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真菌性角膜溃疡
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【概述】 [[真菌性角膜溃疡]]于1878年首先由Leber报导。以往由于[[发病率]]不高,文献上较少提及。50年代以后,国面值外报导逐渐增加。近10年来,本病在我国亦有明显的增多趋势。事实上,在那些用[[抗生素]]治疗无效的所谓“[[匐行性角膜溃疡]]”病例中,有些就可能是真菌性的,值得重视。 【诊断】 真菌性角膜溃疡的诊断比较困难,一般应从下列三方面着手。 1.病史 有以下情况之一者,应进一步作病原体检查。①农村患者,起病前有[[稻谷]]等农业[[外伤]]史,或[[角膜炎]]史,或挑除异物史。②较长时间滴用或[[球结膜下注射]]多种抗生素而[[溃疡]]未能控制者。 2.[[症状]]及[[体征]] ①常伴有前方[[积脓]]的白色、黄白色或灰白色溃疡,其发展程度与病程对比,相对为慢性者。②眼部刺激症状与溃疡大小对比,相对为轻微者。 3.病原 ①溃疡[[坏死]]组织进行刮片检查,可找到[[真菌]][[菌丝]];将刮片[[接种]]于真菌[[培养基]]上,可有真菌生长。②[[细胞培养]]一般阴性,或仅有杂菌生长。 真菌的检查方法:取溃疡面坏死组织进行[[涂片]]检查,如能找到真菌菌丝,或取坏死组织进行培养,而有真菌生长,是最可靠的诊断依据。采取[[标本]]方法是先滴[[表面麻醉]]剂,然后用尖头小刀片在[[浸润]]致密处刮取直径0.5毫米溃疡部坏死组织一小块,作为标本。一般先做氢[[氮氧]]化钾涂片检查,如果尚有标本可取,可同时作真菌培养。有时,一次以兔过多损伤[[瞳孔]]区[[角膜]],切勿在溃疡深处采取标本,以防溃疡[[穿孔]]。 刮取标本时,有时已能在真菌性与[[细菌]]性之间作出初步鉴别。一般说来,真菌性溃疡面的坏死组织呈“苔垢”或“牙膏”样,质地疏松,缺少粘性;而细菌性溃疡面的坏死组织呈“胶冻”样,富于粘性。 ⑴真菌涂片法 取溃疡面坏死组织一小块置于玻片上,滴5%[[氢氧化钾]]溶液一小滴于其上,覆以[[盖玻片]],略加轻压。用高倍[[显微镜]]检查,即可检得真菌菌丝。多者常满布视野,但少量菌丝则需仔细检查才能发现。涂片阳性,一般即可确定诊断。标本需当时检查,不能保存。 ⑵真菌培养法 取坏死组织一小块,置于固体土豆或沙氏培养基斜面上。如能同时接种在几个培养基上,则有助于提高培养阳性率。放在摄氏37度温箱内,每日观察。接种次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未见生长,即为阳性。培养法可以观察真菌[[菌落]]的形态、色泽,在显微镜下检查菌丝、[[孢子]]等,以鉴别菌咱,保存菌种以及作药物敏感度试验。培养的阳性率一般涂片为低。 【治疗措施】 治疗必须从速。溃疡阶段,真菌高度生长繁殖,应首选对真菌敏感的药物。由于真菌常潜伏于角膜组织内,十分顽固,要求药物与溃疡面保持连续性的接触,使药物在深部组织达到足够浓度,才能消灭或抑制真菌的活动。到目前为止,用来治疗真菌性角膜溃疡的药物尚不够理想。对于药物治疗无效的病例,尚须进行手术。 常用的[[抗真菌药物]]有以下几种。 1.[[两性霉素B]](amphotericin B)是目前国内外常用的抗真菌药物。近年来上海等地已有国产供应。配制[[眼药水]]浓度为0.2%,[[眼膏]]为1%。我院治疗40余例,治愈率为50~60%。 2.汞剂 0.1%柳硫汞(merthiotate,thimerosal)或0.01%硝基本苯汞(phenyl mercuric nitrate)有一定效果。我院治疗过20例早期轻型病例,治愈率为70%左右。 3.[[大蒜]](allium salivum) 对真菌亦有一定疗效。