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耻骨上经膀胱前列腺切除术
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1.[[前列腺增生]]引起膀胱颈部机械性梗阻,经非手术治疗无效者。 2.残余[[尿量]]超过60ml。 3.由于梗阻诱发[[憩室]]或结石,肾及输尿管积水者。 4.由于梗阻引起慢性或反复发作的[[泌尿系感染]]。 ==[[术前准备]]== 1.病人多为老年人,全身情况较差,且常伴有其他[[疾病]](如[[高血压]]、[[心脏病]]及[[糖尿病]]等),因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般[[体格检查]]外,应特别注意[[肾脏]]功能的测定(如血[[非蛋白氮]]、CO2结合力及[[酚红]]试验等)。此外,尚需多次测定[[血压]],检查眼底、[[心电图]]、[[胸部]]透视及[[肝功能]]。有[[肾功能不全]]者,应[[引流]][[膀胱]],待[[肾功能]]好转后手术。 2.术前病人常合并泌尿系感染,导尿可以改善上述情况,但长期留置又可引起[[感染]]。为了减少术后[[伤口感染]],术前数日可服[[抗生素]],术前半小时可用[[抗菌]]溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000[[呋喃西林]]、1∶5000[[高锰酸钾]]。膀胱洗净后,用冲洗溶液充满。 3.[[膀胱镜检查]],可直接观察膀胱状况、[[前列腺]]肥大的类型和膀胱有无其他[[合并症]](如结石、憩室等),但不需术前常规施行。 4.[[前列腺切除]]前,为了防止[[睾丸炎]],一般先行双侧[[输精管结扎术]]。 ==[[麻醉]]== 若病人情况良好,多采用[[硬膜外麻醉]]或腰麻;也可采用全麻。 ==手术步骤== 1.体位 仰卧位,头稍低,两腿稍分开。 2.切开 下腹[[正中切口]],长约10~12cm。在正中拉开[[腹直肌]]。用包湿[[纱布]]的示指,将[[腹膜]]反折向上推开,显露膀胱。 3.切开膀胱、显露前列腺 在[[耻骨]]上切开膀胱,膀胱内的冲洗溶液用[[吸引器]]吸尽,将切口向下延长,直至显露[[膀胱颈]]和前列腺。 4.切除前列腺 用[[腹部]]深拉钩拉开膀胱切口,即见肥大的前列腺。此时,应首先探查膀胱内有无其他合并症(如结石或憩室等),如发现有结石,即用取石钳取石。然后,在前列腺突入膀胱最明显处(常为前列腺[[中叶]])用长柄刀或长[[弯剪]]作一[[横切口]],切开膀胱粘膜与前列腺[[包膜]],并用长弯剪稍加分离。伸入[[手指]],在包膜内先分离前列腺后侧,再分离左侧、右侧。最后在腺体前端捏断[[尿道]]而完整切除~⑷。也可不做横切口,而用右手示指直接在前列腺中叶或侧叶旁分破膀胱粘膜,进入前列腺包膜内,顺前列腺体与包膜内面间隙,将各叶完整分离。在分离至膀胱颈前部时,应特别注意,勿撕裂该部包膜,以免损伤前列腺前[[静脉丛]],引起大量[[出血]]。分离前列腺前端尿道时,应齐[[前列腺尖]]部分断或捏断尿道,勿大片撕脱膜部尿道粘膜,以免造成术后[[尿道狭窄]]。 分离腺体时,手术者必要时可将左手示指伸入[[肛门]]内,向前向上顶起前列腺,以便手术进行。取出该指时,应更换手套和手术衣。 如前列腺深处有粘连组织,可用组织钳夹住后提起,用长弯剪剪去。腺体全部切除后,立即用热盐水纱布条堵塞腺窝,控制出血。纱布条必须确切地堵塞在腺窝内。取出的腺体需检查是否完整。 5.[[缝合]][[止血]] 10分钟后取出纱布塞条,检查腺窝。若腺窝边缘渗血较多,可用铬制[[肠线]]将膀胱粘膜与前列腺包膜后缘5~7点处[[连续缝合]]数针以止血。缝合时,进针不可太深,以免穿破[[直肠]]或损伤[[输尿管口]]。一般情况下,多能止住出血。 6.置气囊[[导尿管]]压迫止血 用30ml容量气囊导尿管(Foley)或自制容量较大气囊导尿管自尿道插入前列腺窝,用30ml[[生理盐水]]充胀[[球囊]],由助手轻轻将[[导管]]向外拉紧,压迫腺窝止血。如止血不完善,可适当增加生理盐水容量。 7.