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痛风及高尿酸血症
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{{百科小图片|bkm19.jpg|}} [[痛风]](gout)是一组嘌呤(piào lìnɡ )[[代谢]]紊乱所致的[[疾病]],其临床特点为高[[尿酸血症]](hyperuricemia)及由此而引起的痛风性急性[[关节炎]]反复发作、[[痛风石]]沉积、痛风石性慢性关节炎和[[关节畸形]],常累及[[肾脏]]引起[[慢性间质性肾炎]]和[[尿酸]][[肾结石]]形成。本病可分[[原发性]]和[[继发性]]两大类,原发性者病因除少数由于酶缺陷引起外,大多未阐明,常伴[[高脂血症]]、[[肥胖]]、[[糖尿病]]、[[高血压病]]、[[动脉硬化]]和冠心病等,属遗传性疾病。继发性者可由肾脏病、[[血液]]病及药物等多种原因引起。 ==诊断方法== 中年以上男性,突然发生趾、躕跖、踝、膝等处[[单关节]][[红肿]]疼痛,伴[[血尿]]酸盐增高,即应考虑痛风可能,滑囊液检查找到[[尿酸盐]]结晶即可确立诊断。一般诊断并不困难 ==治疗措施== 本病的防治,不论原发或继发性,除少数由于药物引起者可停用外,大多缺乏病因治疗,因此不能根治。临床治疗要求达到以下四个目的:①尽快终止急性关节炎发作;②防止关节炎复发;③纠正[[高尿酸血症]],防治尿酸盐沉积于肾脏、[[关节]]等所引起的[[并发症]];④防止尿酸肾结石形成。 (一)[[急性发作期]]治疗 患者应卧床休息,抬高患肢,一般应休息至关节痛缓解72小时后始可恢复活动。药物治疗越早越好,早期治疗可使[[症状]]迅速缓解,而延迟治疗则[[炎症]]不易控制。常用药物有以下几种: 1.[[秋水仙碱]] 对本病有特效,开始每小时0.5mg或每2小时1mg,至症状缓解或出现[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]等[[肠胃]]道[[副反应]]时停用,一般约需4~8mg,症状可在6~12小时内减轻,24~48小时内控制,以后可给0.5mg每日、三次维持数天后停药。肠胃道反应过于剧烈者可将此药1~2mg溶于200ml[[生理盐水]]中于5~10分钟内缓慢[[静脉]]注入,但应注意勿使药物外漏,视病情需要6~8小时后可再注射,有[[肾功能]]减退者24小时内不宜超过3mg。由于临床疗效卓著,对诊断困难病例可作试验性治疗,有助于鉴别诊断。在秋水仙碱治疗过程中,应注意[[白细胞]]降低及[[秃发]]等反应。 2.[[保泰松]]或[[羟基保泰松]] 有明显抗炎作用,且能促进尿酸排出,对发病数日者仍有效,初剂量为0.2~0.4g,以后每4~6小时0.1g,症状好转后减为0.1g每日3次,连服数日停药。本药可引起[[胃炎]]及水钠[[潴留]],在活动性[[溃疡]]病患者及[[心脏功能]]不全者忌用。白细胞及[[血小板减少]]的副反应偶有发生。 3.[[消炎痛]] 初剂量25~50mg,每8小时一次,症状减轻后25mg每日~3次连服二、三日,疗效与保泰松相仿,[[副作用]]有[[胃肠道]]刺激、水钠潴留、[[头晕]]、[[头痛]]、[[皮疹]]等,有活动性[[消化性溃疡]]者禁用。 4.[[布洛芬]](ibuprofen[[异丁苯丙酸]]) 为非固醇类[[消炎]]止痛药,0.2~0.4g每日~3次,可使急性症状在二、三天内迅速控制,本药副作用较小,对血象及肾功能无明显影响,偶有肠胃道反应及[[转氨酶升高]]。 5.[[炎痛喜康]](piroxicanum) 药效时间长,每日mg一次[[顿服]],偶有肠胃道反应,长期用药应注意血象及[[肝肾]]功能。 6.[[萘普生]](naproxen[[消痛灵]]) 非固醇类消炎止痛药,抗炎作用为保泰松的11倍,[[镇痛]]作用为[[阿司匹林]]7倍,胃肠道反应较小,口服每天500~750mg,分两次服用。 