[妊娠]]后期。发生在临产过程者,可以是发生在妊娠后期的延续和加重。 ==概述== 胎儿窘迫多见于产前期,主要有[[胎盘]]功能不全的表现。 (一)[[病理]]生理[[高危妊娠]]如[[妊娠高血压综合征]]、慢性[[高血压]]、[[肾炎]]、[[糖尿病]]{{百科小图片|bkm4r.jpg|}}、[[心脏病]]、[[哮喘]]、[[重度贫血]]、[[过期妊娠]]等,或由于[[血管病]]变使[[子宫]][[血液]]减少,或由于胎盘的[[退行]]变,或由于血氧浓度过低,使胎儿得不到足够的供氧,引起胎儿生长迟缓;[[红细胞增多症]];胎动减产;甚至严重的胎儿窘迫,引起胎儿死亡。 (二)[[临床表现]]①孕妇体重、宫高、[[腹围]]持续不长或增长很慢。②胎动监测表明胎动减少,尤其是当胎动低于4次/h,要注意胎死宫内的可能。③b[[超声]]系统检查胎儿双顶径、头腹围之比、[[股骨]]长度、[[羊水]]量等表明有胎儿生长迟缓。④胎心监护有产前无应力试验(nst):观察胎动时胎心率无加速反应,或无胎动,即为无反应型。有时甚至发生胎心率自发减速。宫缩应力试验(cst)可为阳性结果。⑤综合生物[[物理]]图象评分检查:即通过b超声测胎儿[[呼吸]]、胎动、胎儿张力、羊水量、通过[[胎儿监护]]做nst试验。可表现为评分低。⑥胎盘功能检查可测[[雌三醇]]、胎盘[[生乳]]素[[雌激素]]/[[肌酐]]比值,有持续低值或递减趋向。⑦[[羊膜镜检查]]见羊水为胎粪污染。 (三)处理可定期吸氧,左侧卧位,[[静脉]]给予[[葡萄糖]],[[维生素]]c,静脉输入[[氨基酸]]等。若胎儿已足月,根据胎儿情况及宫颈的状况决定是[[引产]][[阴道]][[分娩]]或是剖宫产。未成熟胎儿可行[[羊膜腔穿刺]],测定羊水的[[卵磷脂]]/[[鞘磷脂]]比值(l/s),了解胎肺成熟度,l/s≥2,可终止妊娠。l/s<2,可给予皮质激素,促进胎肺成熟,同时积极宫内[[复苏]],待胎肺成熟,应积极终止妊娠。 ==病因== 胎儿窘迫的病因涉及多方面,可归纳为3大类。 ===母体因素=== 母体血液含氧量不足是重要原因,轻度[[缺氧]]时母体多无明显[[症状]],但对{{百科小图片|bkm4s.jpg|胎儿}}胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有: (1)微小[[动脉供血不足]]:如高血压、[[慢性肾炎]]和妊高征等。 (2)[[红细胞]]携氧量不足:如重度贫血、心脏病[[心力衰竭]]和[[肺心病]]等。 (3)急性失血:如[[产前出血]]性[[疾病]]和[[创伤]]等。 (4)子宫胎盘血运受阻:[[急产]]或子宫不协调性收缩等:[[催产素]]使用不当,引起过强宫缩;产程延长,特别是[[第二产程延长]];子宫过度[[膨胀]],如[[羊水过多]]和[[多胎妊娠]];[[胎膜早破]],[[脐带]]可能受压等。 ===胎儿因素=== (1)胎儿[[心血管系统]][[功能障碍]],如严重的先天性心血管疾病的[[颅内出血]]等。 (2)胎儿[[畸形]]。 ===脐带、胎盘因素=== 脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道,其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。 (1)脐带血运受阻 (2)胎盘功能低下:如过期妊娠、胎盘[[发育障碍]](过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘[[感染]]等。 ==临床表现== 1.慢性胎儿窘迫 多发生在妊娠末期,往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或[[妊娠期]]疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外,随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内[[发育迟缓]]。 2.急性胎儿窘迫 主要发生于分娩期,多因脐带因素(如脱垂、绕颈、打结等)、[[胎盘早剥]]、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于[[低血压]]、[[休克]]等而引起。临床表现在胎心率改变,羊水胎粪污染,胎动过频,胎动消失及[[酸中毒]]。 ==症状== ===胎心变化=== 胎心出现异常改变是胎儿窘迫最早出现的症状,胎儿的正常心率为120~{{百科小图片|bk893.jpg|[[怀孕]]}}160次/分,160次以上或120次以下均属不正常,低于100次表示严重缺氧。窘迫时先是表现为胎心加快,而且心跳规则、有力,之后心跳开始变慢、变弱,节率也变的不规则。但应注意,当子宫收缩时,由于子宫-胎盘的[[血液循环]]暂时受到干扰会使胎心变慢,而当子宫收缩停止后,胎心很快就恢复正常,因此应以两次[[子宫收缩]]之间的胎心为准。 ===胎动异常=== 胎动是胎儿生命[[体征]]之一,可用以了解胎儿在宫内的安危,同时也是孕妇自我监护的好方法,可靠性达80%以上。正常情况下,胎动每小时不少于3~5次,12小时应不低于30次。 如果临产后胎动突然急剧增加,变得频繁而强烈,则提示胎儿可能出现急性窘迫,大多是脐带受压、胎盘早剥等造成胎儿急性缺氧所致。 若当天的胎动次数较以往减少30%甚至更多时,就是胎动减少。而胎动一旦消失,胎儿随时可能发生死亡,死亡时间大多在胎动消失后12~72小时。 ===羊水出现改变=== [[羊水过少]]时,收缩的子宫壁可直接压迫胎儿、脐带,容易出现胎儿窘迫。临产后宫口开大时,如查检查发现前[[羊膜]]无张力,或者根本就没有前羊膜而[[胎膜]]紧贴胎头,或破膜后只有少量羊水流出,甚至没有羊水外流,都表示可能存在羊水过少的问题。 正常情况下,羊水为白色透明的液体,当胎儿缺氧时就会排出胎粪使羊水颜色改变,头位分娩时出现胎粪并伴有胎心异常,是胎儿窘迫的典型症状。 胎粪污染羊水的程度可分为三度。一度污染时羊水呈淡绿色,稀薄。二度污染时,羊水呈绿色,较稠,可污染胎儿[[皮肤]]、粘膜及脐带,多为急性胎儿缺氧的表现。