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耳鼻咽喉外科/慢性化脓性中耳炎
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{{Hierarchy header}} [[慢性化脓性中耳炎]](chronicsuppurative otitis media)是[[中耳]]粘膜、[[骨膜]]或深达[[骨质]]的慢性化脓性[[炎症]],常与[[慢性乳突炎]]合并存在。本病极为常见。临床上以耳内反复流脓、[[鼓膜穿孔]]及[[听力减退]]为特点。可引起严重的颅内、外[[并发症]]而危及生命。 {| class="wikitable" | {{图片|gl3rv69z.jpg|慢性化脓性中耳炎 紧张部中央性小[[穿孔]]?}} | {{图片|gl3rvbbe.jpg|慢性化脓性中耳炎中央性大穿孔中耳粘膜[[充血]]}} | {{图片|gl3rvagm.jpg|慢性化脓性中耳炎[[鼓室]]内肉芽}} |- | 慢性化脓性中耳炎 紧张部中央性小穿孔 | 慢性化脓性中耳炎中央性大穿孔中耳粘膜充血 | 慢性化脓性中耳炎鼓室内肉芽 |- | {{图片|gl3ruwl8.jpg|慢性化脓性中耳炎?胆[[脂瘤]]型[[鼓膜]]边缘性穿孔及肉芽}} | {{图片|gl3ruy7u.jpg|慢性化脓性中耳炎[[松弛部]]穿孔及[[钙化]]}} | |- | 慢性化脓性中耳炎 胆脂瘤型鼓膜边缘性穿孔及肉芽 | 慢性化脓性中耳炎松弛部穿孔及钙化 | |} 【病因】 多因[[急性化脓性中耳炎]]延误治疗或治疗不当、迁延为慢性;或为急性坏死型[[中耳炎]]的直接延续。鼻、咽部存在[[慢性病]]灶亦为一重要原因。一般在[[急性炎症]]开始后6~8周,中耳炎症仍然存在,统称为慢性。 常见[[致病菌]]多为[[变形杆菌]]、[[金黄色葡萄球菌]]、[[绿脓杆菌]],以[[革兰氏阴性]]杆菌较多,无[[芽胞]]厌氧的[[感染]]或[[混合感染]]亦逐渐受到重视。 【[[病理]]及[[临床表现]]】 根据病理及临床表现分为三型: (一)单纯型:最常见,多由于反复发作的[[上呼吸道感染]]时,致病菌经[[咽鼓管]]侵入鼓室所致,又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室[[粘膜层]],鼓室粘膜充血、增厚,圆形[[细胞]][[浸润]],杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点为;[[耳流脓]],多为间歇性,呈粘液性或粘液脓性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染时,脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性,大小不一,但穿孔周围均有残余鼓膜(图9-3,耳部彩图7,8)。鼓室粘膜粉红色或苍白,可轻度增厚。[[耳聋]]为传导性,一般不重。[[乳突]][[X线]]摄片常为硬化型,而无骨质缺损破坏。 {{图片|gl3rv3am.jpg|鼓膜穿孔类型}} {{图片|gl3ruxey.jpg|鼓膜穿孔类型}} {{图片|gl3rv2ar.jpg|鼓膜穿孔类型}} {{图片|gl3rv568.jpg|鼓膜穿孔类型}} 图9-3 鼓膜穿孔类型 (二)骨疡型:又称[[坏死]]型或肉芽型,多由急性坏死型中耳炎迁延而来。组织破坏较广泛,病变深达骨质,[[听小骨]]、[[鼓窦]]周围组织可发生坏死;粘膜[[上皮]]破坏后,局部有[[肉芽组织]]或[[息肉]]形成。此型特点:耳流脓多为持续性,脓性间有血丝,常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及[[鼓环]]或边缘性穿孔(图9-3)。鼓室内有肉芽或息肉,并可经穿孔突于外耳道(耳部彩图9)。传导性聋较重。乳突X线摄片为硬化型或[[板障]]型,伴有骨质缺损破坏。 (三)胆脂瘤型:胆脂瘤非真性[[肿瘤]],而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层[[鳞状上皮]],囊内充满脱落上皮、角化物质及[[胆固醇]]结晶,囊外侧以一层厚薄不一的[[纤维]]组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶,故称胆脂瘤(cholesteatoma)。 胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚,主要的学说有: 1.上皮移入学说:[[外耳道]]及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长,其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内,逐渐聚积成团、增大,引起周围骨质吸收破坏,形成胆脂瘤,此称为后天性[[继发性]]胆脂瘤。 