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美国肝病研究学会慢性乙肝防治指南
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据2004年[[流行病学]]数据显示,全球[[HBV]][[感染]]者达3.5亿,我国更是[[乙肝]]发病大国。HBV感染者发生[[肝硬化]]、[[肝脏]]失[[代偿]]以及[[肝细胞癌]]的风险增加,因此向慢性乙肝宣战已成为全球[[肝病]]医生、抗[[乙肝病毒]][[药物]]研发机构的重要使命。2005年中国乙肝防治指南出台,2006年乙肝防治被列入国家“十一五”规划,2007年美国肝病研究学会(AASLD)又推出新版乙肝防治指南。从本期开始,本报将对AASLD指南进行连续报道,并请国内肝病专家对指南进行解读,希望广大读者积极参与,把您在临床实践中遇到的问题以及您的意见和建议告诉我们,我们将邀请专家为您解答。 ==监测[[高危人群]]推荐意见== 1. HBV感染高发地区出生的人,男性同性恋者,吸毒者,[[透析]]病人,[[艾滋病]]感染者,[[妊娠]][[女性]],HBV感染者直系亲属、家族成员,与乙肝[[病毒感染]]者有性接触者,应该接受乙肝[[病毒]]感染检测。应检测[[HBsAg]]和抗-HBs,[[血清]]学阴性者应注射[[疫苗]](Ⅰ)。 ==[[预防]]乙肝病毒传播的推荐意见== 2. 告诫HBsAg[[携带者]]如何防止乙肝病毒传播(如性交时使用[[安全套]],不共用牙刷、剃须刀,覆盖[[创面]],不捐献器官,但可共用餐具,可参加非接触性体育活动,入学无限制)(Ⅲ)。 3. HBsAg携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗(Ⅲ)。 4. 母亲为HBV感染者的[[新生儿]],在出生时应该注射乙肝高价[[免疫球蛋白]](HBIG)和[[乙肝疫苗]],并随后按推荐完成乙肝疫苗连续[[接种]](Ⅰ)。 5. 高危人群如母亲为HBV感染者的[[婴儿]]、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣,都应该接受疫苗应答检测(Ⅲ)。 婴儿应于9~15个月时接受疫苗应答检测,其他人于最后1次接种后1~2个月时检测疫苗应答情况(Ⅲ)。 长期[[血液透析]]病人应每年跟踪随访,监测疫苗应答情况(Ⅲ)。 6. 乙肝[[病毒携带者]]应禁[[酒]]或限制饮酒(Ⅲ)。 7. 仅有抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区无HBV危险因素的人,应该接受全程乙肝[[疫苗注射]](Ⅱ-2)。 ==HBV相关性肝病进展的影响因素== 与肝硬化发生率高有关的[[宿主]]和病毒危险因素包括年龄大(长期感染),HBV[[基因]]C型,HBV [[DNA]]水平高,饮酒,合并HCV、HDV或[[HIV]]感染;与肝硬化或[[肝癌]]发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒,致[[癌]]物质如[[黄曲霉毒素]]和吸烟量大。 与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性,肝癌家族史,老年人,有抗-HBe到HBeAg 回复史,存在肝硬化,HBV基因C型,核心[[启动子]][[变异]],同时感染HCV。尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素,但是30%~50%与HBV感染有关的肝癌患者没有肝硬化。 最近几项前瞻性随访研究表明,HBeAg阳性和HBV DNA水平高是将来发展为肝硬化或肝癌的独立危险[[因子]]。在这些研究中大多数携带者可能在[[围产期]]感染HBV,而且他们的平均年龄在研究入组时大约40岁,这些资料预示HBV高复制持续超过40年,与肝癌危险增加有关。然而,由于慢性HBV感染自然波动,高载量HBV DNA在某一时间点对携带者预后预测的准确性可能是有限的,HBeAg阳性和高载量HBV DNA的年轻携带者肝癌发生危险明显低于年龄大的携带者。 ==对慢性HBV感染者的初始评估== 8. 对新近[[诊断]]为慢性HBV感染者的初始评估应包括病史,[[体格检查]]和[[实验室检查]]([[血小板计数]]、各类肝脏指标、[[凝血酶原时间]]、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe、除外[[混合感染]]的检测、[[AFP]],必要时[[超声]]或肝活检)(Ⅲ)。 9. 所有慢性HBV感染者而没有对[[甲肝病毒]]产生[[免疫]]者,应该接种[[甲肝疫苗]]2次(Ⅱ-3)。 ==监测HBV感染者的推荐意见== 10. 符合慢性[[乙型肝炎]]诊断标准的HBeAg阳性和HBeAg阴[[性病]]人,均应评估其是否需要[[治疗]](Ⅰ)。 