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耳鼻咽喉外科/慢性化脓性鼻窦炎
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{{Hierarchy header}} [[慢性化脓性鼻窦炎]](chronic purulent sinusitis)是鼻窦粘膜慢性化脓性[[炎症]]。较急性者多见,其中以[[慢性上颌窦炎]]最多,常与[[慢性筛窦炎]]合并存在,如一侧或两侧各鼻窦均有病变者,称多[[鼻窦炎]](polysinusitis)或全鼻窦炎(pansinusits),单独的慢性筛窦炎或[[蝶窦]]炎只占少数病例。 病因多因[[急性化脓性鼻窦炎]]未得到及时合理地治疗迁延而致。其它病因与急性化脓性鼻窦炎相似,[[感染]]、[[变应性鼻炎]]和鼻窦[[引流]]障碍是其主要原因。牙源性[[上颌窦炎]]可慢性起病。 慢性化脓性鼻窦炎的[[致病菌]]大多数是[[混合感染]],近年来以[[流感]][[杆菌]]、[[变形杆菌]]和[[链球菌]]多见。 【[[病理]]】 慢性化脓性鼻窦炎的病理变化,无论从肉眼观察或[[显微镜]]检查,其差异很大,各家分型也不一致,常分为[[水肿]]、[[息肉]]、[[浸润]]、[[纤维]]、[[囊肿]]等病理改变,实际上常混合存在,其中以水肿或息肉多见。窦壁[[骨质]]可[[增生]]变厚,也可疏和吸收。 【[[临床表现]]】 (一)局部[[症状]] 1.脓涕多:鼻涕多为脓性或粘脓性,黄色或黄绿色,量多少不定,多流向咽喉部,单侧有臭味者,多见于牙源性上颌窦炎。 2.[[鼻塞]]:轻重不等,多因[[鼻粘膜]][[充血]][[肿胀]]和分泌物增多所致,鼻塞常可致暂时性[[嗅觉障碍]]。 3.[[头痛]]:慢性化脓性鼻窦炎一般地明显局部疼痛或头痛。如有头痛,常表现为[[钝痛]]或[[头部]]沉重感,白天重,夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和[[鼻根]]部胀痛或闷痛,后组鼻窦炎的头痛在[[头顶]]部、颞部或后枕部。患牙源性上颌窦炎时,常伴有同侧上列[[牙痛]]。 4.其他:由于脓涕流入咽部和长期用[[口呼吸]],常伴有[[慢性咽炎]]症状,如[[痰多]]、异物感或[[咽干]]痛等。若影响[[咽鼓管]],也可有[[耳鸣]]、[[耳聋]]等症状。 【检查】 1.[[鼻腔]]检查:病变以鼻腔上部变化为主,可见[[中鼻甲]]水肿或肥大、息肉样变。有的有多发性息肉。 前组鼻窦炎可见[[中鼻道]]及[[下鼻甲]]表面有粘脓性分泌物附着,后组鼻窦炎可见[[嗅沟]]及中鼻道后部存有粘脓液。 2.[[体位引流]]:疑有慢性化脓性鼻窦炎而中鼻道或嗅沟无脓液存留时,可行体位引流检查。 3.[[上颌窦]]穿刺冲洗术:上颌窦穿刺部洗既是对上颌[[窦炎]]的一种诊断方法,也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧[[细菌培养]]。] 4.[[X线]]鼻窦摄片:对诊断不明确或怀疑有其他病变者,可协助诊断。 5.牙的检查:在可疑牙源性上颌窦炎时,应进行有关牙的检查。 【诊断】 将各鼻窦炎的特征分别叙述如下: (一)慢性上颌窦炎(chronic maxillary sinusitis) 是慢性化脓性鼻窦炎中最常见者,脓涕较多,若为牙源性时脓涕常有[[恶臭]]味。检查见中鼻甲肿大或肥大、息肉样变,中鼻道中后部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘脓性分泌物,上颌窦穿刺冲冼有粘脓液冲出。 (二)慢性筛窦炎(chronic ethmoiditis) 常与慢性上颌窦炎合并存在,除有一般慢性化脓性鼻窦炎的症状外,[[嗅觉]]减退更为明显。常有多发性息肉存在,中鼻道和嗅沟处可有脓液存留。X线鼻窦摄片可见筛房混浊或[[房间隔]]消失。 (三)[[慢性额窦炎]](chronic frontal sinusitis) 常与前组其他鼻窦炎合并存在。检查可见中鼻甲肿胀、肥大或息肉样变,以前端为明显,中鼻道前上部有脓液,可认为来自[[额窦]]。X线鼻窦正位和侧位摄片可明确诊断。 (四)[[慢性蝶窦炎]](chronic sphenoiditis) 单独发生者少见,常[[筛窦炎]]同时发生,若慢性化脓性鼻窦炎已波及蝶窦者,多已形成全鼻窦炎。其临床表现与慢性筛窦炎和上颌窦炎相似,X线摄片可证实蝶窦炎的存在。 掌握各鼻窦炎特征后,即可与[[慢性鼻炎]]相鉴别,通常两者同时存在。 【治疗】 治疗原则为通畅鼻窦引流,去除病因。 (一)滴鼻药:[[血管收缩剂]]能收缩鼻腔肿胀的粘膜,以利引流。常用1%[[麻黄素]]液或[[呋喃西林]]麻黄素液、[[氯霉素]]麻黄素液滴鼻。 (二)上颌窦穿刺冲洗术(puncture and irrigation ofmaxillary sinus):适用于[[慢性化脓性上颌窦炎]],每周1~2次,若连续多次[[穿刺]]冲洗无效;或冲出恶臭、多量溶水性脓,可考虑手术治疗。 方法:先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置于下鼻道前段,作表面[[麻醉]]5~10分钟。穿刺右侧上颌窦时以右手持[[穿刺针]](穿刺左侧以左手持穿刺针),将穿刺针伸入[[下鼻道]]内,在距下鼻甲前端约1.5cm处,下鼻甲附着缘下,针尖指向外上方,即朝向右侧眼[[外眦]]方向,固定位置后,左手固定头部,右手稍用力旋转即可将针头穿通上颌窦内侧壁。感到阻力消失时,说明穿刺针已进入上颌窦腔内,拔出针芯,用空针抽吸一下,以证实是否确实在窦腔内。用温[[消毒]][[生理盐水]]1:5000[[呋喃西林溶液]]缓缓冲洗,至脓液洗净为止。冲洗完毕后,可注入[[抗生素]]溶液或[[甲硝唑溶液]],最后拔出穿刺针,将消毒棉片填写压于鼻底部以妥善[[止血]](图5-2)。应注意,记录脓液的性质、量和上颌窦容量。 {{图片|gl3qyeyy.jpg|上颌窦穿刺冲洗术}} 图5-2 上颌窦穿刺冲洗术 上颌窦穿刺时应注意以下几点:①注意有无的卡因[[过敏反应]]。②穿刺部位和方向正确,防止穿入面颊软组织或[[眼眶]]内。在未确定已穿入窦内之前,不要随意灌水冲洗。③操作过程中,若发生[[晕厥]]等情况,应立即停止操作,并使平卧休息,密切观察变化。④在冲洗之前,切勿随意注入空气,以免发生气栓的危险。⑤若注入[[青霉素]],应预先作过敏试验。 (三)鼻窦置换法(displacement method of nasalsinuses)。适用于慢性筛窦炎、[[额窦炎]]、蝶窦炎、全鼻窦炎及儿童。 方法:取仰卧垂头位,先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液1~2ml ,将已滴药的[[鼻孔]]压紧闭合,用电[[吸引器]]接[[橄榄]]头,紧塞另一侧鼻孔,同时嘱患者连续发出“开-开-开”音,使[[软腭]]上举封闭[[鼻咽]]腔,两侧鼻腔形成负压,鼻腔的药液得以进入鼻窦内(图5-3)。一侧完毕,按同法施行另一侧。 也可自行简易置换[[疗法]],采用同样体位,在鼻腔内滴入药液后,闭嘴捏鼻同时用力吸气,使鼻腔、鼻窦形成负压,再放开鼻孔吸气,如此反复进行,亦可使鼻腔药液进入窦腔内。 {{图片|gl3qyj8g.jpg|鼻窦置换法}} {{图片|gl3qyi3g.jpg|鼻窦置换法}} {{图片|gl3qylkp.jpg|鼻窦置换法}} {{图片|gl3qygso.jpg|鼻窦置换法}} 图5-3 鼻窦置换法 (四)[[理疗]]: 一般用[[超短波透热]]疗法,以辅助治疗。 (五)[[中医]][[中药]]:以芳香通窍、[[清热解毒]]、[[祛湿]]排脓为[[治则]],常用[[苍耳子散]]加味。 (六)手术治疗 1.除病因的手术:矫治妨碍鼻窦引流的[[疾病]],治疗邻近病灶。若有高位[[鼻中隔偏曲]]者,可行[[鼻中隔矫正术]];对肥大或息肉样变的中鼻甲,可行[[中鼻甲部分切除术]],若有[[鼻息肉]]则行[[鼻息肉摘除术]]。 2.上颌窦手术较常施行的有[[上颌窦根治术]]和上颌窦鼻内开窗术两种。 (1)[[上颌窦开窗术]](antrostomy):适用于窦腔内病变不重、不宜作上颌根治术者。 (2)上颌窦根治术(radical maxillary sinusotomy,Caldwell-luc operation):适用于经保守治疗及多次穿刺冲洗治疗无效者、上颌窦异物、囊肿及其它[[良性肿瘤]]、疑[[上颌窦恶性肿瘤]]需探查者。局麻下进行,在患侧唇[[龈沟]]上约半厘米处,从第二至第五牙作[[横切口]]直达[[骨膜]],向上剥离骨膜,[[暴露]][[尖牙窝]],骨凿或骨钻在尖牙窝处造孔,并用[[咬骨钳]]扩大,清除窦腔内病变组织,然后在下鼻道造约1.5厘米直径的引流孔,做[[粘膜瓣]]翻入窦腔,止血后填塞窦腔,并[[缝合]]唇龈[[内切口]],填塞物于24~48小时后取出,一周后冲洗窦腔(图5-4)。 {{图片|gl3qykpl.jpg|上颌窦根治术 1.麻醉}} 1.麻醉:[[翼腭窝]][[上颌神经]][[阻滞麻醉]] {{图片|gl3qynbn.jpg|上颌窦根治术 2.[[眶下神经]]阻滞麻醉}} 2.眶下神经阻滞麻醉 {{图片|gl3qycxj.jpg|上颌窦根治术 3.唇龈沟[[粘膜下浸润麻醉]]}} 3.唇龈沟粘膜下浸润麻醉 {{图片|gl3qymi9.jpg|上颌窦根治术 4.切开粘膜,[[粘膜骨膜]]一起剥离}} 4.切开粘膜,粘膜骨膜一起剥离 {{图片|gl3qyc0n.jpg|上颌窦根治术 5.暴露尖牙窝,凿开前壁骨质}} 5.暴露尖牙窝,凿开前壁骨质 {{图片|gl3qyduh.jpg|上颌窦根治术 6.扩大前壁洞口,清理病变组织}} 6.扩大前壁洞口,清理病变组织 {{图片|gl3qyfxv.jpg|上颌窦根治术 7. 凿开上颌窦内侧壁骨质,形成下鼻道对孔}} 7. 凿开上颌窦内侧壁骨质,形成下鼻道对孔 图5-4 上颌窦根治术 3.[[筛窦]]切开术(ethmoidotomy):较常施行的有鼻内、鼻外和经上颌窦三种[[筛窦手术]],根据病变程度和范围不同而选用,目的是将[[积脓]]的筛窦刮开、清理息肉等病变组织,并向鼻腔建立引流。应注意切勿损伤筛窦顶壁、纸样板或[[视神经]]等,以免引起严重的[[并发症]]。 4.额窦切开术(frontal sinusotomy):有鼻内和鼻外两种方法,鼻内额窦手术常与鼻内筛窦手术同时进行,用额窦[[探针]]、[[刮匙]]及骨锉等将鼻额管扩大,以通畅引流。鼻外额窦手术除用于额窦炎外,更多用于[[额窦囊肿]],在[[眉弓]]及[[内眦]]部切开[[皮肤]]及骨膜,在额窦底壁及前壁凿开窦腔,去除病变并将鼻额管扩大,以畅通引流。 5.蝶窦切开术(sphenoidotomy):不常施行,必要时常与筛窦手术同时进行,主要行[[蝶窦口]]扩大术,以去除病变并畅通引流。 ==参看== *[[慢性化脓性鼻窦炎]] {{Hierarchy footer}} {{耳鼻咽喉外科学图书专题}} {{导航板-炎症}} {{导航板-鼻和鼻部疾病}} [[分类:鼻]]
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