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绿脓杆菌性角膜溃疡
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【概述】 [[绿脓杆菌性角膜溃疡]]是由[[绿脓杆菌]]所引起的暴发性角膜化脓性[[感染]],最早由Sattler(1981)报导此病,1938年版Duke-Elder的Textbook of Ophthalmology中仅记载数例,而在1965年版Sytem of Ophthalmology中已引用约100例。国内除范德彰等于1965年曾报导100例外,近年来北京、广州、南京、河南等地均有不少报导。从国内外看本病颇有增多趋势,原因可能是由于[[化学]][[疗法]]的发展所出现的菌交替症,造成[[革兰氏阴性杆菌感染]]病增多。 【治疗措施】 工作着重于保护正常[[角膜]]不受损伤,防止[[溃疡]]的蔓延扩散,以及杜绝感染[[细菌]]来源。 从事体力劳动者,都应采取适当保持措施,预防角膜[[外伤]]。一切[[眼科]]检查或治疗用药及器械,必须实行严格[[消毒]],注意保藏,定期调换,防止污染,尤其是用于挑除异物的用具。对一切机械性、化学性或[[物理]]性角膜外伤,必须常规滴用抗绿脓杆菌药品(常用0.5%[[链霉素]])以预防感染。用于绿脓杆菌病人的[[棉球]][[敷料]]均应专门处理或焚烧。 【[[病因学]]】 本病系绿脓杆菌直接侵入角膜引起感染所致。该菌为[[革兰氏阴性]]小[[杆菌]],营养要求不高,它广泛存在于自然界的土壤、污水及空气中,亦可[[寄生]]于体表乃至[[结膜囊]]内。最适宜的繁殖温度为30~37℃,能产生[[荧光素]]和绿[[脓素]]。应该引起注意的问题是绿脓杆菌可存在于很多种[[眼药水]]中,如荧光素、的卡因、[[可的松]]、[[疱疹净]]或[[阿托品]]等溶液,都可发生绿脓杆菌浸染情况。 绿脓杆菌具有很强的[[毒力]],但[[侵袭力]]很弱,它必须通过破损的[[上皮]]才能侵犯角膜组织引起感染。因此,各种形式的角膜外伤、[[角膜炎]]、[[角膜软化症]]、头面部[[肿瘤]]放射、化学伤以及[[暴露性角膜炎]]等因素所引起的角膜上皮不健康情况,均可成为感染的诱因。 绿脓杆菌除[[毒性]]强外,还能产生一种[[蛋白]]溶酶,溃疡本身又产生[[胶原酶]],蛋白溶酶和胶原酶都对角膜小板具有[[胶原溶解]]作用。胶原酶活性有赖于钙离子的浓度,在近似[[血清]]钙的浓度下活性较大,而泪水和[[房水]]则不断补充钙离子,因而胶原酶更加活跃造成角膜组织大量且迅速的溶解与[[坏死]],以致造成早期的[[角膜穿孔]]。 【[[流行病学]]】 本病多发于夏、秋季,可能与细菌生活条件和自然界温度有关。此外,夏、秋为农忙季节,户外活动较多,也增加了[[眼外伤]]的机会。性别意义不大,一般以男性较多。 年龄:各年龄组均有,我们所见病例中,最小者为1周岁,最大者为78岁。但就各家报导来看,多数为从事过去的中青年人。儿童患者,大都发生在[[营养缺乏]]或角膜软化症的基础上;年老患者则可能与角膜上皮不健康,易于遭受上皮损伤有关。 职业:工人、农民、教师、学生均有,但以工人发病最高,其中尤以机器厂、钢铁厂工人为最多。