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[[胆囊造瘘术]]

胆囊造瘘术是一种较简单的[[急救]]手术，目的在于[[引流]][[胆汁]]、降低胆压，消除胆道[[炎症]]，对耐受力极差而又必须及时引流解除梗阻的[[胆囊炎]]或[[胆石]]病的重危病人，能挽救生命，改善全身及局部情况，为再次手术打下基础。这种手术必须在[[胆囊管]]及[[肝总管]]无梗阻时才能奏效。现在，由于大部分病人可行一期[[胆囊]]切除，以及胆囊[[穿刺]]置[[管引流术]]的运用，故此手术已较少应用。 ⑴轻挤胆囊，试验能否排空 ⑵缝牵引线后穿刺减压 ⑶缝两圈[[荷包缝合]]后，切开胆囊 ⑷取出结石 ⑸用手指推挤出[[胆囊颈]]部结石 ⑹安放引流管，收紧荷包缝合 ⑺如切口大，可作两层[[缝合]] ⑻胆囊壁有[[坏死]]区者用网膜覆盖 ⑼将[[胆囊底]]部固定在[[腹膜]]上 ⑽引流管和香烟引流一起自腹壁另切小口引出 ⑾引流管固定在

[适应证]

1.急性坏死性胆囊炎、[[胆囊积脓]]或[[胆囊穿孔]]，[[胆石症]]伴有[[中毒性休克]]、[[败血症]]、 

2.胆囊炎、胆石症病变严重，[[肝十二指肠韧带]]区域有严重炎症、[[水肿]]，分离易[[出血]]，粘连重，解剖关系不清，胆囊切除有困难者。

3.[[胆总管]]下段和[[乏特壶腹周围癌]]致[[胆管]]梗阻，作内[[引流术]]有困难，或作为根治性手术的初次准备性手术。

4.胆囊底或体部的[[外伤]]性破裂，而病人全身情况很差者。

［[[术前准备]]］

1.纠正水、电解质及[[酸碱平衡失调]]。

2.应用[[广谱]][[抗生素]]控制[[感染]]。

3.[[黄疸病]]人凝血机制多较差，术前需用[[维生素K]]，术中应用[[止血]]剂[[静脉点滴]]。

4.重症病人应[[输血]]。

5.中[[毒性]][[休克]]病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则应边抢救边手术。

6.有[[肠麻痹]]或[[腹胀]]者，术前行[[胃肠减压]]管减压。

［[[麻醉]]］

一般选用硬膜外或全麻。对病情危重者，以[[局部麻醉]]为宜。

[手术步骤]

1.体位：仰卧位，头[[胸部]]右[[腰部]]稍垫高，膝下放软垫使[[腹肌]]松驰。

2.切口　一般采用右上[[腹直肌]]切口，长约12cm，若病人[[肥胖]]或[[肋弓]]角宽，也可用[[肋缘]]下斜切口（kocher's incision），外侧勿超过第9肋尖，不然将影响到很多[[运动神经]]。

3.探查　由于病情严重，不宜行广泛探查，主要检查胆囊及胆道系统。观察胆囊的位置、大小、颜色、有无[[充血]]、水肿、坏死[[穿孔]]，胆囊肉有无结石、[[蛔虫]]，尤其是胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔，可轻挤胆囊，试验能否排空，以证明有无结石梗阻[图1 ⑴]。胆囊周围粘连是保护胆囊的自然屏障，若不妨碍探查，最好不全部分离。病情允许时，应进一步探查胆道，再探查肝、脾、胰等。

4.穿刺减压　显露胆囊底部，其周围以盐水纱布垫[[隔离]]保护。选定距肝面下2cm处作造瘘，先在胆囊壁上作一直径为1cm的荷包缝合，暂勿[[结扎]]。轻轻提起缝线，在其中央穿刺，抽出胆汁减压。观察胆汁颜色、混浊度，有无脓性改变，并送[[镜检]]及培养[图1 ⑵]。

