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[[血行播散型肺结核]]，为[[结核杆菌血行播散]]的结果。多见于儿童，成人亦可发生。在临床上分两个类型：①[[急性血行播散型肺结核]]或[[急性粟粒性肺结核]];②[[亚急性]]或[[慢性血行播散型肺结核]]。在小儿最多见者为急性粟粒性肺结核;年龄较大的儿童常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。
==结核杆菌血行播散的原因==
[[急性血行播散型肺结核]]或[[急性粟粒性肺结核]]，是由于[[结核菌]]从病灶经由血行播散的结果。大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起。

[[亚急性]]或[[慢性血行播散型肺结核]]，年龄较大的儿童常表现为此类型。因结核菌少量多次地进入血循环，同时患者有相当的免疫力，所以，发病较缓慢，病程迁延。
==结核杆菌血行播散的诊断==
1、[[结核菌]]检查是确诊[[肺结核]]最特异性的方法，[[痰中]]找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。[[涂片]][[抗酸染色]][[镜检]]快速简便在中国非典型分枝杆菌尚属少见，故[[抗酸杆菌]]样应，肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为普通采用。[[荧光显微镜]]检查适合于大量[[标本]]快速检查。无痰或儿童不会[[咳嗽]]，可采用清晨的胃洗液找结核菌，承认亦可通过纤支镜进差，或从其涮洗液汁中查找结核菌。[[痰菌阳性]]表明其病灶是开放性的，舆论[[传染性]]。若排菌量多(每毫升10万个以上)，直接涂片易呈阳性，为社会[[传染源]]于痰菌量较少(每毫升1万个以下)，可用集菌法。培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作[[药物敏感试验]]与菌型鉴定。结核菌生长缓慢，使用改良罗氏[[培养基]]，通常需4-8周才能报告。培养虽较费时，但精确可靠，特异性高，若涂片阴性或诊断有疑问时，培养尤其重要，培养[[菌株]]进一步作药物敏感性测定，可为治疗特别是复治时提供参考。将标本在体外用[[聚合酶链反应]](PCR)法，使所含微量结核菌[[DNA]]得到[[扩增]]，用电泳法检出，1个结核菌约含1fgDNA，40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养，特异性强，2天即可出报告，快速、简便，并可鉴定菌型，不足之处是可能出现[[假阳性]]或[[假阴性]]。

2、[[影像学]]检查[[胸部X线检查]]可以发现[[肺内病变]]的部位、范围，有无空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。[[X线]]对各类[[结核病]]变的透过度不同，通过X线检查大致能估计结核病灶的[[病理]]性质，并能早期发现肺结核，以及判断病情发展及治疗效果，有助于决定治疗方案。必须指出，不同病因引起的肺内病变，可能呈现相似的X线影像，故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性，可发现[[肋骨]]、[[纵隔]]、膈肌或被[[心脏]]遮盖的[[细胞]]病灶，并能观察心、肺、膈肌的动态。肺结核的X线表现包括：[[纤维]][[钙化]]的[[硬结病]]灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者[[结节]];[[浸润]]性病灶，表现为密度较单，边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。[[肺结核病]]灶通常在肺上部、单侧或双侧，促成时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。凡X线胸片上显示[[渗出]]性或渗出[[增殖]]性病灶、[[干酪样肺炎]]、干酪样病灶、空洞(除净化空洞外)，均提示为活动性病变;增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪[[硬结]]灶火及纤维[[钙化灶]]等，均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。肺部[[CT]]检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及[[肺病]]变鉴别等方面均有帮助。

3、[[结核菌素]](简称[[结素]])试验是诊断[[结核]][[感染]]的参考指标。

旧结素(OT)是结核菌的[[代谢]]产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核[[蛋白]]。OT[[抗原]]不纯，可能引起非特异性反应。在人群中作普查时，可用1：2000的OT[[稀释液]]0.1ml(51U)，在左[[前臂]]屈侧作[[皮内注射]]，经48-72小时测量[[皮肤硬结]]直径，如小于5mm为阴性，5-9mm为弱阳性(提示结核菌或[[结核分枝杆菌]]感染)，10-19mm为阳性反应，20mm以上或局部出现[[水泡]]与[[坏死]]者为[[强阳性]]反应。