膀胱引流 膀胱内留置粗蕈状导尿管,膀胱切口用2-0铬制肠线连续缝合,外加间断丝线缝合,导管由切口最上端引出(高位引流)。 8.切口缝合 [[耻骨后间隙]]放香烟引流,由切口下方引出。腹壁逐层用丝线[[间断缝合]]。气囊导管在一定拉力下用[[胶布]]固定在左[[大腿]]前内侧。 ==术中注意事项== 1.经膀胱切口的位置,一般多选择膀胱前壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切口,也可清楚显露前列腺,还可在直视下缝合止血,比较方便。 2.前列腺窝止血的方法,可用纱布条堵塞。纱布条的一端自耻骨上引出体外,术后24小时开始抽出小部,48~72小时内抽尽。此法简便易行,止血可靠,但缺点是除在取出纱布条时病人很痛苦外,尚有造成二期出血及感染的可能。 也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种气囊导尿管可[[一期缝合]]膀胱,缩短伤口愈合时间。但要达到止血目的,需加一定的牵引力,会增加病人的痛苦,且牵引力过大或持续时间过久后,可造成术后[[尿失禁]]。有人将气囊管改进成[[葫芦]]形囊导尿管,以同时压迫前列腺窝及膀胱颈部,而不需牵引。气囊导尿管在无渗血现象时可于术后6~12小时放出气囊内液体,但不立即取出导管。解除压迫后,如发现尿复呈红色,应立即再度充胀气囊止血。若病人同时作有[[耻骨上膀胱造瘘术]],气囊导尿管可在术后48小时内取出。 有人认为前列腺切除后,前列腺窝会自动收缩,出血自止,而用气囊导尿管压迫止血,实际上是破坏了收缩止血的[[生理]]变化,所以应采用缝合[[止血法]]。方法是在膀胱前列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后,再横缝膀胱前列腺窝交界前缘,使之仅能通过留置导尿管,操作虽较复杂,但效果很好。 此外,也有采用[[明胶]]海绵等止血剂者,因术后有形成结石的缺点,已渐被弃用。 3.近年来由于手术技术的提高,耻骨上膀胱引流管的直径已渐缩小,安放的时间也渐缩短,甚至还有趋向一期缝合膀胱的,但如技术不够熟练,止血不够彻底,估计术后有出血可能者,或合并有较严重的感染时,仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。 ==术后处理== 1.术后24小时内用1%[[枸橼酸钠溶液]]冲洗,防止出现[[凝血]]块。也可在术后24小时内连续点滴冲洗。连续冲洗装置,可利用尿道留置导尿管注入冲洗液,由耻骨上膀胱引流管引出图2。也可于耻骨上膀胱引流管旁并列放一细塑料管,由此注入冲洗液,而由耻骨上膀胱引流管引出。 2.如术后前列腺窝有多量渗血,应检查气囊导尿管是否漏液,并调整或加大气囊注液压迫止血。或经原切口,改用纱布条压迫止血,纱布条内宜浸含1∶1000[[肾上腺素]]液。 3.手术时,可能由于挤压,腺体内的大量胞浆素原[[活化]]质进入[[血液]],使血液中的一种酶系统物质胞浆素原变成胞浆素。胞浆素是一种酶,能溶解[[纤维蛋白]]、[[凝血酶原]]和[[纤维蛋白原]]等,产生纤维蛋白溶解现象。这种现象多出于术后数小时,突然由前列腺窝部大量渗血。继而还从腰麻[[穿刺]]及[[静脉穿刺]]部位等向外渗血,如不及时处理,很快可导致[[休克]]而死亡。 如把病人血液抽出,放进[[试管]],虽仍可出现正常凝血现象,但不久凝血块即开始溶解;如4小时内有30%溶解,即可作为诊断依据。 治疗纤维蛋白溶解现象的方法有: ⑴输全血以增加[[血容量]]、抗胞浆素及其他[[凝血因子]],以减少出血,治疗休克。 ⑵输入纤维蛋白原,每小时1g,直至出血停止。 ⑶输入低盐[[血清白蛋白]],每小时100ml,直至渗血停止。 ⑷[[6-氨基己酸]][[静脉点滴]]4~6g,溶于100ml生理盐水或5%[[葡萄糖]]溶液内,15~30分钟滴完,持续剂量为每小时1g,维持12~24小时或更久,依病情而定。 ⑸[[对羧基苄胺]]静脉点滴,每次~0.2g,每日~3次。 4.耻骨后间隙引流于术后3~5日拔除。 5.一般在术后7~10日拔除导尿管,术后2周作一次[[尿道扩张]]。 [[分类:手术]]
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