我们用0.1%眼药水,治疗数例,获得治愈,但对眼部刺激性大,患者往往不愿接受治疗。 其它药物尚有30%[[磺胺醋酰钠]]药水(sulfacetamide),1~2%[[碘化钾]]药水(potarsimu iodide)、50,000单位/毫升[[制霉菌素]]药水(mystatin,mycostatin)。 近年来,报导了一些新的抗真菌药物。如[[曲古霉素]](tricomycin)、[[匹马霉素]](pimaricin)、[[克霉唑]](clotrimazole)等等,但由于[[致病菌]]种和治疗方法的不同,对以上药物临床效果的评价颇不一致。 1973年春中国科学院上海药物研究所发现了一种新的抗真菌抗生素,定名为[[金褐霉素]](aureofuscin)。经体外试验及[[动脉]]实验证明,具有[[广谱]]抗真菌作用。配制眼药水浓度为0.1%,每半小时一次;眼膏浓度为1%,每2小时一次。经我院长期临床试用,治疗300余例,治愈率为75~80%,有效率可达90%以上,为目前比较有效的抗真菌药物,可能推广使用。 本病常伴有严重的[[虹膜炎]]反应,必须用[[阿托品]]充分扩大瞳孔。[[皮质激素类]]药物对溃疡有扩散作用,无论局部与全身皆不宜使用。 溃疡穿孔或[[后弹力层膨出]]病例,[[结膜囊]]置入金褐[[毒素]]眼膏或二性霉素B眼膏后,应用[[绷带]]加压包扎,以促进溃疡愈合。 药物治疗失败的病例,可进行[[结膜瓣遮盖术]]或穿透[[角膜移植术]]。在角膜穿透性[[移植]]时,溃疡及其临近的不健康组织必须全部清除,如果留有[[感染]]的角膜,反而可使[[炎症]]加速扩展。 【[[病因学]]】 本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的溃疡面上刮取坏死组织进行涂片检查,常可找到真菌菌丝。将坏死组织接种于真菌培养基上,可有真菌生长。对人类角膜有致病的真菌达数十种。有资料分析有21属及25种。主要为曲霉菌,其次为镰刀菌。 1964~1976年某医院从318例真菌性角膜溃疡的临床病例中,培养得到的204株真菌,经中国科学院微生物研究所鉴定。 1957~1965年国内文献报导13例,菌种有[[白色念珠菌]]、曲霉菌、镰刀菌、酵母菌以及[[头孢]]霉菌等。 国外文献以曲霉菌、镰刀菌、白色念珠菌、头孢霉菌等为主。 多半病例起病时有诱因史。发病大多与农业劳动时受植物性小叶伤有密切关系。我院的病例,诱因中以脱粒时被稻谷弹伤最多,其次为植物枝叶[[擦伤]]及尘土等[[异物入眼]],亦可见于长期患者其它性质的角膜炎时[[继发感染]]真菌者。国外有人认为与眼部滥用抗生素或[[皮质类固醇]]有关。 角膜外伤造成[[上皮]]破损。致伤物如稻谷、植物枝叶或尘土等处常有真菌存在。当角膜上皮破损的同时,真菌即可接种于角膜,引起发病。[[潜伏期]]通常为1~4天,平均为2.4天。 【[[临床表现]]】 开始时仅有眼部划物敏感或刺激感,伴有[[视力模糊]]。有外伤史者,在受伤后数天内出现溃疡,发展较缓,和外伤后迅速发展的[[绿脓杆菌性角膜溃疡]]有所不同。 早期[[眼睑]][[红肿]]及[[畏光]]流泪等刺激症状轻重不等,严重阶段刺激症状大多反见较轻。[[充血]]常很严重,主要为混合性,部分病例可有少量灰白色分泌物。 由于真菌[[菌株]]的不同,感染时间的久暂以及个体情况的差异,临床上所见到的溃疡形态很不一致。典型的早期溃疡呈灰白或乳白色,常为不规则形。表面粗糙,致密,略高出平面。溃疡和浸润的密度分布不均匀,溃疡与健区角膜分界大多清楚,溃疡边缘常不整齐。 较大的溃疡常为黄白色,多数为不规则圆形,表面似干燥粗略,呈“苔垢”或“牙膏”样。[[基质]]浸润致密,溃疡边缘稍有隆起。病变如发展,溃疡周围可见[[结节]]状或树根样基质浸润。 有人对于[[真菌性角膜炎]]常用以下名称描述。 菌丝苔波:是附着在溃疡表面的菌丝和坏死组织。色白不透明,微隆起,与健区角膜分界清楚。