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胃肠动力检查/下食管括约肌定位
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{{Hierarchy header}} 下[[食管]][[括约肌]](LES)是食管与胃交界处一生理性括约肌,该处为一[[高压]]区,可防止胃内容物[[反流]]入食管。 食管与LES穿过膈肌与胃相连。吸气时,膈肌下移,挤压腹[[内脏]]器,腹腔内(膈肌下方)形成正压,而[[胸腔]](膈肌上方)则形成负压(图8.1)。 此现象可利用来确定LES位置,并可据此将LES分为腹段及胸段两部分(图8.2)。测压时,根据[[呼吸]]时压力波的正负变化,即可判断[[压力感受器]]的相对位置(图8.3)。 LES定位对食管24小时pH监测、[[胆汁]]反流测定及压力测定时,检测[[导管]]的准确定位均有重要意义。 '''定位LES的方法如下:''' . 测压——LES准确定位的最佳方法 . LES内在确认法(pH监测时) . pH梯度法(pH监测时) . 透视法(不能确认LES位置,但可提示LES最可能的位置)。 {{图片|gq0q2b73.jpg|近[[端压]]力通道位于膈肌上方,图示吸气时压力下降}} 图8.1 近端压力通道位于膈肌上方,图示吸气时压力下降。远 端压力通道位于膈肌下方,图示吸气时压力升高。 {{图片|gq0q28du.jpg|LES穿过膈肌示意图,LES压力轮廓用向量容积表示}} 图8.2 LES穿过膈肌示意图,LES压力轮廓用向量容积表示。 {{图片|gq0q22a5.jpg|呼吸时胃内静息压变化,吸气时压力升高。}} 图8.3 呼吸时胃内静息压变化,吸气时压力升高。 == 测压法== '''测压仪器''' . 灌注式或固态导管 . 如使用灌注式导管: (a)[[毛细管]]气压[[灌注系统]] (b)氮气瓶 (c)[[灭菌]]无气[[蒸馏水]] (d)压力传感器及电缆 . 多通道记录仪,如Polygraf测压仪 . 计算机,打印机及分析软件 . 插管用附属材料。 '''检查步骤''' 1 根据使用手册对测压仪进行定标。 2 经[[鼻腔]]插管(见7.6) 3 将检测LES压力(LESP)的所有通道(流出口或[[感受器]])均插至胃内。 4当测压通道进入胃内后,即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时,压力升高。 5嘱患者深吸气,吸气时压力上升,即证实导管在胃内。如导管位置不正确,少许向外牵拉导管,然后再缓慢将其插入胃内(图8.4)。 6设定胃内基线。例如:将胃内平均压力设为参考基线(计为0)。随呼吸变化而波动的胃压力波,其基线可设定在波的基底部([[呼气]]末),亦可设定在压力波的波动中点(呼吸中点)。 7 用定点或分段牵[[拉法]](SPT)检测LES压力,每次外拉测压导管0.5或1.0cm,使每一个通道均通过LES,每点检测至少10个呼吸波动。 8当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时,LES呼吸波动立刻增加。当记录通道一进入LES,压力波基底部即升高,此处为一高压区(图8.5)。此时,记录测压通道至[[鼻孔]]的位置(记录导管上刻度;以cm为单位)。 {{图片|gq0q25di.jpg|所有通道均在胃内时的压力曲线}} 图8.4 所有通道均在胃内时的压力曲线。吸气时压力升高,即可确定导管已进入胃内。游标批示吸气末。 {{图片|gq0q2ngy.jpg|用定点牵拉法检测LES压力}} 图8.5 用定点牵拉法检测LES压力。红色水平线为呼气末胃内压基线。游标处提示压力升至基线以上,此处为LES起点。 9 测压通道进入LES高压区后,应检测[[吞咽]]后的LES松弛功能(吞咽可使压力降回胃基线)。如干咽后LES压力未降至胃内压基线,则吞咽温水(用[[注射器]]向患者[[口腔]]内注入5~10ml温水)检测。LES的松弛证明测压通道已位于LES中。 10 测压通道位于腹段LES时,吸气时压力升高。外拉导管,当测压通道进入胸段后,吸气时压力下降。 吸气时压力由正变负的位置,则为呼吸反转点(RIP)。当测压通道正好位于呼吸反转点时,常随呼吸压力出现双相波动。因此,此处的压力反转点(PIP)也可当作RIP(图8.6)。 11 当近端记录通道离开LES高压区进入食管时,基础压力(食管内压)降至胃内压基线以下,该压力下降点即为LES近端(上端)。