结素的纯蛋白衍化物(PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。国际上常用的PPD-RT23，已经取代OT。中国从人型结核菌制成PPD(PPD-C)及从[[卡介苗]]制成BCG-PPD，纯度均较好，已广泛用于[[临床诊断]]，皮内注射0.1ml(5IU)硬结平均直径≥5bm为阳性反应。[[结素试验]]除引起局部皮肤反应外，偶可引起全身反应。临床诊断通常使用51U，如无反应，可在一周后再用5IU(产生结素增强效应)，如仍为阴性，大致可除外结核感染。

结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无[[结核菌感染]]。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自己[[感染率]]越低;3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从&amp;lt;10mm增加至100mm以上，并增加6mm以上时，可认为有[[新感]]染。结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4-8周才建立充分[[变态反应]]，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用[[糖皮质激素]]等[[免疫抑制药]]物，或[[营养不良]]，[[麻疹]]、[[百日咳]]等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑制有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如[[淋巴细胞]]免疫系统缺陷(如[[败血病]]、[[淋巴瘤]]、[[结节病]]、[[艾滋病]]等)前者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。

4、其他检查结核病患者血像通常无改变，严重病理常有[[继发性贫血]]，[[急性粟粒型肺结核]]对白细胞总数减低或出现[[类白血病反应]]。血陈增快常见于[[活动性肺结核]]，但并无特异性诊断价值，[[血沉]]正常亦不能排除活动性肺结核。患者无痰或痰菌阴性而需与其他[[疾病]]鉴别时，用[[酶联免疫吸附试验]](ELISA法)检出患者[[血清]]中[[特异性抗体]]，可能对[[肺外结核]]的诊断提供参考。纤支镜检查对于发现[[支气管]]内膜结核、了解有无[[肿瘤]]、吸取分泌物、解除阻塞或作[[病原菌]]及脱落细胞检查，以及取活组织病理检查等，均有重要诊断价值。[[浅表淋巴结]]活检，有助于结核的鉴别诊断。

随着应用[[分子]][[生物学]]及[[基因工程]]技术，以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌，展示其敏感、快速及特异性高等优点，如核算[[探针]]、[[染色体]]核算指纹等。

诊断：[[痰结]]核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌，故应连续多次查产。X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。
==结核杆菌血行播散的鉴别诊断==
(1)[[急性血行播散型肺结核]]或[[急性粟粒性肺结核]]，是由于[[结核菌]]从病灶经由血行播散的结果。大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起。因此，急性粟粒性肺结核，不过是全身[[粟粒性结核病]]在肺部的表现。急性粟粒性[[结核]]，不仅只侵犯肺脏，它可以引起全身粟粒性改变。最常见的[[并发症]]是[[结核性脑膜炎]]，还可引起肝、脾、肾、骨等的粟粒样[[结节病]]变。临床[[症状]]可见：急起[[高热]]、[[盗汗]]、软弱无力，[[干咳]]、[[呼吸困难]]、[[发绀]]，[[腹痛]]、[[腹泻]]或[[便秘]];少数可有[[头痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[嗜睡]]、[[意识障碍]]等。[[体征]]不明显或有肺部干、湿细小[[罗音]]，轻度[[肝脾肿大]]，少数可有[[脑膜刺激征]]及[[脑脊液]]改变。主要特点是：[[呼吸道]]症状不明显而肺部[[X线]]拍片可见密度均匀一致，分布一致，大小一致的粟粒[[结节]]，但婴幼儿由于病灶容易融合成点状阴影、边缘模糊，且大小不一，而呈雪花状。此时[[白细胞]]升高，[[中性粒细胞]]增多及核左移，呈[[类白血病反应]]。[[血沉加快]]，胃洗出液中容易找到结核菌。虽然发病急、[[中毒症状]]重，如能及时治疗，预后还是好的，治愈率可达85%以上。