可刮除,刮除后的溃疡面较透明。 菌丝灶:是真菌菌丝长入角膜基质的病灶。表面微隆起干燥粗糙。混浊区的浸润密度浓淡不一致。质地较硬,用刀刮时,刀尖上附着的刮物很疏松。刮过后的溃疡仍混浊不透明。 菌丝灶边缘:有些溃疡边缘毛糙不齐。有时伸出树根浸润,称为“[[伪足]]”;或在溃疡周围出现孤立的结节状圆形浸润点,称为“卫星灶”。 反应环:在菌丝灶的周围有一圈炎性细菌浸润,一般不太宽,约1~2毫米,是机体对菌丝的防卫反应。有人称做“[[免疫]]环”。 分界沟:位于菌丝灶和反应环中间。此处炎症[[细胞]]浸润最多,是浅层组织坏死,轻度低陷而成的浅沟。 真菌性角膜溃疡的[[裂隙灯检查]],溃疡的发展由浅层到深层。早期溃疡为浅表性,角膜厚度几乎无甚改变。溃疡底部为浓密的基质浸润,可达角膜全层的0.2、0.4、0.6不等。基质[[水肿]]虽轻,但常为全层性。正对菌丝灶后面的[[内皮]],常有水肿粗糙及增厚,同时伴有皱褶,有人称做“内皮斑块”。有时整个角膜出现弥漫性雾状水肿,提示溃疡在发展中。 溃疡的发展过程,常先在周围或底部出现浸润,继而形成脓疡,脓疡坏死而成溃疡,溃疡面坏死组织不断[[融解]]脱落,使角膜逐渐变薄,最后导致穿孔。 穿孔一般较缓慢,位置、大小及形态不定。穿孔处经常微隆起,每有[[虹膜]]显露,中央穿孔时角膜略呈圆锥形。穿孔发生率约10%左右。 有时坏死组织虽未脱落,角膜即已出现“漏水”现象,以至[[前房]]在不知不觉中消失。又有时在坏死的角膜组织中,显露少许虹膜组织,亦是溃疡穿孔的另一种迹象。 溃疡一旦穿孔,炎症渐见减轻,但较在面积的穿孔,前房多数很难再度形成。溃疡坏死组织不断脱落,可使透明的[[后弹力层]]完全暴露,虹膜清晰可见,由于抵挡不住正常的眼内压,进而发展成角膜局部或全部[[葡萄]]肿。 当溃疡趋向愈合时,[[眼痛]]减轻,刺激症状改善,粘性分泌物消失,溃疡色泽由黄白转变为灰白色,溃疡表面清洁,周围上皮向内生长,[[荧光素]]着色范围缩小。[[前房积脓]]和丁道尔现象以及角膜后沉着物减少。溃疡愈合后,角膜基质仍有浸润及水肿,常需历时数月才能吸收。 溃疡愈合过程中可有新生血管伸入。细长单枝者少见,密集粗短的每见于菌丝灶周围,颇似角膜变小,[[角膜缘]]内移。 严重的虹膜睫状炎反应,是真菌性角膜溃疡特征之一。约50%病例可有前房积脓,自1毫米或2~3毫米,少数病例积脓可达前房一半以上,甚至充满整个前房。积肥脓呈乳白或淡黄色,前者为溃疡早期现象,而后者常代表炎症发展至严重阶段。脓液粘稠,不易移动。溃疡、脓疡以及前房积脓三者时在形态上融为一体,易于混淆,需[[裂隙灯]]切面检查,才能区别。 角膜后沉淀物有两种类型,一种是棕灰色的粉末状或细颗粒状,每见于溃疡早期,面积较小的病例,前房大多无脓或少量积脓。另一类是淡黄色浆糊样片状,或者是灰白色斑块状,附着于粗糙的角膜内皮面上,通常伴有前房积脓。前房积脓如果未能吸收,最后在前房角、虹膜、[[晶体]]表面形成[[机化]]膜。 真菌性角膜溃疡已经愈合,上皮生长,荧光素完全不[[染色]]时,在短期内仍有复发可能,这是同细菌性溃疡不同之处。 【鉴别诊断】 有些溃疡形态很象细菌性,必须依靠仔细的临床检查和病原体诊断,以便和[[细菌性角膜溃疡]]鉴别。 【预防常识】 角膜受到稻草或其他植物擦伤的患者,多数为农民,经[[抗菌素]][[滴眼液]]治疗不但不好转,而且日益加重者,多考虑为真菌感染,应立即到医院就诊并做角膜真菌检查,有时1-2次角膜刮片未检出真菌菌丝,亦不能否认,应积极行抗真菌治疗,频繁应用抗真菌滴眼液,该病预后较差,治愈者亦遗留[[角膜瘢痕]]。 [[分类:疾病]][[分类:眼科疾病]][[分类:角膜溃疡]] {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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