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[[静脉曲张]](varix,varicocele)是发生于[[眼眶]]内常见的[[静脉]][[畸形]]性扩张,占眼眶病的6.3%。从临床和[[病理]]角度考虑,可作如下定义:①畸形血管由大小不等的静脉构成,输入和输出[[血管]]均属静脉;②畸形血管间缺乏或很少有[[纤维]]组织联系;③临床上以体位性[[眼球突出]]为特征。静脉曲张在眼眶占位病变中并不少见,由于很少得到病理活检[[标本]],实际[[发病率]]高于文献报告。 ==眼眶内静脉曲张的病因== (一)发病原因 此种病变虽然多在青年时期发病,但多认为是先天性因素所致。[[眼眶静脉曲张]]分为两种类型,一为[[原发性]],无任何前驱因素所致的[[血管畸形]]扩张[[充血]];二为继发性,静脉内压力增加驱使[[血管扩张]],如颈动脉-[[海绵窦]]瘘引起的眶静脉曲张属于此类。 (二)发病机制 原发性[[静脉曲张]]须有几个条件才能发生:①有先[[天存]]在的[[静脉]]床,未与眶内血循环沟通时不显现[[症状]]和[[体征]],临床和影像也无法检查或预告出来;②某种因素使这些无血液的[[血管]]床与眶内[[体循环]]沟通,一般是与眼[[静脉沟]]通,[[静脉血]]可流入空置的血管床内,占据[[闭锁]]的血管管道,并使之扩张,驱使[[眼球]]向前突出;③[[畸形]][[静脉扩张]],占据一定体积,致使[[眼眶]]内压力加大,久之可致使[[眶上裂]]及眶腔扩大;眶脂肪受压迫而吸收,直立或端坐时致使[[眼球内陷]]。原发性静脉曲张是先天的还有一个佐证,即有些患者出生后即发生体位性[[眼球突出]]。至于究竟是什么原因使静脉床与血管沟通尚不清楚,有患者过力或格斗后发生,可能与突然的眼眶静脉压增高有关,高静脉压迫使闭锁的静脉床开放,形成典型的原发性眼眶静脉曲张。 ==眼眶内静脉曲张的症状== 本病虽为先天性血管异常,一般在青少年时期才出现[[症状]],缺乏性别倾向,多侵犯一侧[[眼眶]],左、右侧相等,偶有发生于两侧眶者。 1.体位性[[眼球突出]] 低头、弯腰、[[咳嗽]]、[[憋气]](Valsalva’s maneuver)等造成[[颈内静脉]]压增高的原因均可引起患侧眼眶突出。如导入[[血管]]粗大,数秒钟内引起明显眼球突出,直立时眼球突出消除也较快。交通血管不畅者,低头之后数分钟才能出现[[体征]],消失也较慢。体位性眼球突出差值一般在3~14mm,严重者[[眼球]]可脱出于[[睑裂]]之外。眼球突出的方向根据异常血管所在位置而有不同,因[[畸形]]血管多在肌锥内,临床上多为轴性突出。眼球突出后伴有眶内压增高症状,如眶区[[胀痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[视力减退]]、[[复视]]、[[眼球运动障碍]]和[[眼睑]]遮盖眼球等。这些症状于直立后消失。 2.[[眼球内陷]] 长期眶内畸形[[静脉]][[充血]],压迫[[脂肪组织]],使之吸收,体积减少,直立时眼球内陷,严重者两眼突出度差值可达6mm或以上,眼球及其周围之眼睑均内陷,[[眶缘]]显露。 3.眼球搏动 婴幼儿时患病,扩张的血管压迫[[眶上裂]],使该裂扩大,脑搏动通过眶上裂传递至眼眶,引起眼球搏动。这种搏动在眼球内陷时更为明显。与[[动静脉瘘]]、[[脑膨出]]的眼球搏动不同,后两种情况均伴有直立时眼球突出。 4.反复眶[[内出血]] 曲张的血管管腔大,管壁薄,任何原因的颈内静脉压力增高,均可引起畸形血管破裂[[出血]],突然发生眼球突出。出血弥散至[[结膜]]下或皮下吸收。少数病例,甚至 眶内出血是第一[[临床体征]],数年后才出现体位性眼球突出。 