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肾盂肿瘤和输尿管肿瘤
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{{头部模板-肿瘤}} <b>[[疾病]]名称</b>:[[肾盂肿瘤和输尿管肿瘤]] ==[[临床表现]]== [[肾盂]]、[[输尿管肿瘤]]以[[移行细胞癌]]最为常见,其病因、[[病理]]、临床表现和治疗原则等与[[膀胱肿瘤]]相似。在我国肾盂[[移行细胞]][[肿瘤]]的[[发病率]]高于国外报告。在[[肾肿瘤]]中肾盂[[癌]]一般占10%以下,而我国第三届全国[[泌尿外科学]]术会统计占24%。[[尿路上皮]][[器官发生]]肿瘤的机会不等,以膀胱肿瘤最为常见,其他器官较少。我国上[[尿路上皮肿瘤]]多于国外报道。尿路上皮器官肿瘤接触的致癌物质是相同的,尿路上皮肿瘤有多器官发病倾向,常是顺尿流方向发病,北京医科大学第一临床医院统计占92%,逆尿流方向发病仅占8%。文献报告上尿路肿瘤30%~50%以后发生[[膀胱癌]],而膀胱癌发生上尿路肿瘤机会为2%~3%。[[膀胱]]在[[泌尿器官]]中容量大,尿液停留时间长,[[水解酶]]激活致癌质成分,因此其发生肿瘤的机会远高于其他器官,在膀胱癌切除的[[标本]]里10%[[输尿管]]末端有[[原位癌]]。因此可以设想若膀胱癌病人生存更长些,则有可能发现更多的上尿路癌的病例。 ==诊断方法== 1.[[排泄]]性泌尿系造影:可见[[充盈缺损]],应与[[尿酸]]结石、[[基质]]石鉴别,有时缺损可因[[血块]]所致。[[肾实质]]肿瘤和[[囊肿]]均可能见肾盂[[肾盏]]充盈缺损,有时需配合B超和CT方可确诊。肾盂小的缺损可能因[[肾动脉]]及其分支引起。肿瘤可引起输尿管不显影,尤其是输尿管肿瘤时,有统计[[肾盂癌]]不显影时l/3系高期即[[浸润]]性癌,[[输尿管癌]]引起不显影时60%~80%为浸润性。[[肾积水]]占35%,输尿管有充盈缺损而发现肾积水者占20%。泌尿系造影正常者85%为低期的肿瘤。 排泄性泌尿系造影不良时应配合逆行性造影或其他检查。 2.逆行性泌尿系造影:其重要性为:①造影更清晰,尤其是排泄性造影显影不良时;②可能见到病侧[[输尿管口]]喷血,下端输尿管肿瘤向输尿管口突出;③直接收集病侧尿行[[肿瘤细胞]]学检查或刷取活检;④[[膀胱镜检查]]以除外膀胱内肿瘤。 逆行造影时,肾盂内注入过多[[对比剂]]可能遮盖小的充盈缺损,输尿管造影必须使全输尿管充盈方可明确诊断。球状头(bulb)[[导管]]输尿管造影,其[[输尿管导管]]头似[[橄榄]]或橡子块,插入输尿管口荧屏下注入对比剂,可见肿瘤推向上方,输尿管下方扩张如同“高脚杯状”,如系结石则下方不扩张,浸注性肿瘤表面不光滑,[[尿石]]并发[[水肿]]时可误诊。有时尿石可合并肿瘤。[[输尿管息肉]]常表现为表面光滑的长条状充盈缺损。可有分支。 输尿管肿瘤时可使以下导管弯曲或呈圈状。如插管通过肿瘤可发现其上方为清尿,而导管旁边流出的为[[血尿]]。 造影时必须防止带入气泡造成误诊。 3.刷取活检:当临床怀疑肿瘤而[[细胞学]]检查阳性者,可在[[静脉]]注入对比剂后,选择可疑的部位刷取活检,小刷子通过F5导管,组织可附在刷子毛上,取出刷子后输尿管导管流出液内可能有小组织碎块,用少量盐水反复冲洗,收集液体作检查。输尿管导管应留置过夜后拔出。 4.[[超声]]检查:可以区别结石与软组织病变,肿瘤与[[坏死]][[乳头]]、血块、[[基质结石]]等难以鉴别。输尿管病变超声检查不可靠。 5.CT:可区分肾盂肾盏内移行细胞癌和[[肾癌]]。肾盂癌表现为①肾盂内实性肿物有或肾盏呈球状,[[肾窦]]脂肪移位和受压;②注射对比剂后增强不明显;③肿瘤旁对比剂充盈的曲线;④肾实质增强延伸(肿瘤大影响[[引流]]时);⑤保留肾外形。 6.[[肾动脉造影]]:可发现肾内动脉变细或阻塞,常说明已有浸润。直径3cm以上可见到肿瘤[[出血]]。 7.输尿管镜和肾盂镜:可能用于诊断和治疗。肾盂镜可能引起肿瘤[[移植]],其实际价值尚难作结论。 8.[[核磁共振]]:可用于鉴别肾癌和肾盂癌,亦可用于输尿管病变诊断,并可免用[[造影剂]](对造影剂过敏者)。如能开发应用对比剂可提高诊断的准确性。 9.