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眼科学/沙眼
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{{Hierarchy header}} '''(一)定义''' [[沙眼]]是由[[沙眼衣原体]](chlamydia)所引起的一种慢性传染性[[角膜结膜炎]],偶有急性发作,然后进入慢性过程。因其在[[睑结膜]]表面形成粗糙不平的外观,形似沙粒,故名沙眼。 '''(二)病因''' 早在1907年在沙眼患者的[[结膜]][[上皮]]内即已发现了[[包涵体]],但直到1995年才由我国科学工作者首次利用鸡胚分离出[[沙眼病]]原体,为沙眼病原的研究作出了贡献。 近年来国内外的研究证明沙眼病原体为[[衣原体]]的一种,界于[[细菌]]与[[病毒]]之间,简称沙眼衣原体,其[[抗原性]]有14种之多,其中A、B、C为沙眼。在卫生条件差的流行区,常有[[重复感染]]。原发[[感染]]使结膜组织对沙眼衣原体[[致敏]],再遇沙眼衣原体时,可引起[[迟发超敏反应]]。这可能是沙眼急性发作的原因,是重复感染的表现。随着生活水平的提高,沙眼的[[发病率]]已大大降低。 '''(三)传播''' 含有沙眼衣原体的分泌物是通过[[手指]],洗脸用水、毛巾、面盆、玩具用及公共场所用具等媒介传播给健康人。不良的卫生习惯及拥挤的居住条件都是沙眼的传播因素。 '''(四)[[临床表现]]''' [[潜伏期]]5~14天,双眼患病,多发生于儿童或少年期。轻的沙眼可以完全无自觉[[症状]]或仅有轻微的刺痒,异物感和小量分泌物,重者因[[后遗症]]和[[并发症]]累及[[角膜]],有[[怕光]]、流泪、疼痛等刺激症状,自觉[[视力减退]]。 沙眼衣原体主要侵犯睑结膜,首先侵犯[[上睑]]的[[睑板]]部上缘与[[穹窿]]部,以后蔓延至全部睑结膜与穹窿部,最后以[[瘢痕]]形成而告终。检查时其特征如下: 1.血及[[血管]]模糊:由于[[血管扩张]],结膜上皮下有弥漫性的[[淋巴细胞]]及[[浆细胞]]等慢性炎[[细胞]][[浸润]],使透明的结膜变得混浊肥厚,血管轮廓不清,呈一片模糊[[充血]]状。 2.[[乳头肥大]]:睑结膜面粗糙不平,呈现无数的线绒状小点,是由扩张的[[毛细血管]]网和上皮[[增殖]]而成。 3.滤光[[增生]]:是结膜上皮下组织在弥漫性浸润的基础上,由局限的淋巴细胞聚集而成。初发时,上睑结膜出现散在细致的黄白色小点,不突出于结膜表面,夹杂在肥大的[[乳头]]之间,为沙眼早期诊断依据之一。以后[[滤泡]]逐渐增大,变成灰黄色半透明胶状扁球形隆起,大小不等,排列不整齐,易被压破,挤出胶样内容。如滤泡过度增殖,可互相融合成条状,滤泡多出现在上睑和上[[穹窿部结膜]],而下睑和下穹窿部则比较少见。(图5-1,5-2,5-3) {{图片|gv6p94ny.jpg|沙眼病变的发展方向}} 图5-1 沙眼病变的发展方向 {{图片|gv6p8u6h.jpg|沙眼的乳头与滤泡}} 图5-2 沙眼的乳头与滤泡 {{图片|gv6p9143.jpg|沙眼乳头与滤泡的[[病理]]切片}} 图5-3 沙眼乳头与滤泡的病理切片 4.角膜血管翳:在结膜发生病变的同时,首先角膜上缘的半月形灰白区[[血管网]]充血,发生新生血管,伸入透明的角膜上皮与[[前弹力层]]之间,各新生血管之间伴有灰白色点状浸润,是角膜上皮对沙眼衣原体的一种组织反应,称为[[角膜血管翳]]。它是沙眼早期诊断的依据之一。由于血管细小,必须在放大镜或[[裂隙灯]]下方可看见。随病情进展,血管翳成排向[[瞳孔]]区悬垂下来,形似垂帘,血管翳的末端及周围有灰白色点状浸润或小[[溃疡]],血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混浊。当上方血管翳向下越过瞳孔区时,角膜其他方向亦都长出血管翳向中央进行,布满整个角膜。