5.[[视力丧失]]和[[视神经萎缩]] 在[[眼眶静脉曲张]],多数病例[[视力]]正常。Rosenblum等称其中15%病例视力自发丧失。国内因[[静脉曲张]]自发黑矇占3%~6%。视力丧失原因:①眶尖部出血;②大范围[[血栓形成]],眶压增高,影响[[视神经]]供血;③高度眼球突出,视神经过度拉长。无论何种原因,均对视[[神经]]构成损害,最终引起视神经萎缩。个别病例因[[栓塞]]阻断了与[[体循环]]的联系,体位性眼球突出可自行缓解。 6.结膜、眼睑和其他部位的静脉异常 结膜血管团多见于下穹隆部或内侧,这是眶内静脉异常血管向前的延续。眼睑、额部可见粗大静脉呈紫蓝色网状或条状,直立时凹陷,低头时充血扩张,延长至发髻内与颅内异常血管沟通,可扪及骨孔。[[硬腭]]、颊[[黏膜]]以及颌面部也可见紫蓝色血管性肿物,这些多发性肿物是先天发育异常的佐证。 90%间歇性眼球突出和95%体征性眼球突出由本病引起,病变可能在结膜、眼睑和眼眶。同时结合[[影像学]]表现尤其是眶静脉造影结果可以确定诊断。 ==眼眶内静脉曲张的诊断== ===眼眶内静脉曲张的检查化验=== [[病理学]]检查:[[眼眶静脉曲张]]的[[病理]]改变与[[下肢]]、[[阴道]]和[[食管]]内的[[静脉扩张]]有所不同,这些[[血管]]不经常受到压力,[[静脉]]壁薄而带有较大的弹性,而且有眶内脂肪的阻力,很少延长到[[眼眶]]以外。就其形态而言可有:①囊状[[血管扩张]],位于眶脂肪内,一端连于导血管,另一侧是盲端,状如紫[[葡萄]]样,随着腔内压力加大而[[囊肿]]扩大。管壁很薄,利用血管钳分离周围脂肪即可破裂,破裂的管壁即收缩变小,如同[[膀胱]]一样有很大的弹性;②1条或数条血管扩张缠绕成块状,内有大的[[血窦]],血管壁也易破裂;③[[畸形]][[静脉血]]管高度扩张,致使肌锥内脂肪全部或大部吸收,血管壁很薄,贴附在眶壁、[[视神经]]、[[眼外肌]]和[[神经]]血管等功能结构表面,[[肌肉]]圆锥成一个潜在的腔隙,[[充血]]时腔内充满[[血液]],使功能结构伸直。在手术时腔内属于[[贫血]]状态,向前牵拉[[眼球]],可见肌锥内缺乏脂肪,视神经、运动和[[感觉神经]]、[[眼动脉]]和静脉均呈孤立的悬挂状态,类似眼眶后部[[脱脂]]肪的眼眶[[标本]]。还有一类位于肌锥之外,贫血时是一大范围潜在间隙,可自眶上部经外侧至下部,或占据眶内侧,向前至[[结膜]]下,人体直立时仅表现[[眼球内陷]],压迫[[颈内静脉]](相当于低头体位),则潜在间隙充血扩张。如管腔内压力加大,甚至 可见结膜下有成片的血管湖;④另有一种形式的[[静脉曲张]]主要表现为许多大蜂窝状管腔,腔 壁有[[内皮细胞]]及[[纤维束]]支持,充血时腔隙扩张。虽然不是一或数条血管扩张,在临床上也表现为体位性[[眼球突出]],病理医师有时将此类诊断为静脉性或[[海绵状血管瘤]]。总之,眶内有囊状、条状、块状、蜂窝状静脉腔,并具有体位性眼球突出者,临床均视为[[原发性]]静脉曲张。 静脉曲张的[[组织学]]改变是血管腔大而壁甚薄,血管内皮细胞和平滑[[肌纤维]]疏松,较大血管有弹力[[纤维]]存在,呈间断性,以适应血管扩张。老化的畸形血管壁可增厚,玻璃样变。管腔内多有[[血栓形成]],这种血流缓慢的畸形血管容易形成[[血栓]]。血栓[[机化]]沉着钙质,最终形成[[静脉石]](phleboliths)。血管之间存在不等量的纤维组织,内有慢性[[炎性细胞浸润]]。 1.[[X线]]检查 多数正常,约1/4发现静脉石,幼年开始患病者眶腔扩大及[[眶上裂]]扩大。 2.