2.袋状内陷学说:由于咽鼓管长期阻塞,鼓室内产生负压,鼓膜松弛部内陷形成小袋陷入鼓室内,袋内上皮反复脱落,堆积扩大,周围骨质遭到破坏,形成胆脂瘤(图9-4)。因此种胆脂瘤在形成前可不经化脓性中耳阶段,故称后天性[[原发性]]胆脂瘤。 {{图片|gl3rv9oo.jpg|胆脂瘤形成示意图}} {{图片|gl3rv47y.jpg|胆脂瘤形成示意图}} {{图片|gl3rv8vo.jpg|胆脂瘤形成示意图}} 图9-4 胆脂瘤形成示意图 胆脂瘤因其对周围骨制裁的直接压迫,或由于其[[基质]]及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶(如[[溶酶体]]酶、[[胶原酶]]等)和[[前列腺素]]等化学物质的作用,致使周围骨质脱钙,骨壁破坏,炎症由此处向周围扩散,可导致一系列颅内、外并发症。 临床特点:耳长期持续流脓,有特殊[[恶臭]],鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔(图9-3)。从穿孔处可见鼓室内有灰白色[[鳞屑]]状或豆渣样物质,奇臭(耳部彩图10,11)。一般有较重传导性聋,如病变波及[[耳蜗]],耳聋呈混合性。乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有[[骨质破坏]]区,边缘多浓密、整齐。 以上三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点见表9-2。 表9-2 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点 {| class="wikitable" | | 单纯型 | 骨疡型 | 胆脂瘤型 |- | 病理改变 | 限于中、下鼓室粘膜 | 病变侵蚀骨质,有肉芽及息肉 | 有胆脂瘤形成 |- | 耳流脓 | 间歇流脓,粘液或粘脓性,不臭 | 持续流脓,臭 | 持续流脓,可有白色鳞片、豆渣样物,恶臭 |- | 鼓膜 | 紧张部中央性穿孔 | 紧张部大穿孔或边缘性穿孔,可累及鼓环 | 松弛部穿孔或边缘性穿孔 |- | 听力 | 传导性聋 | 传导性聋或混合性聋 | 传导性聋或混合性聋 |- | 乳突X线摄片 | 乳突多为硬化型,骨质无缺损破坏 | 硬化型或板障型 ,有骨质缺损破坏 | 有胆脂瘤空洞形成,边缘浓密锐利 |- | 并发症 | 一般无并发症 | 可有颅内,外并发症 | 易引起颅内、外并发症 |- | 治疗原则 | 保守治疗,控制感染后,行[[鼓室成形术]]恢复听力 | 消除肉芽或息肉,通畅[[引流]],无效则行乳突手术,消除病灶的同时,尽量保持或重建听力 | 及早行[[乳突根治术]],清除病灶,防止并发症 |} 【治疗】 治疗原则为消除病因,控制感染,通畅引流,彻底清除病灶,防治并发症;重建听力。 (一)病因治疗:积极治疗[[上呼吸道]]病灶性[[疾病]],如[[慢性鼻窦炎]]、[[慢性扁桃体炎]]。 (二)局部治疗:局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。 1.单纯型:以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行[[鼓膜修补术]]或鼓室成形术。 (1)局部用药:按不同病变情况选用药物:①[[抗生素]]水溶液或抗生素与[[类固醇激素]]类药物混合液,如0.25%[[氯霉素液]]、[[氯霉素]][[可的松]]液、3%[[洁霉素]]液、1%[[黄连素]]液等,用于鼓室粘膜充血、[[水肿]],有脓液或粘脓时。②[[酒精]]或[[甘油]]制剂,如4%[[硼酸酒精]]、4%[[硼酸甘油]],2.5~5%[[氯霉素甘油]]等,适用于粘膜炎症逐渐消退,脓液极少,中耳[[粘膜水肿]]、潮湿者。③[[粉剂]],如[[硼酸粉]]、氯霉素硼酸粉等,仅用于穿孔大、脓液极少时,有助于干耳。 (2)局部用药注意事项:①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液,可用3%[[双氧水]]或[[硼酸水]]清洗,后用[[棉花]]签拭净或以[[吸引器]]吸尽脓液,方可滴药。②抗生素[[滴耳剂]]宜参照中耳脓液的[[细菌培养]]及[[药物敏感试验]]结果,选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起[[内耳]][[中毒]],应慎用或尽量少用。③粉剂宜少用,粉剂应颗粒细、易溶解,一次用量不宜多,鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用,因粉剂可堵塞穿孔,妨碍引流。 