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神经病学/眩晕
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{{Hierarchy header}} [[眩晕]]是因机体空间定向和平衡功能失调所产生的自我感觉,是一种运动性错觉。“真性眩晕”有明显的自身或他物旋转感或倾倒感,呈阵发性,伴有眼震、平衡失调(指物偏斜、站立不稳或倾倒)和[[植物神经]][[症状]]([[面色苍白]]、[[恶心]]、出汗、[[血压]][[脉搏]]改变等);“假性眩晕”([[昏晕]])为自身或外物的晃动不稳感,常较持续,但也可为阵发性,[[伴发症状]]较轻或不显,外物纷杂时症状加重。“动”的感觉是其和“头昏”的鉴别标志。 【机制】 维持机体空间定向和平衡功能的结构有三。即[[视觉]]系统、本体觉系统和[[前庭]]系统,在[[大脑皮质]]的统一调节下协同完成,其[[皮质]][[感觉区]]位于[[颞上回]]及邻近的[[顶叶]]。三者任一系统发生病变,致三者的[[神经冲动]]不能在脑部协调一致时,或皮制裁感觉区发生病变时,即可发生眩晕,其中以前庭系统病变所致者最为常见和重要。 前庭系统病时,发生眩晕的[[解剖]]基础如下: 【病因】 临床常见原因如下: 一、前庭周围性眩晕 均为真性眩晕,一般均有眼震和前庭功能改变。 1.[[内耳]]病变([[耳源性眩晕]]):除眩晕、眼震和前庭功能改变外,伴有[[耳鸣]]和[[听力减退]],多为单侧性。无其他[[神经系统]][[体征]]。 (1)[[美尼尔]]病:由[[迷路积水]]引起。常因[[精神紧张]]、[[疲劳]]、受寒等诱发。发作无定时,可数日至数年一犯。病前耳内有胀满感,每次发作持续数分钟至数小时不等,头位改变或睁眼后加重。耳鸣和听力减退呈波动性,即间歇期可恢复,但发作愈多恢复愈差(偶有一次发作后几成全聋者)。多有复听(患耳健耳对同一纯音声调不同)和响度重振(怕闹声)。[[耳蜗电图]]负总和[[电位]]与[[动作电位]]之比(-SP/AP)>0.4有助确诊。听力丧失后,眩晕常可终止,因[[迷路]]功能由于多次[[水肿]]、[[缺血]]、[[缺氧]]受到破坏之故。 (2)急性[[迷路炎]]:见于[[中耳炎]]或迷路手术后。[[鼓膜穿孔]]后症状加重。 (3)内耳损伤:①前庭震荡:无[[颅底骨折]]或有岩骨纵形[[骨折]],前庭功能正常。因损及[[中耳]][[鼓膜]],[[耳聋]]呈混合性。[[外耳道]]有[[出血]]。少数有[[面瘫]]。3-6周后恢复,但遗有神经性聋。②前庭出血:岩骨有横形骨折,内耳严重受损,听力丧失,前庭功能异常。因出血至中耳,鼓膜呈兰色。半数患者有面瘫。3-8周后因对侧前庭[[代偿]]而眩晕缓解,遗有眼震和耳聋。③耳石损伤:表现为变位眩晕(见下)。④[[外淋巴]]瘘:[[外伤]]损及蹬骨使卵园窗破裂,外淋巴液流到中耳引起,症状类似美尼尔病,手术后恢复。 (4)鼓膜内陷或受压:见于[[急性咽炎]]时因耳咽管阻塞使中耳[[引流]]不畅,或异物和泡胀了的[[耵聍]]阻塞外耳道等,均可使听骨链压向内耳,导致内耳[[充血]]、水肿、引起眩晕发作。 (5)耳石和前庭终未[[感受器]]病变:见于[[颅脑外伤]]、噪音性损伤、[[药物中毒]]以及老年或椎-[[基底动脉]]缺血引起的[[半规管]]囊腹的退行性变等。有的病因不明,可自行缓解复发。偶亦见于四[[脑室]]底部[[肿瘤]]。表现为“变位性眩晕”(也称良性阵发性[[位置性眩晕]]),即在头位突然变动的过程中发生的为时数秒至1分钟的短暂眩晕发作,头位静止后不再发作。 