(2)[[亚急性]]或[[慢性血行播散型肺结核]]，年龄较大的儿童常表现为此类型。因结核菌少量多次地进入血循环，同时患者有相当的免疫力，所以，发病较缓慢，病程迁延。临床症状可见：一般[[发热]]、盗汗、[[乏力]]，中毒症状较急性粟粒性肺结核为轻，[[呼吸]]系症状可能较明显，但亦可能仅有胸片改变而无明显症状。体征双肺上中部或有轻度浊音与湿罗音;[[血沉增快]];[[痰结]]核菌阳性或阴性;X线显示：双肺上中野有大小不一，密度不等，分布不均的结节阴影。病灶有呈[[增殖]]性;有呈[[浸润]]性;也可融合溶解出现空洞。此外，尚有[[纤维]]条索状阴影和[[代偿性肺气肿]]。如能及时治疗，预后较好。如有广泛[[纤维化]]，则可影响[[心肺功能]]。

1、结核菌检查是确诊[[肺结核]]最特异性的方法，[[痰中]]找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。[[涂片]][[抗酸染色]][[镜检]]快速简便在中国非典型分枝杆菌尚属少见，故[[抗酸杆菌]]样应，肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为普通采用。[[荧光显微镜]]检查适合于大量[[标本]]快速检查。无痰或儿童不会[[咳嗽]]，可采用清晨的胃洗液找结核菌，承认亦可通过纤支镜进差，或从其涮洗液汁中查找结核菌。[[痰菌阳性]]表明其病灶是开放性的，舆论[[传染性]]。若排菌量多(每毫升10万个以上)，直接涂片易呈阳性，为社会[[传染源]]于痰菌量较少(每毫升1万个以下)，可用集菌法。培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作[[药物敏感试验]]与菌型鉴定。结核菌生长缓慢，使用改良罗氏[[培养基]]，通常需4-8周才能报告。培养虽较费时，但精确可靠，特异性高，若涂片阴性或诊断有疑问时，培养尤其重要，培养[[菌株]]进一步作药物敏感性测定，可为治疗特别是复治时提供参考。将标本在体外用[[聚合酶链反应]](PCR)法，使所含微量结核菌[[DNA]]得到[[扩增]]，用电泳法检出，1个结核菌约含1fgDNA，40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养，特异性强，2天即可出报告，快速、简便，并可鉴定菌型，不足之处是可能出现[[假阳性]]或[[假阴性]]。

2、[[影像学]]检查[[胸部X线检查]]可以发现[[肺内病变]]的部位、范围，有无空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。X线对各类[[结核病]]变的透过度不同，通过X线检查大致能估计结核病灶的[[病理]]性质，并能早期发现肺结核，以及判断病情发展及治疗效果，有助于决定治疗方案。必须指出，不同病因引起的肺内病变，可能呈现相似的X线影像，故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性，可发现[[肋骨]]、[[纵隔]]、膈肌或被[[心脏]]遮盖的[[细胞]]病灶，并能观察心、肺、膈肌的动态。肺结核的X线表现包括：纤维[[钙化]]的[[硬结病]]灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者结节;浸润性病灶，表现为密度较单，边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。[[肺结核病]]灶通常在肺上部、单侧或双侧，促成时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。凡X线胸片上显示[[渗出]]性或渗出增殖性病灶、[[干酪样肺炎]]、干酪样病灶、空洞(除净化空洞外)，均提示为活动性病变;增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪[[硬结]]灶火及纤维[[钙化灶]]等，均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。肺部[[CT]]检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及[[肺病]]变鉴别等方面均有帮助。

3、[[结核菌素]](简称[[结素]])试验是诊断结核[[感染]]的参考指标。

旧结素(OT)是结核菌的[[代谢]]产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核[[蛋白]]。OT[[抗原]]不纯，可能引起非特异性反应。在人群中作普查时，可用1：2000的OT[[稀释液]]0.1ml(51U)，在左[[前臂]]屈侧作[[皮内注射]]，经48-72小时测量[[皮肤硬结]]直径，如小于5mm为阴性，5-9mm为弱阳性(提示结核菌或[[结核分枝杆菌]]感染)，10-19mm为阳性反应，20mm以上或局部出现[[水泡]]与[[坏死]]者为[[强阳性]]反应。