11. HBeAg阳性患者(图1): ALT 水平持续正常的HBeAg阳性患者,应间隔3~6个月监测1次ALT,当ALT水平升高时,应加大ALT和HBV DNA监测次数。应间隔6~12个月检测1次HBeAg状态(Ⅲ)。 HBeAg阳性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高处于1~2×ULN持续3~6个月,或HBeAg阳性且HBV DNA>20,000 IU/ml ,年龄在40岁以上者,应该考虑肝活检,肝活检显示中/重度[[炎症]]或重度[[纤维化]]应该考虑治疗(Ⅲ)。HBeAg阳性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持续3~6个月后,应考虑治疗(Ⅲ)。 12. HBeAg阴性患者(图2): ALT正常和HBV DNA<2000 IU/ml的HBeAg阴性患者,第1年内应每隔3个月监测1次ALT,以确定其是否真正处于非活动性携带状态,然后每隔6~12个月检测1次(Ⅲ)。 如果ALT或AST高于正常上限,应检测HBV DNA和加大ALT、AST检测次数(Ⅲ)。 ==肝癌监测推荐意见== 13.40岁以上亚洲男性及50岁以上亚洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20岁以上非洲HBV感染者、40岁以上ALT持续或间断升高和(或)HBV DNA>2000IU/ml的患者,应接受HCC监测,每6~12个月接受1次超声检查(Ⅱ-2)。 14. 如果因条件所限无法行超声检查,可定期检测AFP(Ⅱ-2)。 [李志群 摘译自Hepatology 2007,45(2):507] 慢性乙型[[肝炎]]的治疗目标是持续抑制HBV 复制,延缓肝病进展。最终目标是阻止肝硬化、[[肝衰竭]]和[[肝细胞]]癌的发生。疗效评价指标包括:ALT复常、HBV DNA水平降低、HBeAg消失伴或不伴HBeAb阳性,肝脏[[组织学]]改善。目前在美国,有6种药物被批准用于治疗成人慢性乙肝。 [[干扰素]]治疗有明确疗程,[[核苷]]类似物治疗通常持续至达到一些治疗终点,之所以存在这种差异是由于干扰素具有[[免疫调节]]作用。对于HBeAg阳性患者,如果采用目前治疗方法达到HBeAg血清转换后停止治疗,50%~90%的患者能获得持续病毒抑制;对于HBeAg阴性患者,即使HBV DNA被抑制至检测水平以下(PCR法)1年以上,仍易复发,因此停止治疗的终点尚不清楚。 关于联合治疗,指南认为,目前没有一种联合治疗方案取得的持续应答率高于单药治疗。尽管同[[拉米夫定]]单药治疗相比,有几种联合方案能降低拉米夫定[[耐药]]率,但尚无数据证实,耐药发生危险低的药物联合应用能使耐药率降低。 15. HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 a.ALT升高两倍以上或者肝活检有中重度肝炎,并且HBV DNA>20000 IU/ml,这些病人应该接受治疗。(Ⅰ) ◆对代偿性肝硬化患者的治疗应延迟3~6个月,以观察其间患者是否发生HBeAg血清转换。(Ⅱ-2) ◆伴有[[黄疸]]、ALT突然升高的病人应该立刻接受治疗。(Ⅲ) ◆初始治疗可以采用目前已被批准的6种[[抗病毒药物]],但优先推荐[[聚乙二醇]](peg)IFN-α、阿德福韦或者[[恩替卡韦]]。(Ⅰ) b.ALT持续正常或轻微增高(<2倍正常值)的病人通常不采取治疗。(Ⅰ) ◆对ALT上下波动或者轻微升高的病人应该考虑肝活检,尤其是年龄大于40岁者。(Ⅱ-3) ◆如果肝活检有中重度[[坏死]]性炎症,或重度[[肝纤维化]]就应开始治疗。(Ⅰ) c.ALT升高超过正常两倍以上的儿童,如果ALT持续升高超过6个月,应考虑治疗。(Ⅰ) ◆可采用IFN-α或拉米夫定。(Ⅰ) 16.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 血清HBV DNA>20000 IU/ml,并且ALT>2倍正常值者,应考虑治疗。(Ⅰ) ◆HBeAg阴性伴HBV DNA处于2000~20000 IU/ml水平,且ALT在正常边界或者轻微升高的患者,应该考虑肝活检。(Ⅱ-2) ◆如果肝活检有中度或者重度炎症,或重度肝[[纤维]]化应开始治疗。(Ⅰ) ◆初始治疗可以采用已被批准的6种抗病毒药物,但是由于长期治疗的需要,最好用聚乙[[二醇]]IFN-α、阿德福韦或者恩替卡韦(pegIFN-α、阿德福韦、恩替卡韦和[[替比夫定]]Ⅰ类推荐, IFN-α和拉米夫定Ⅱ-1类推荐)。 17.既往对干扰素(IFN或pegIFN-α)治疗无应答的患者,如符合以上条件,可采用核苷类似物治疗。(Ⅰ) 18.核苷类药物治疗至少6个月后,血清HBV DNA下降<2log,证明病人初始治疗失败,应采用其他治疗选择。(Ⅲ) {{乙型肝炎}}
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