此时,记录鼻腔至测压通道的距离(以cm为单位)(图8.7及8.8)。 {{图片|gq0q2e8l.jpg|游标显示呼吸反转点}} 图8.6 游标显示呼吸反转点(RIP)。该点在吸气时,可见压力由正变负。 {{图片|gq0q2kbz.jpg|定点牵拉法检测LES压力}} 图8.7 用定点牵拉法检测LES压力,游标指示记录通道刚离开LES高压区进入食管。黄色水平线表示吸气末食管内压。注意:食管内压基线低于胃内压基线。 {{图片|gq0q2t8m.jpg|用定点牵拉法检查胃内压,LES压力及食管内压}} 图8.8 用定点牵拉法检查胃内压,LES压力及食管内压。 == LES内在确认法== 部分24小时pH监测仪具有内在确认LES的功能,以便在监测时正确定位pH[[电极]]。 该系统包括三部分:(i)压力感受器;(ii)可外部加压的灌注水袋;(iii)有内置压力测压通道的pH导管。 此类pH监测仪可直接显示压力变化。其优点是患者在pH监测前无需另行插管测压以确定LES位置。但此法不像传统的[[食管测压]]那么精确。虽然此法容易识别RIP,但要精确定出LES近端的边界仍较困难。 '''仪器'''(图8.9) . 动态24小时pH监测仪 . 带有内置压力通道LES定位用的一次性或多次性pH导管 . 压力传感器 . 连接压力传感器与pH监测仪的电缆 . 加压袖套 . 装有[[无菌]]水的水袋(于加压袖套内) . 连接水袋与压力传感器的微量[[输液器]] . 插管用附属材料(见第7章)。 {{图片|gq0q2ha2.jpg|LES内在确认法所需设备}} 图8.9 LES内在确认法所需设备:动态pH监测仪(Synectics Digitrapper MkIII);[[静脉点滴]]架;装在袖套内的无菌水袋;有灌注测压通道的pH导管。 '''检查步骤''' 1 根据操作手册标定pH导管。 2 连接压力传感器与动态24小时pH监测仪。 3 连接灌注系统。 4 充盈袖套至压力达300mmHg,使灌注水流速度稳定在0.5ml/min。 5 经鼻孔插入检测导管,使其末端距鼻腔55~60cm(见第7章)。 6 患者取平卧位。 7 此时,pH监测仪即可同时显示pH值及压力条带(以Synectics Digitrapper为例)。 8 将测压通道在胃内记录到的压力做为零。 9嘱患者做缓慢[[深呼吸]],吸气时压力升高(压力条带右移),即可证实测压通道在胃内(图8.10)。 10 按0.5~1cm梯度分段外拉导管,每段中间停留做3~5次呼吸。 {{图片|gq0q2qj9.jpg|吸气时胃内压力升高}} 图8.10 吸气时胃内压力升高。 {{图片|gq0q2w2n.jpg|腹段LES压力变化}} 图8.11 腹段LES压力变化 {{图片|gq0q1zgr.jpg|胸段LES压力变化。吸气时压力下降。}} 图8.12 胸段LES压力变化。吸气时压力下降。 {{图片|gq0q1wrg.jpg| 食管内压变化,虽吸气时压力下降,但波动幅度较小}} 图8.13 食管内压变化,虽吸气时压力下降,但波动幅度较小。 11 吞咽引起的压力变化忽略不计。 12 测压通道进入LES高压区后,即可见压力显著变化(图8.11)。 13 测压通道到达RIP,吸气时压力下降(压力带左移)(图8.12)。 14 测压通道离开LES后,压力降至胃内压基线以下,且随[[呼吸运动]]仅产生小幅波动,此处即LES上端(图8.13)。 因测压通道位于pH检测电极顶端上方5cm处。所以如果要将pH检测电极置于LES上端上方5cm,则必需将测压通道外拉退至LES上端上方10cm处。 == pH梯度法== pH检测电极插入胃内后,缓慢经LES向外牵拉导管至食管,检测仪屏幕即可显示pH变化。当电极从胃进入食管时pH明显升高,该点即为LES下端。继续外拉导管8cm并固定(LES平均长度3cm(2~5cm),外拉8cm,即可使检测电极位于LES上端上方5cm)。但此法准确性较差,不应提倡。 == 透视法== 可根据膈肌轮廓及[[贲门]]轮廓估计LES位置,但透视时并无法看见LES。LES相对于膈肌的位置发生改变时,则不能用此法进行LES定位。此法准确性亦较差,不应提倡。 '''仪器''' . 透视下可见的pH检测导管 . 透视设备 . 插管附属材料(见第7章)。 '''检查步骤''' 1 经鼻腔插管(见第7章)。 2透视下向外牵拉导管,将电极置于膈肌或心影下缘上方5cm。 {{Hierarchy footer}} {{胃肠动力检查手册图书专题}}
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