5.胆囊造瘘　在穿刺孔区用尖刃刀戳一小口[图1 ⑶]，切口大小以能进入示指为合适。用[[吸引器]]吸尽胆囊内胆汁。如发现有胆囊结石，应用[[刮匙]]或取石钳取出结石[图1 ⑷]。必要时，以[[手指]]伸入胆囊内探查有无结石遗留。有时胆囊内有多数小结石，可用[[生理盐水]][[纱布]]擦出。胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤，将结石移至胆囊内再取出[图1 ⑸]。胆囊内放入一条蕈状或伞状管，深约3～4cm。将胆囊壁切口的浆[[肌层]]向内翻，拉紧荷包缝线并结扎。于荷包缝扎线以外0.5cm处，再作一荷包缝合、结扎固定[图1 ⑹]。如胆囊切口较大时，可用丝线将胆囊切缘作全层间断缝合，外层再褥式[[内翻缝合]][图1 ⑺]。如胆囊壁有坏死区域，则可用[[大网膜]]一部分覆盖在胆囊壁上保护，引流管穿过网膜引出[图1 ⑻]。但在一般情况下无此必要，以免增加组织粘连，增加二期手术分离的困难。

6.处理引流管，缝合腹壁　吸尽腹腔脓液后，在胆囊下放一条香烟引流，与胆囊引流管一起自右侧腹壁另作一小口引出。引流切口不可太紧，以免拔香烟引流时造成困难。也可将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针[图1 ⑼]。引流管在腹腔内行径需注意勿使扭曲或过紧。引流管在[[皮肤]]缝合处固定一针，以防脱落。香烟引流用安全针固定[图1 ⑽]，以免滑入腹腔。把大网膜覆盖于胆囊周围，预防胆汁渗漏及胆囊与胃肠粘连，为二次手术创造有利条件。

逐层缝合腹壁切口。引流管宜用纱布卷垫起，固定在腹壁上[图1 ⑾]，以防脱落和扭曲。

7.如[[胆囊病变]]轻轻，胆道压力不高，胆囊胀大不明显时，病变可能主要在胆总管、肝总管或[[肝内胆管]]，病人即使有[[黄疸]]、[[高热]]或中毒性休克[[症状]]，也不应做胆囊造瘘术。应该探查胆总管、肝总管，解除病源，并做胆总管的t形管引流。

[术后处理]

1.休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧位。

2.禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹不胀，[[肠鸣音]]恢复或排气时，可拔除[[胃管]]，开始进全流质饮食，并适当减少输液量。进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质饮食，停止输液。

3.[[静脉输液]]，补充水和电解质，纠正[[酸中毒]]，肌注[[维生素]]b、c、k。

4.给予广谱抗生素，直至[[体温]]恢复正常3日，血[[白细胞]]不高时为止。

5.危重病人适当输血。

6.术后第2日拔除香烟引流。

7.胆囊引流管接[[消毒]]引流瓶或[[引流袋]]，每日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起可间断用生理盐水灌洗引流管。

8.胆囊引流管一般于术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1～2日，如无[[不良反应]]，经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、胆管内无异常发现后，方可拔管，否则，引流管应保留至下次手术时拔除。

[术中注意事项]

1.病情多危重，手术应尽速解除[[胆道梗阻]]和感染，减少不必要的探查和操作。

2.因胆囊壁常较脆弱，分离粘连时，容易被撕破，扩散感染，应尽量避免。

3.用刮匙或钳取石时，或用手指推挤胆囊管内结石时，应避免损伤胆囊壁或撕断胆囊管。

4.穿刺胆囊如为白胆汁，说明[[胆囊管梗阻]]不通，则单纯胆囊引流不能解决胆道梗阻和感染问题，应争取作[[胆总管探查]]和引流。

5.胆囊引流应选用中号质软、有弹性的[[乳胶管]]，以保证引流通畅，又不致压迫损伤胆囊壁。

6.如胆囊底部或体部已有小片坏死，应在坏死部分切开或扩大穿孔，取出结石或蛔虫，放入[[导管]]造瘘。如胆囊颈部有穿孔，宜先作缝合，再于胆囊底部造瘘。