此外,耳源性眩晕也见于动晕病、[[耳硬化症]]和非外伤性内耳出血等。 2.[[前庭神经]]病变:①药物中毒:见于使用氨基糖甙类[[抗生素]]、[[苯妥英钠]]、[[酒石酸]][[水杨酸]]等时,因双侧受累,眩晕较轻而平衡失调较重。②[[小脑]]桥脑角肿瘤或[[蛛网膜炎]]:尚有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ[[脑神经]]和[[锥体束]]等症状。③前庭神经外伤:颅底或岩骨横行骨折引起。症状同前庭出血,但少见。 3.[[前庭神经元炎]]:无听力改变,仅有前庭神经症状。常在[[上呼吸道]]或[[消化道感染]]后发病,或有[[头部]]慢性[[感染]]灶。有时呈小流行,数目自愈,且少有复发。 二、前庭[[中枢性眩晕]] 为[[脑干]]、小脑或顶[[颞叶]]病变引起。与前庭外周性眩晕鉴别如下: {| class="wikitable" |- | | | | 前庭外周性眩晕 | | 前庭中枢性眩晕 |- | | 眩晕特点 | | 真性 | | 假性或真性 |- | | 植物神经症状 | | 明显 | | 较少或不显 |- | | [[眼球震颤]] | | 多水平旋转性,与眩晕程度一致 | | 常为单一水平性、旋转性或垂直性,眩晕缓解期仍可持续存在。 |- | | 神经系统体征 | | 无,或仅有听力改变;小脑桥脑角病变时有相应体征。 | | 有脑干、小脑及顶颞叶损害体征 |- | | 前庭功能试验 | | 减弱、消失、偶[[过敏]]。 | | 可正常,或呈分离现象。 |- | | 位置性眼震 | | Ⅱ型 | | Ⅲ型 |} 位置性眼震的检查方法:连续改变患者体位,在每一个体位下观察有无眼球震颤及其特点。如由仰卧位坐起,再仰卧,向左翻身,再向右翻身等。位置性眼震检查Ⅰ型和Ⅱ型的鉴别如下: {| class="wikitable" |- | | | | Ⅰ型 | | Ⅱ型 |- | | [[潜伏期]] | | 在体位改变后经过数秒始有眼震。 | | 无,变动体位后即出现眼震 |- | | 疲劳性 | | 有,检查多次后眼震不再出现 | | 无,连续检查继续出现眼震 |- | | 眼震方向 | | 不同头位其眼震方向不变。 | | 不同头位眼震方向常有改变。 |- | | 眩晕程度 | | 伴有明显眩晕 | | 眩晕不明显。 |} 常见的病因有: 1.[[脑血管病]]:如[[脑动脉硬化]]、后下小脑[[动脉血]]栓、[[小脑出血]]、椎-基底动脉短暂缺血发作(VB-TIA)等。后者十分常见,多因头位改变诱发,眩晕同时伴有闪辉、[[复视]]、[[视物变形]]、颜面和[[肢体麻木]]感、[[头痛]]、[[晕厥]]、[[猝倒]]等其他VB-TIA症状。间歇期常有[[角膜反射]]减弱、短暂眼震、调视或(和)辐辏[[反射]]障碍等轻微脑干损害体征。头后仰垂悬床外并分别左右转颈,当健侧[[椎动脉]]受压时,可因脑干缺血而出现眼震,脑血流图和[[脑电图]]波幅明显下降,[[眼震电图]]也可描示出轻微眼震。脑干[[听觉]][[诱发电位]]可有脑干功能异常,或多次检查变化不定。[[常见病]]因为[[颈椎]][[增生]]或外伤、脑动脉硬化、[[糖尿病]]、[[心脏病]]等。其中颈椎外伤引起。过伸、过屈位的颈椎侧位[[X线]]片所示的颈椎椎体后缘不同程度的错位或正位张口位的[[环枢]][[椎间隙狭窄]],均有助于确诊。 2.占位性病变:上述部位的肿瘤、[[脓肿]]、[[结核]]瘤、[[寄生虫]]等,以及其他部位的肿物引起的[[颅内压增高]]导致上述脑组织的移位、水肿等,也可引起眩晕。 3.变性和[[脱髓鞘]][[疾病]]:如[[延髓]]空洞症、[[多发性硬化]]、[[遗传性共济失调]]等。 