细胞浸润严重时,可形成肥厚的肉样血管翳。(pannus crassus),严重影响[[视力]]。(图5-4) 5.瘢痕形成:当沙眼进行数年甚至数十年,所有炎性病变如滤泡、乳头,将发生破溃或[[坏死]],而逐渐被[[结缔组织]]所代替,形成瘢痕,这标志着病变已进入[[退行期]]。瘢痕最初呈水平的白色线条,以后交织成网状、将残余的乳头及滤泡包绕起来,形成红色岛屿状,最后病变完全变成白色瘢痕,此时不再具有[[传染性]],但严重的并发症和后遗症常使视力减退,甚至[[失明]]。 沙眼的病程,因感染轻重和是否反复感染有所不同。轻者或无反复感染者,数月可愈,结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕。反复感染者,病程可缠绵数年至数十年之久。 {{图片|gv6p8xnz.jpg|沙眼性角膜血管翳}} 图5-4 沙眼性角膜血管翳 分期:为防治沙眼和调查研究的需要,对沙眼有很多的临床分期方法。我国1979年全国第二届眼科学术会议时,重新制定了以下分期。 Ⅰ期-[[进行期]]:即活动期,乳头和滤泡同时并存,上穹窿部和上睑结膜组织模糊不清,有角膜血管翳。 Ⅱ期-退行期:自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕。仅残留少许活动性病变。 Ⅲ期-完全结瘢期:活动性病变完全消失,代之以瘢痕,无传染性。 还制定了分级的标准:根据活动性病变(乳头和滤泡)占上睑结膜总面积的多少,分为轻(+)、中(++)、重(+++)三级。占1/3~2/3者为(++),占2/3以上者为(+++),(见表5-3:沙眼分期表)。 表5-3 沙眼分期 {| class="wikitable" |- | | 期别 | | 依据 | | 分级 | | 活动病变占上睑结膜总面积 |- | | Ⅰ<br /> Ⅱ<br /> Ⅲ | | 上穹窿和上睑结膜有活动性病变(血管模糊、充血、乳头增生,滤泡形成)<br /> 有活动性病变,同时出现瘢痕<br /> 仅有瘢痕,而无活动性病变 | | 轻(+)<br /> 中(++)<br /> 重(+++)<br /> 轻(+)<br /> 中(++)<br /> 重(+++) | | &lt;1/3<br /> 13~23<br /> &gt;2/3<br /> &lt;1/3<br /> 1/3~2/3<br /> &gt;2/3 |} 同时确定了角膜血管翳的分级方法。将角膜分为四[[等分]],血管翳侵入上1/4以内者为(+),达到1/4-1/2者为(++),达到1/2~3/4者为(+++),超过3/4者为(++++)(图5-5)。 国际上较为通用者为Mac-Callan分期法: Ⅰ期-浸润初期:睑结膜与[[穹窿结膜]]充血肥厚,上方尤甚,可有初期滤泡与早期角膜血管翳。 Ⅱ期-活动期:有明显的活动性病变,即乳头、滤泡与角膜血管翳。 Ⅲ期-瘢痕前期:同我国第Ⅱ期。 Ⅳ期-完全结瘢期,同我国第Ⅲ期。 '''(五)诊断:'''典型的沙眼诊断并不困难,但是要确诊早期沙眼,必须具备下面条件: 1.上睑结膜血管模糊,乳头肥大,及滤泡形成等,主要是出现在睑板部上缘,或上穹窿部及内、[[外眦]]部。 2.角膜上缘有血管翳。 3.必要时作睑结膜刮片,在结膜[[上皮细胞]]中可找到包涵体。或培养分离出沙眼衣原体(图5-6)。 {{图片|gv6p980b.jpg|沙眼角膜血管翳}} 图5-5 沙眼角膜血管翳 {{图片|gv6p9bjh.jpg|结膜上皮细胞内的沙眼包涵体}} 图5-6 结膜上皮细胞内的沙眼包涵体 '''(六)鉴别诊断''' '''(七)并发症及后遗症''' 1.[[睑内翻]]及[[倒睫]]:在沙眼的后期,病变可侵及睑板,因[[瘢痕组织]]收缩而变短,加之睑结膜,特别是睑板上沟部位因瘢痕而收缩,遂使睑板向内弯曲如舟状,形成典型的睑内翻倒睫。倒睫亦可单独发生,乃由于[[毛囊]]附近受病变侵犯后产生的瘢痕所致。