工程包括车工、钳工等,因为这些工作容易发生角膜异物,尤其在夏季,大风扇吹动,角膜表面可滞留许多铁屑。其次为农民,在过去时常发生稻梢、棉杆触伤或[[稻谷]]溅伤角膜等情况。至于其它职业患者也都与眼外伤有关。近来也有报导戴亲水性[[硅胶]]接触镜后发生引病。Thomas等(1980)曾报导60例绿脓杆菌性角膜溃疡,原有外伤史的仅13例,而其中20例无外伤史都是戴了接触镜后发生的(8例戴硬性接触镜,12例戴软性接触镜)。 【[[临床表现]]】 即刻作细菌[[涂片]]检查及结膜囊[[细菌培养]]有助本病的诊断,但此病的诊断主要靠病史及[[临床体征]]。凡来势迅猛、[[症状]]严重、面积较在的[[角膜溃疡]],在结膜囊培养尚未证实之前就应及时用药,否则会造成不可收拾的后果。 本病[[潜伏期]]很短,一般为半天至一天,半天以下及二天以上者不多。[[主诉]]眼部[[红肿]]、疼痛、流泪、[[视力]]障碍和分泌物增加。 眼部情况:早期可见角膜出现[[浸润]],部位不定,一般发生在外伤或不健康有角膜处,浸润约1毫米直径大小,呈灰白色。[[裂隙灯]]下,[[角膜浸润]]处表面稍隆起,其周围及深部有弥漫性[[水肿]]。部分病例可有角膜[[内皮]]及[[后弹力层]]皱褶。角膜后出现细小灰白及棕色沉淀物。丁道尔氏现象常为阳性。 发病后1~2天,浸润处很快形成圆形、环形或半环形半透明油脂状和轻度隆起的灰白色坏死区。坏死组织富有粘性,依附于溃疡周围或政治家角膜表面。[[前房]]可出现少量淡黄色[[积脓]],此时患者常表现剧烈[[眼痛]]有视力障碍,[[眼睑]]浮肿及[[睫状充血]]显著。2~3天后溃疡迅速向中央部扩大,并向深部发展,最后成为直径5~8毫米的坏死区,而仅在角膜的周围边部留有1~2毫米宽的透明边缘区。大量灰白色粘稠的角膜坏死组织,可附着于眼睑[[睫毛]]上,形成脓样分泌物。坏死组织一经脱落,角膜表面即变为毛玻璃样,色灰白,并略呈扁平状。前房积有大量黄色脓液,甚至充满整个前房。 随着溃疡的继续发展和坏死组织的不断脱落,变薄的角膜部分抵挡不住正常的或升高的眼内压,乃赂前作弧形膨出。在坏死角膜组织中央,开始显露一小点[[虹膜]](表示[[穿孔]]、[[虹膜脱出]]),然后逐渐增大,可达到整个角膜的一半,结果形成角膜前粘性[[白斑]]或[[角膜葡萄肿]]。 【预防】 治疗上近来由于[[多粘菌素]]的应用,已能控制感染。在治疗在应尽可能做到:①使溃疡不再扩大。②防止溃疡发生穿孔。③防止虹膜睫状炎[[后遗症]],主要是[[瞳孔后粘连]]的发生。应根据各阶段病变的不同情况给于不同处理。 在溃疡阶段,细菌高度生长繁殖,此时压倒一切的任务是杀灭菌或抑制其活动。当临床疑为本病时,在细菌培养结果尚未证实之前,即应进行抢救处理。根据我们的经验,[[抗生素]]中以多[[粘菌素]]最为有效,[[庆大霉素]]或链霉素次之。最近曾有人报导用[[中药]][[四季青]][[静脉滴注]]治疗一例;硫[[苄基青霉素]](SB-PC)点眼对此病也有一定疗效。也有人主张用国产庆大霉素为主同时用[[板层角膜移植术]]治疗绿脓杆菌性角膜溃疡。多粘菌素每次[[球结膜下注射]]17万单位,庆大霉素为2万~4万单位,链霉素为0.3~0.5克,均为每天一次。一般经过3~6次注射后,即可控制感染。最近我们采用滴高浓度抗生素于结膜囊内的给药途径,效果较为满意。