结素的纯蛋白衍化物(PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。国际上常用的PPD-RT23，已经取代OT。中国从人型结核菌制成PPD(PPD-C)及从[[卡介苗]]制成BCG-PPD，纯度均较好，已广泛用于[[临床诊断]]，皮内注射0.1ml(5IU)硬结平均直径≥5bm为阳性反应。[[结素试验]]除引起局部皮肤反应外，偶可引起全身反应。临床诊断通常使用51U，如无反应，可在一周后再用5IU(产生结素增强效应)，如仍为阴性，大致可除外结核感染。

结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无[[结核菌感染]]。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自己[[感染率]]越低;3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从&amp;lt;10mm增加至100mm以上，并增加6mm以上时，可认为有[[新感]]染。结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4-8周才建立充分[[变态反应]]，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用[[糖皮质激素]]等[[免疫抑制药]]物，或[[营养不良]]，[[麻疹]]、[[百日咳]]等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑制有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如[[淋巴细胞]]免疫系统缺陷(如[[败血病]]、[[淋巴瘤]]、结节病、[[艾滋病]]等)前者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。

4、其他检查结核病患者血像通常无改变，严重病理常有[[继发性贫血]]，[[急性粟粒型肺结核]]对白细胞总数减低或出现类白血病反应。血陈增快常见于[[活动性肺结核]]，但并无特异性诊断价值，[[血沉]]正常亦不能排除活动性肺结核。患者无痰或痰菌阴性而需与其他[[疾病]]鉴别时，用[[酶联免疫吸附试验]](ELISA法)检出患者[[血清]]中[[特异性抗体]]，可能对[[肺外结核]]的诊断提供参考。纤支镜检查对于发现[[支气管]]内膜结核、了解有无[[肿瘤]]、吸取分泌物、解除阻塞或作[[病原菌]]及脱落细胞检查，以及取活组织病理检查等，均有重要诊断价值。[[浅表淋巴结]]活检，有助于结核的鉴别诊断。

随着应用[[分子]][[生物学]]及[[基因工程]]技术，以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌，展示其敏感、快速及特异性高等优点，如核算[[探针]]、[[染色体]]核算指纹等。

诊断：痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌，故应连续多次查产。X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。
==结核杆菌血行播散的治疗和预防方法==
[[控制传染源]]、切断[[传染途径]]及增强[[免疫力降低]][[易感性]]等，是控制[[结核病]]流行的基本原则。[[卡介苗]]可保护未受[[感染]]者，使受感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效[[化学]]药物治疗([[化疗]])对已患病者，能使痰菌较快阴转之前，尚须严格[[消毒]][[隔离]]，避免传染。为此，抓好发现患者、正确治疗与[[接种]]卡介苗等均至关重要，各级防治网可为落实上述各项措施提供保证。

1、防治系统建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键。

2、发现患者结核病的[[传染源]]是非排菌患者。一个[[涂片]]阳性排菌者，每年可传染5-10人。

3、管理患者对[[肺结核]]患者进行登记，加强管理。

4、治疗场所合理的抗结核药物治疗不仅可治愈结核病，且使痰菌阴转，消除传染源。

5、卡介苗接种卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型[[结核菌]][[疫苗]]，接种后可使人体产生对结核菌的[[获得性免疫]]力。其接种对象是未受感染的[[新生儿]]、儿童及青少年。已受结合军感染者([[结素试验]]阳性)已无必要接种。

[[接种方法]]：液体[[菌苗]]的有效期为4-6周，[[冻干]]菌苗有效期1年。菌苗应在[[低温]](2-10℃)及避光条件下运输、保存(“[[冷链]]”);不可用过期失效菌苗。接种部位一律取左上臂[[三角肌]]外缘下端。常用[[皮内注射]]法，接种后[[结素]]反应[[阳转率]]高达90%以上。接种卡介苗后2-3周，一般局部出现[[红肿]]、破溃，数周内自行[[结痂]]痊愈。
==参看==
*[[结核性葡萄膜炎]]
*[[结核性巩膜炎]]
*[[结核性角膜病变]]
*[[结膜结核病]]
*[[结核性脑膜炎]]
*[[结核性脊髓炎]]
*[[小儿急性血行播散型肺结核]]
*[[肺结核]]
*[[结核性腹膜炎]]
*[[胸部症状]]
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[[分类:胸部症状]]