细胞学检查:[[分化]]良好的低期肿瘤80%[[假阴性]],而分化不良的肿瘤60%阳性或高度怀疑。 ==治疗措施== 肾输尿管癌行肾输尿管切除包括膀胱壁段已有50年历史, 如不做输尿管全长切除则输尿管发生肿瘤的可能性高达84%,17例肾盂癌有残留输尿管者7例(41.2%)在三年内残端出现肿瘤,半数在一年内。有的认为是肾盂癌种植至输尿管,实际是因为肿瘤多发性,致癌质的作用基于种植。 近年的认识随着对肿瘤的[[生物学]]的特征的了解,肾输尿管肿瘤手术不能千篇一律。低期低级的肾输尿管癌行部分肾输尿管切除和根治手术疗效相同。高期高级癌则应行根治性手术,否则难以治愈,特别是细胞学阳性者。有主张高期高级的局限的癌病变时仍可行部分切除的手术,最后发现90%死于癌,而根治手术者死于癌仅30%。输尿管切除必须包括膀胱壁段,否则60%可发生膀胱癌。根治手术是否应行[[淋巴结]]清扫术?一般持否定态度,因为有淋巴结转移者很少自下而上超过一年的。 [[孤立肾]]或双肾同时有肿瘤者如属低期低级,尿细胞学阴性者应争取尽可能保留肾组织,高期高级者则[[透析]][[下根]]治手术。有时对细胞学阴性低级的肿瘤行径肾盂[[镜检]]切除肿瘤。输尿管肿瘤行部分切除保留[[肾脏]]者约占20%。 肾盂癌无浸润者5年[[生存率]]40%~59%,有浸注分化不良者10%~25%。北京医科大学肾盂癌手术后5年生存率达60.3%。 已如前述肾盂输尿管肿瘤容易出现器官肿瘤,必须紧密随访有主张每6个月行尿细胞学检查一次,膀胱镜检查随访2年。 在治疗肾输尿管肿瘤时必须注意与输尿管息肉相鉴别,输尿管息肉是间叶组织上覆的一层薄的良性尿路上皮,蒂很长,且可以有分支表现光滑,细胞学阳性。组织内混有[[血管]]和[[纤维]]组织,血管多的被称为“[[血管瘤]]”。严重血尿,纤维多者称“[[纤维瘤]]”。[[息肉]]多发于年轻人。 ==病因原理== [[化学]]致癌的物质同膀胱癌,将在下节内详细讨论。 巴尔干半岛[[肾病]]是[[间质性肾炎]],为肾盂输尿管癌的[[常见病]]因,包括南斯拉夫、罗马尼亚、保加利亚、希腊等有明显的区域性,甚至村落之间有界限,发展缓慢,[[肾功能]]减退,男女发病数相似,双侧10%。曾进行环境、职业、遗传等调查,原因仍不清楚。因为容易有肾功能损伤、表浅、多发,治疗应尽可能保留肾组织。 [[止痛片]]可引起肾盂癌,近年认为acetaninophen(Tylen01)是其[[代谢物]]具致癌质。止痛片致癌常需积累超过5kg,与每日吸15支烟20年的致癌机会相似。 慢性刺激如尿石所致的[[炎症]]等可引起肾盂癌,多数为[[鳞癌]],鳞癌患者中50%以上有结石病史。 有家族性发病现象。McCullough报告父亲和二子发生上尿路多发肿瘤,Gitte见到三兄弟多发肿瘤,先有膀胱肿瘤。家族性发病可能与梅[[病毒感染]]、[[代谢异常]]和接触致癌质有关。 ==病理改变== 病理分期和膀胱肿瘤相似 国家抗癌协会UICC Jewett Tis 0 原位癌 Ta 0 粘膜[[乳头状癌]] T1 A 浸润[[固有层]] T2 B1 浸润浅[[肌层]] T3a B2 浸润深肌层 T3b C 浸润肌层外脂肪 T4 D 浸润附近器官 肿瘤细胞分化程度常与分期一样。决定治疗的方法和其预后。 肾盂、输尿管癌转移至附近相似相邻的淋巴结,因其[[淋巴]]引流是弥散和境界不清的,范围不定。尚可转移至骨、肾、[[肾上腺]]、[[胰腺]]、脾、肝、肺等。 ==临床表现== 男女为2∶1,40岁~70岁占80%,平均55岁。血尿为最常见初发[[症状]],肉眼可见,间歇性,无痛,如有血块通过输尿管时可引起[[肾绞痛]],有虫样血条,有时患者表现为[[腰部]][[钝痛]]。 多数病人无明显的[[阳性体征]],但有7%左右表现为恶液质,是晚期病例。有5%~15%可摸到增大之肾脏,可能有脊[[肋角]][[压痛]]。有报告10%~15%无临床症状,仅在其他疾病检查时偶然发现。 肾盂输尿管癌有多器官发病的性质,可能存在膀胱刺激症状即膀胱肿瘤的表现。局部扩散时可出现[[精索静脉曲张]]、后腹膜腰肌征等。[[鳞状细胞癌]]常表现为结石或[[感染]]的病象。 [[分类:疾病]][[分类:内科]][[分类:泌尿外科]][[分类:肿瘤]] {{底部模板-肿瘤}}
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