倒睫的长期刺激,可使角膜浅层呈现弥漫性点状浸润,继而上皮剥脱,形成溃疡,称[[沙眼性角膜炎]]或沙眼性角膜溃疡,此时病人异物感、怕光、流泪、疼痛、及[[视力模糊]]等症状。应及时作内翻矫正及[[电解倒睫]]术,以免造成严重的损伤。 2.沙眼性角膜溃疡:在血管翳的末端有灰白色点状浸润,一旦破溃,即形成浅层溃疡,这些溃疡可以互相融合,形成小沟状溃疡。这种由沙眼血管翳所引起的溃疡,与倒睫所引起者,均称为沙眼性角膜溃疡。前者以用药物治疗为主,后者应做手术矫正睑内翻倒睫。 表5-4 沙眼的鉴别诊断表 {| class="wikitable" |- | | | | 沙眼 | | [[春季性结膜炎]] | | 结膜滤泡症 | | [[慢性结膜炎]] |- | | 病因 | | 沙眼衣原体 | | 过敏原 | | 与腺样体质有关 | | 细菌及环境因素 |- | | 病变部位 | | 上睑及穹窿部结膜 | | 上睑及角膜周围结膜 | | [[下睑]]及下穹窿部结膜 | | 整个睑结膜 |- | | [[结膜病]]变 | | | | | | | | |- | | 1.表面 | | 不透明,肥厚、血管模糊 | | 肥厚,呈乳白色 | | 不肥厚、不充血,血管清楚 | | 不肥厚、微充血、血管清楚 |- | | 2.乳头 | | 肥大、密集、粗糙样、 | | 硬而扁平、如铺路砖头其间有沟 | | 无 | | 粗糙不平、绒毛状 |- | | 3.滤泡 | | 半透明、大小不等、排列不整齐、互相融合、易破 | | 无 | | 透明、排列整齐,圆形、可自行吸收 | | 无 |- | | 4.瘢痕 | | 有 | | 无 | | 无 | | 无 |- | | 角膜变化 | | 有血管翳 | | 围绕角膜周围有灰黄色胶样隆起 | | 无 | | 无 |- | | 结膜刮片 | | 可见包涵体 | | 找到嗜酸细胞 | | 无 | | 无 |- | | 其他 | | [[合并症]]多,能致盲 | | 多见于春夏,发作时奇痒 | | 可痊愈 | | 可痊愈 |} 3.[[上睑下垂]]:由于上睑结膜及睑板组织增生肥厚,使上睑重量增加;同时病变侵及苗勒氏肌和[[提上睑肌]],使提睑功能减弱,因而发生上睑下垂,治疗仍以沙眼为主。 4.沙眼性眼干燥症:由于结膜表面瘢痕化,将结膜的付[[泪腺]]及杯状细胞完全破坏,泪腺[[排泄]]管在上穹窿部的开口也被封闭,粘液和泪液完全消失,结膜及角膜变干燥,严重时结膜角膜呈弥漫性实质性混浊,上皮角化、肥厚,形似[[皮肤]]、视力极度降低,此时应点[[鱼肝油]]或[[人工泪液]](含有[[甲基纤维素]]methylcellutose)以减轻结膜、角膜干燥。或行[[泪小点]]封闭术,以减少泪液的流出。 5.[[泪道阻塞]]及[[慢性泪囊炎]],沙眼衣原体侵犯粘膜,可引起[[泪小管阻塞]],或[[鼻泪管阻塞]],进而形成慢性泪囊炎。 '''(八)治疗''' 1.局部治疗 10~30%[[磺胺醋酰钠]],0.5%[[金霉素]]或[[新霉素]],0.1%[[利福平]]分[[酞丁安]](phtobuyon)液点眼,每日~6次,每次~2滴,晚间涂以0.5%金霉素或[[四环素]],1%[[红霉素眼膏]]。 2.口服药物 对[[炎症]]广泛,刺激症状明显者,除以上治疗外,可口服[[磺胺药]]及[[抗生素]],如[[磺胺嘧啶]]、[[螺旋霉素]]、新霉素、四环素及[[强力霉素]]等。7岁以下儿童及孕妇禁用四环素。 3.手术 (1)内翻倒睫术。 (2)血管翳手术。沿[[角膜缘]]行[[球结膜]]环切电烙(或[[冷冻]])术。也有人用氩激光灼烙较大的新生血管。对严重的血管翳可考虑行板层[[角膜移植术]]。 ==参看== *[[沙眼]] {{Hierarchy footer}} {{眼科学图书专题}} {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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