滴耳法:病人取坐位或卧位,患耳朝上。将[[耳廓]]向后上方轻轻牵拉,向外耳道内滴入药液3~4滴。然后用手指轻按[[耳屏]]数次,促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后方可变换体位。注意滴耳药液应尽可能与[[体温]]接近,以免引起[[眩晕]]。 (3)为改善听力,可行鼓膜修补术或鼓室成形术,但宜在中耳腔炎症消退、停止流脓2~3月、咽鼓管通畅者施行。对较小穿孔可在[[门诊]]行烧灼法。用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘,再贴一薄层复盖物(如[[酚甘油]]薄棉片、[[硅胶]]膜等)起一桥梁作用,促使新生鼓膜上皮沿复盖物生长愈合。有的需数次才能愈合。 2.骨疡型: (1)引流通畅者,以局部用药为主,但应注意定期复查。 (2)中耳肉芽可用10~20%[[硝酸银]]烧灼或[[刮匙]]刮除,[[中耳息肉]]可用[[圈套器]]摘除。 (3)引流不畅或疑有并发症者,根据病变范围,行[[改良乳突根治术]]或乳突根治术,并酌情同时行鼓室成形术以重建听力。 3.胆脂瘤型:应及早施行改良乳突根治术或乳突根治术,彻底清除病变,预防并发症,以获得一干耳,并酌情行鼓室成形术以提高听力。 乳突根治术(radicalmastoidectomy):是根除乳突、鼓窦和鼓室内病变,将三者与外耳道相通,形成一复盖上皮的空腔(图9-5)。手术目的是彻底清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管鼓口病变组织,停止流脓、获得干耳,防治颅内、外并发症。适用于骨疡型、胆脂瘤型中耳炎,合并各种耳源性并发症者。经典的乳突根治术可使听力遭到一定程度的损害,一般听力可下降50~60dB(HL)。随着耳[[显微外科]]及鼓室成形术的迅速发展,近年在清除中耳乳突病变的同时,尽量保留与传音功能有关的中耳结构,采用各种术式重建听力。 {{图片|gl3rv814.jpg|乳突手术类型}} {{图片|gl3rvc4e.jpg|乳突手术类型}} {{图片|gl3ruvom.jpg|乳突手术类型}} 图9-5 乳突手术类型 手术要点:局麻或全林。常用耳[[内切口]],然后分离软组织,[[暴露]]乳突[[骨皮质]]及外耳道后、上壁。通常进入鼓窦的进路有二种。一种是自外耳[[道上棘]]后上方三角区([[筛区]])磨(凿)开外层骨质,进入鼓窦;另一是自上鼓室进路,磨(凿)除上鼓室外侧骨壁,开放上鼓室,再经鼓窦入口,进入鼓窦。然后除去乳突气房,彻底清除乳突病变组织。断骨桥,削低外耳道后骨壁及[[面神经]]嵴,去除鼓窦与鼓室的病变,但应保留[[镫骨]],最后修薄外耳道后壁皮片,贴覆于乳突腔后下壁,填入[[碘仿纱条]],[[缝合]]切口。 改良乳突根治术(modifiedradical mastoidectomy):是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变的前提下,不损伤或少损伤鼓室内结构,从而保持或增进病人听力(图9-5)。适用于胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦,鼓膜松弛部或后上方边缘性穿孔,而鼓膜紧张部完好、听力尚好,无并发症者。 鼓室成形术(tympanoplasty):是根治中耳病灶和重建鼓室传音结构的手术。目的是清除病灶,并修复鼓膜及重建听骨链,以提高听力。一般分型(图9-6),Ⅰ型;即鼓膜修补术。Ⅱ型:适用于上鼓室乳突病变、听骨链轻度病变。清除病变,重建听骨链。Ⅲ型:适用于听骨[[链病]]变严重,镫骨完整者。修复鼓膜与镫骨连接。Ⅳ型:适用于镫骨缺损,两窗仍活动者。建成包括[[蜗窗]]及咽鼓管口的小鼓室。Ⅴ型:[[镫骨底]]板固定者。一期先修复鼓膜,二期行[[镫骨手术]]或[[半规管]]开窗术。近年,不少学者又提出各种分类法,除[[鼓膜成形术]]外,鼓室成形术可归成五类:鼓膜成形[[听骨链重建术]]、联合进路鼓室成形术(闭合技术)、改良乳突根治加[[鼓室成形]]Ⅲ型(开放技术)、分期鼓室成形术和[[内耳开窗术]]。 {{图片|gl3rv0fz.jpg|鼓室成形术}} {{图片|gl3ruur3.jpg|鼓室成形术}} {{图片|gl3ruzdp.jpg|鼓室成形术}} {{图片|gl3rv1bc.jpg|鼓室成形术}} {{图片|gl3rv74x.jpg|鼓室成形术}} 图9-6 鼓室成形术 ==参看== *[[慢性化脓性中耳炎]] {{Hierarchy footer}} {{耳鼻咽喉外科学图书专题}} {{导航板-炎症}} {{导航板-耳和耳疾病}} [[分类:耳]]
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