首选药物,多粘菌素5万单位/毫升或1%[[磺苄西林]]药水,其次庆大霉素8,000单位/毫升及5%链霉素。 用药方法:开始四小时内,每5~10分钟给药一次,以后改为每半小时一次。溃疡开始愈合可改为每小时一次。自用药开始,一般可在1~2天内达到控制感染。10~15天溃疡可以愈合,效果可与球结膜下注射相比拟。用5~10%链霉素药水亦有一定疗效。但全身静脉滴注与[[肌肉注射]]对该病无明显效果。在此阶段,[[瞳孔]]必须用阿托品分扩大。通过治疗,如疼痛及刺激症状减轻,分泌物减少,角膜溃疡局限化,表面坏死组织脱落,溃疡面变为清洁,以及[[前房积脓]]减少等,则说明溃疡已经基本得到控制。此时细菌培养可转为阴性。 从细菌培养阴性,溃疡局限化起,至溃疡面上皮完全愈合为止,为[[炎症]]的修补恢复阶段。治疗方针防止绿脓杆菌感染复发或其它菌属的[[继发感染]],以及促进溃疡面的愈合过程。除继续滴用上述药物(但次数可以减少)外,还应加用15~30%[[磺胺醋酰钠]]药水多次,结膜囊内涂适当的眼药膏,局部进行[[热敷]]及扩瞳,口服各种[[维生素]]等。 自溃疡表面愈合时起,直到完全变为[[瘢痕]]为止,为[[基质]]复原阶段。此期用药目的为促进基质剩余浸润及水肿的吸收,减少瘢痕形成,局部可加用皮质激素治疗。 对于溃疡长期人愈合、前房大理积肥脓或溃疡已成穿孔、眼部剧烈疼痛、视力完全丧失的病例,也应尽可能继续采用姑息疗法,切不可贸然行[[眼球]]摘除内容挖出术。因为根据[[病理]]报告,炎症有时仅局限在眼球前半部,而互[[玻璃体]]和[[视网膜]]等组织可仍完整无恙。我们认识只有在[[全眼球炎]]或角膜溃疡穿孔面积达40%以上,估计最后必然形成[[葡萄]]肿情况下,才考虑摘除眼球等毁坏性手术。近几年来我们对于大的溃疡穿孔,为兔于摘除眼球或造成角膜葡萄肿,也曾试行角膜穿透[[移植]]以挽救眼球,术后有的病人不但保留了眼球,而且还保存光感的视力。 【预后】 本病是最凶猛的角膜溃疡之一,预后差。但如能早期作出诊断,并及时采取有效治疗,则视力影响亦可不大显著。我院曾系统地观察本病100例以上,其中能早期就诊而明确诊断者,经过采用前述治疗方法,溃疡愈合后留下瘢痕,直径一般不超过1~2毫米,且多局限于浅层基质。位置不在瞳孔区者,一般影响视力不显著。即使瘢痕位于角膜中央的部分病例,其视力亦可在0.5以上。但[[晚期]]就诊或治疗不及时的病例,则常形成较大的斑翳或白斑。直径常达3~8毫米左右,瘢痕致密,涉及角膜全层,组织变薄,约为正常角膜厚度的1/3~3/4不等,表面扁平,有时尚伴有新生血管,明显影响视力。白斑直径在8毫米以上,或伴有前粘连者,其视力可隆至光感或手动,有时尚可发生继续发性[[青光眼]],预后更差。如就诊时,溃疡已经穿孔,并伴有虹膜大片脱出,或继发眼内感染,则须行眼球摘除或眼内容挖出术。 ==参看== *[[眼科学/绿脓杆菌性角膜溃疡|《眼科学》- 绿脓杆菌性角膜溃疡]] *[[急诊医学/绿脓杆菌性角膜溃疡|《急诊医学》- 绿脓杆菌性角膜溃疡]] {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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