[[超声波]]检查 静脉曲张在[[超声]]上有典型的表现,首先当[[颈部]]未加压或患者直立时眼球往往不突出甚至内陷,畸形静脉不充血,超声表现为正常眼眶图像,或显示[[球后]]脂肪较少,也可显示较小范围的病变。当颈部加压后,A超显示多个或单个低[[反射]]占位病变。随着颈部压力(压迫[[颈静脉]])放松或患者直立,[[静脉血回流]],眶内畸形血管逐渐排空,A超又恢复正常眼眶图像。这种动态改变对诊断静脉曲张非常有价值。[[B超]]可见球后脂肪随之变大,正常球后脂肪内出现一个或多个低回声占位,呈圆形、椭圆形或不规则形(图4)。眼眶静脉曲张的病变内常有静脉石出现,B超显示为[[强回声]]光斑,这对诊断非常有帮助。B超不仅发现病变的范围、形状,还要注意病变与眶内正常结构的关系。偶尔[[静脉性血管瘤]],尤其是儿童时期发病,病变本身也有一定的体位性,即颈部加压后病变稍有扩大。由于颈部加压后,患者出现眼球突出,眶压增高等[[症状]]且较痛苦,所以检查时间宜短。 3.CDI CDI可提供血液动态图像对发现和定位畸形病变的导血管有参考意义。由于颈部加压后,血液向眶内充盈,可显示眶尖或眶上裂部位出现红色血流信号,即朝向探头流动;当压力消失时,血液向颅内回流,血流信号由红色变为蓝色。检查时需要耐心操作,以发现病变的导血管。 4.[[CT]]扫描 CT[[平扫]]一般仅显示很小体积的眶内高密度占位病变,或无明显占位病变。颈部加压后或增强扫描后,[[病变体]]积明显扩大,可充满眼眶,形状与眼眶一致,多数病变内有静脉石。 如病变血管与颅内沟通或自幼长期病变,CT可显示眶上裂扩大,眶[[顶骨]]缺失,部分可能合并[[颅内血管畸形]]。 5.[[MRI]] 静脉曲张和一般[[眼眶肿瘤]]有类似的MRI信号,但静脉曲张的血栓形成在MRI信号上根据血栓的时间和[[血红蛋白]]中铁的性质而不同。扩张的眼眶静脉内缺乏血流引起的无信号区提示血栓形成,并出现[[异质]]信号强度。T1WI中低信号和T2WI明显低信号与存在脱氧血红蛋白有关,信号增强是因[[正铁]]血红蛋白所致。眼眶静脉曲张可因某种原因导致血栓形成,出现[[血肿]]的信号。 ===眼眶内静脉曲张的鉴别诊断=== [[静脉曲张]]有典型的体位性[[眼球突出]],一般容易诊断,但在[[超声]]上和静脉[[血管瘤]]等病变类似。[[神经纤维瘤病]]伴有大范围骨缺失也有类似的体位性眼球突出,但突出的速度较慢,且有其他[[体征]]可供鉴别。 ==眼眶内静脉曲张的并发症== [[眼眶静脉曲张]]一般不影响[[视力]],如局限于眶尖部[[出血]],可致眶压增高,影响[[视神经]]供血,引起永久性[[视力丧失]]。部分病例合并[[颅内血管畸形]]。 ==眼眶内静脉曲张的西医治疗== (一)治疗 眶内[[静脉曲张]]的治疗存在不同意见。因病变进展缓慢,除自发[[出血]]和[[血栓形成]]可引起[[视力丧失]]之外,无其他严重后果;而手术切除出血较多,难度较大,易引起[[并发症]],术后可复发,一般不主张手术,治疗方法多采用保守性措施。避免低头、过力以及各种引起[[颈内静脉]]压升高和[[眼球突出]]的诱因。[[睡眠]]枕高位,[[喷嚏]]、[[咳嗽]]时患者用手压迫患眼。必须低头劳动时,改用蹲位操作,妇女[[分娩]]前加[[单眼]][[绷带]]等。如采取以上措施仍影响正常工作和生活,严重损害[[美容]],则需要手术治疗。 1.[[术前准备]] (1)向患者解释手术的目的、方法及后果,有可能意外视力丧失,不能存在侥幸心理,尽量使患者接受保守性措施。 (2)查清[[畸形]]血管的位置、范围、结构以及导[[血管]]的准确位置:对于眶前部及周围手术间隙比较局限的静脉曲张,[[CT]]定位或在[[超声]]引导下试用[[硬化剂]]或前路开眶予以切除。[[肌肉]]圆锥内或眶后部病变则需外侧开眶、内侧开眶或经颅手术。