三度污染时,羊水中混有大量黄褐色胎便,质稠厚,量少,是胎儿窘迫明显的表现。胎膜、胎盘、胎儿皮肤及[[指甲]]被染成黄褐色,提示胎儿缺氧已超过6小时,处于危急状态。 ===测定胎儿血液[[酸碱度]]=== 随着胎儿窘迫加重,胎儿会出现酸中毒,通过检测胎儿[[头皮]]血液的酸碱度判断是否已经出现酸中毒,从而用于帮助确定如何处理。 ==诊断== 1.慢性胎儿窘迫的诊断 (1)胎盘功能检查:测定24小时尿E3值并动态连续观察,若急聚减少30%{{百科小图片|bk894.jpg|胎儿窘迫}}~40%,或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者,表示胎儿胎盘功能减退。 (2)胎心监测:连续描述孕妇胎心率20~40分钟,正常胎心率基线为120~160次/分。若胎动时胎心率加速不明显,基线[[变异]]率<3次/分,提示存在胎儿窘迫。 (3)胎动计数:妊娠近足月时,胎动>20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时胎动次数,3次的胎动次数相加乘以4,即为接近12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标,每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后,胎心在24小时内也会消失,故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状,也应予以重视。 (4)羊膜镜检查:见羊水混浊呈黄染至深褐色,有助于胎儿窘迫诊断。 2.急性胎儿窘迫的诊断 (1)胎心率变化:胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志:①胎心率>160次/分,尤其是>180次/分,为胎儿缺氧的初期表现(孕妇心率不快的情况下);②胎心率<120次/分,尤其是<b><</b>100次/分,为胎儿危险征;③出现胎心[[晚期]]减速、变异减速或(和)基线缺乏变异,均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次[[听诊]]而确定,应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。 (2)羊水胎粪污染:胎儿缺氧,引起[[迷走神经]][[兴奋]],肠[[蠕动]]亢进,[[肛门括约肌]]松弛,使胎粪排入羊水中,羊水呈绿色、黄绿色,进而呈混浊的棕黄色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出,可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视,透过胎膜以了解羊水的性状。若胎先露部已固定,前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况。前羊水囊清而胎心率不正常时,视情况若能行破膜者,可经[[消毒]]铺巾后稍向上推移胎先露部,其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。 羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染,胎心始终良好者,应继续密切监护胎心,不一定是胎儿窘迫,羊水Ⅲ度污染者,应及早结束分娩,即使娩出的[[新生儿]]Apgar评分可能≥7分也应警惕,因[[新生儿窒息]]机率很大。羊水轻度污染,胎心经约10分钟的监护有异常发现,仍应诊断为胎儿窘迫。 (3)胎动:急性胎儿窘迫初期,先表现为胎动过频,继而转弱及次数减少,进而消失。 (4)酸中毒:破膜后,检查胎儿头皮血进行[[血气分析]]。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20,PO2<1.3kPa(10mmHg),PCO2>8.0kPa(60mmHg)。 ==治疗== 1.慢性胎儿的窘迫 应针对病因,视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决{{百科小图片|bk895.jpg|胎儿}}定处理。 (1)能定期作[[产前检查]]者,估计胎儿情况尚可,应吃孕妇多取侧卧位休息,争取胎盘供血改善,延长孕周数。 (2)情况难以改善,接近足月妊娠,估计在娩出后胎儿生存机会极大者,可考虑行剖宫产。 (3)距离足月妊娠越远,胎儿娩出后生存可能性越小,则可将情况向家属说明,尽量保守治疗以期延长孕周数。实际胎儿胎盘功能不佳者,胎儿发育必然受到影响,所以预后较差。 2.急性胎儿窘迫 (1)宫口开全,胎先露部已达[[坐骨棘]]平面以下3cm者,应尽快助产经阴道娩出胎儿。 (2)宫颈尚未完全扩张,胎儿窘迫情况不严重,可予吸氧(面罩供氧),通过提高母体血[[氧含量]]以改善胎儿血氧供应,同时嘱产妇左侧卧位,观察10分钟,若胎心率变为正常,可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者,应立即停止滴注,继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者,应立即行剖宫产结束分娩。 ==预防== [[胎儿宫内窘迫]]它可直接危及胎儿健康和生命。因此,产前定期检查非常重要,可及时发现母亲或胎儿异常情况的出现,如妊娠高血压综合征,慢性肾炎,过期妊娠,[[胎盘老化]],[[贫血]],胎儿发育迟缓,[[前置胎盘]],合并心脏病等,从而判断出对胎儿的危害程度,制定相应的治疗方案而预防或治疗之。孕期注意自我保健,增加营养,劳逸结合,避免不良生活习惯,预防胎盘早剥。自觉身体不适、胎动减少及时就医。对治疗无效的胎儿宫内窘迫,如已近足月,未临产,宫外环境优于子宫内,及早终止妊娠,切莫等待。 [[分类:疾病]][[分类:新生儿]][[分类:儿科]] ==参看== *[[急诊医学/胎儿窘迫|《急诊医学》- 胎儿窘迫]]
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