4.[[炎症]]:如[[脑干脑炎]]等。 5.其他:如眩晕性[[癫痫]]、[[偏头痛]]等。眩晕性癫痫系以眩晕为症状的癫痫发作,起止突然,多为真性眩晕,为时数分钟至数十分钟不等。眩晕发作时,可伴有其他癫痫症状,如意识丧失、[[精神运动性癫痫]]、[[癫痫大发作]]等,由顶颞叶前庭感觉区病变引起。脑电图可有痫性放电表现。抗痉药物可控制发作。 三、眼源性眩晕 除视动性和俯视性等[[生理]]性眩晕外,主要因双眼在[[视网膜]]上成象不等干扰了视觉定位功能引起。一般为假性眩晕(视动性眩晕例外),在注视外物时加重,闭眼或闭一眼后症状消失(先天性眼震例外),无前庭型眼震。常见原因有:①屈光异常:屈光参差(双眼屈光相差>3D)、[[角膜病]]变(炎症、[[瘢痕]]、锥形[[角膜]])、[[晶体]]异位和不适眼镜等。②眼[[肌病]]变:[[眼肌麻痹]]、隐斜、辐凑力弱等。③[[视网膜病变]]:[[视网膜色素变性]]、[[视网膜剥离]]等。 四、本体[[感觉性]]眩晕 因[[脊髓]][[后索]]或脑干[[内侧丘系]]病变致本体觉传入中断引起。为假性眩晕,伴有肢体深感觉减退,感觉性[[共济失调]]和肌张力减退等。偶可因腰肌、[[颈肌]][[痉挛]]有过多的本体觉冲动传入中枢所致。 五、全身疾患引起的眩晕 与影响了上述[[神经]]径路有关,[[常见疾病]]有: 1.[[心血管]]疾患:[[高血压]]、[[低血压]]、[[体位性低血压]]、严重[[心脏]]失律、[[心肌]]供血不足、[[颈动脉窦]]过敏、[[主动脉弓]][[综合征]]等。 2.其他:感染、[[中毒]]、[[血液]]病、[[代谢障碍]](糖尿病、[[低血糖症]]、[[高血脂]]病)等。 六、精神性眩晕 见于[[神经衰弱]]、[[癔病]]、[[焦虑症]]等。[[血管]]功能失调可能为某些患者眩晕的[[病理]]基础。此外,精神因素可诱发或影响前五种眩晕的发作和程度,精神性眩晕也可合并于器质性眩晕中发生。 【诊断】 诊断在于明确眩晕的原因。病中方面,应着重了解眩晕的性质、诱因和伴发症状如耳鸣、耳聋、脑干TIA症状和[[意识障碍]]等。间歇期症状应注意听力、第V到X对[[颅神经]]及脑干症状等。尚需了解既往重要病史,如心血管病、服药史、颅脑外伤史等。有了初步的病因判断后,再进行相应的体检和[[实验室检查]]。体检重点为前庭功能、听力、[[神经系统检查]]和[[心血管系统]]检查。有时,发生眩晕的原因不只一个,应加注意。 【治疗】 一、病因治疗 二、一般治疗 静卧,避免声光刺激,解除精神紧张等。 三、药物对症治疗 (一)[[吩噻嗪]]类:[[氯丙嗪]]、甲[[哌]]氯丙嗪(10mg 2-3/d口服,或12.5mg[[肌注]])或[[三氟丙嗪]](1~2mg2-3次/d,或1-2mg肌注)等。 (二)[[抗组织胺]]类:[[非那根]]、[[美其敏]](25mg 2次/d)等。 (三)[[莨菪]]类:[[阿托品]]、氢嗅酸莨菪硷、654-2(10mg肌注,2/d口服)等。 (四)其他:[[眩晕停]],合理[[补液]]基础上短期少量[[脱水]]等。 四、手术治疗: 内耳病变听力已丧失而久治不愈者,可行迷路破坏手术或[[前庭神经切断术]]。 不少眩晕发作的诱因为过劳、精神过度紧张、情绪激动、头位体位的突然变动、[[颈部]]持久的不良姿势、血压偏低等,应注意避免。慎用损害前庭神经药物,必要时加强用药监护。 ==参看== *[[眩晕]] {{Hierarchy footer}} {{神经病学图书专题}}
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