单纯囊性畸形血管手术较易,多血管或扭曲成团、范围较大的静脉曲张因间杂有正常结构,切除甚为困难。 确定病变的位置和范围采用CT或[[MRI]]检查,检查时采用俯卧头低位或[[颈部]]缠绕[[止血带]],加压后眼球突出;压力高低以不影响脑血循环、患者能忍受为度。图像可充分显示[[充血]]扩张的畸形血管的位置和范围。 眶内畸形[[静脉]]主要与[[海绵窦]]沟通,一般通过眼上或[[眼下静脉]],与海绵窦沟通的静脉可视为导血管。在术前确定这一血管的位置也甚重要。有时CT和MRI可显示导血管,更重要的是利用B型和D型超声来发现这一血管。患者颈部绕气囊止血带或[[血压]]表臂带,仰卧,[[B型超声]]探查多为正常所见。气囊缓慢充气,在眼球突出出现同时眶尖部显示无回声区,认清最早出现无回声区的位置,如在[[视神经]]下方,表示导血管为眼下静脉;[[眼上静脉]]作为导血管,则无回声区首先出现在视神经的外上方。也可利用D型超声寻找这一血管,在颈部加压时,先见一红色血柱,而后向前扩展为片状红色血流;去除颈部压力后,并用探头轻压[[眼球]],则在片状蓝色血流的后方有一条蓝色血柱。这一红色和蓝色血柱表示与海绵窦沟通的导血管。导血管是手术处理主要对象,将这一血管栓塞、破坏,便可防止体位性眼球突出。 (3)准备[[输血]]及应用控制性[[低血压]][[麻醉]]。 2.手术方法 为了减少术中出血,颈部预置[[充气止血带]],以不影响[[血液]]回流为度。术时抬高头位,静脉输入[[止血药]]物,必要时控制性低血压麻醉。开眶后先使颈部加压,眶内血管充血,辨认畸形静脉,为鲜红或深红色囊样肿物。解除颈部压力后,钝性分离畸形血管与脂肪,直至导血管处,以钨丝线团[[栓塞]]导血管,切除曲张静脉,并轻轻[[按摩]],使线团沿导血管至海绵窦前端。以钨丝线团为核心形成[[血栓]],使停止出血,并可防止术后体位性眼球突出。如发现[[静脉窦]]占据肌肉圆锥大部或全部,用[[拉钩]](脑压板)向前牵引,则可见[[眼外肌]]、视神经和运动、[[感觉神经]]呈悬吊状,眶尖部出血如注,以栓塞物填入出血的导血管,尽量切除畸形血管壁。在少数情况畸形血管在周围手术间隙,呈蜂窝状,导血管与眶壁内[[血窦]]相通,则切除畸形血管,[[骨蜡]]填塞骨内导血管。术后置[[引流]]条,以免眶内[[积血]],影响[[视力]]。 对于特殊类型的静脉曲张,如[[眶上裂]]扩大或[[眼球内陷]]明显者,应特殊处理。眶上裂扩大表示自幼即已发病,与海绵窦沟通的导血管粗大,除填塞钨丝线团之外,还可填入自体肌肉块,以免过多的异物影响海绵窦内结构。对于眼球内陷明显,且患者要求整容者,可在[[骨膜]]外适量填补自体[[软骨]]、[[羟基]]磷灰石或[[硅胶]]条片,可矫正部分内陷,据称填入1ml的填置物可使眼球向前突出0.8mm。 (二)预后 静脉曲张为纯静脉性血管畸形,除因自发出血引起视力丧失,眼球内陷影响外观和眼球突出时出现眶压增高[[症状]]之外,无严重后果。如生活和工作中加以注意,避免畸形[[静脉扩张]],可防止低头时眼球突出和直立时眼球内陷的进展。只有少数病例曲张血管扩展至[[鼻旁窦]]可引起大出血,及时填塞鼻部可[[止血]]。对于自发出血引起视力丧失者,如及时手术尚能恢复功能。静脉曲张的预后良好。 ==参看== *[[眼科疾病]] <seo title="眼眶内静脉曲张,眼眶内静脉曲张症状_什么是眼眶内静脉曲张_眼眶内静脉曲张的治疗方法_眼眶内静脉曲张怎么办_医学百科" metak="眼眶内静脉曲张,眼眶内静脉曲张治疗方法,眼眶内静脉曲张的原因,眼眶内静脉曲张吃什么好,眼眶内静脉曲张症状,眼眶内静脉曲张诊断" 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