7.ACTH及[[强的松]] 对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时,可采用ACTH25mg加入[[葡萄糖]]中[[静脉滴注]],或用40~80mg发次[[肌内注射]],此药疗效迅速,但停药后易于“反跳”复发,可加用秋水仙碱0.5mg一日二三次,以防止“反跳”。也可用triamicinolone hexacetonide 5~20mg,注入关节炎区治疗。口服强的松亦有速效,但停药容易复发,且长期服用[[激素]]易致糖尿病、[[高血压]]等并发症,因此尽量不用。 (二)间隙期及慢性期治疗 为了预防痛风急性发作。防止各种并发症的发生,在此阶段仍须积极治疗。 1.一般处理 饮食控制很重要,避免进食高嘌呤饮食。动物[[内脏]]、[[骨髓]]、海味、蛤蟹等含嘌呤最丰富;鱼虾类、肉类、[[豌豆]]、[[菠菜]]等亦含一定量嘌呤;[[蔬菜]]、水果、牛奶、鸡蛋等则不含嘌呤。肥胖患者必须减少热卡的摄取,降低体重。宜多饮水以利尿酸排出。避免过度劳累、紧张、饮酒、受冷、受湿及关节损伤等诱发因素。 2.降低血尿酸药物的应用 在经饮食控制而血尿酸浓度仍在7~8mg/dl以上者;每年急性发作在两次以上者;有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者;有肾结石或肾功能损害者;均有应用降血尿酸药物的指征,用药后如能使血尿酸维持在正常或接近正常的水平,常可防止痛风急性发作,防止痛风石形成,减轻[[肾脏损害]]。抗高尿酸血症的治疗有促进尿酸[[排泄]]和抑制尿酸合成两组药物,此两组药物均无消炎止痛作用,且在使用过程中有动员尿酸进入[[血液循环]],诱致急性关节炎发作的可能,因此不宜在[[急性期]]应用。在选择哪一组药物上,常根据患者肾脏功能及24小时尿酸排出量决定,每日排出尿酸量低于600mg及肾功能良好者,可用[[排尿]]酸药,在肾功能减退及每日排出尿酸量高于600mg者,选用抑制尿酸合成药,在血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人,亦可两者合用,有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。 排尿酸药目前常用的有以下三种: (1)[[羧苯磺胺]](probenicid [[丙磺舒]]):主要抑制[[肾小管]]对尿酸的再吸收而致[[利尿酸]]作用。为防止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结石的副作用,应用此药常自小剂量开始,初用0.25g每日2次,两周内增至0.5g每日3次,最大剂量每日不超过2g,约5%病人发生皮疹、[[发热]]、肠胃刺激、[[肾绞痛]]及激起急性发作等副作用。 (2)[[苯磺唑酮]](sulfinpyrazone):是保太松的[[衍生物]],抑制肾小管对尿酸的再吸收,排尿酸作用较丙磺舒强,自小剂量开始,50mg每日2次,渐增至100mg每日3次,每日最大剂量为600mg,和丙磺舒合用有协同的疗效,此药对胃粘膜有刺激作用,溃疡病患者慎用。 (3)苯溴马龙(benzbromarone):为强有力的利尿酸药,在欧洲广泛应用已有多年,每日一次~100mg,[[毒性]]作用轻微,不影响肝肾功能,很少发生皮疹、发热,但可有肠胃道反应、肾绞痛及激发急性关节炎发作。 在排尿酸药物治疗过程中,须口服[[碳酸氢钠]]每日~6g,以[[碱化]]尿液,并多饮水,保持每日[[尿量]]在2000ml以上,以利尿酸排出。 抑制尿酸合成药物至目前为止只有异嘌呤醇(allopurinol),此药能抑制[[黄嘌呤氧化酶]],使[[次黄嘌呤]]及[[黄嘌呤]]不能转化为尿酸,其本身则在人体内渐渐氧化,生成易溶于水的异黄嘌呤(oxipurinol)经尿排出,并能在PRPP存在下转变成相应[[核苷酸]],消耗了PRPP,还可以抑制PRPPAT,使IMP合成减少,因而能迅速降低血尿酸浓度,抑制痛风石及肾尿酸结石合成,并促使痛风石溶解,剂量100mg每日3次,可增至200mg每日3次。与排尿酸药物合用可加强疗效,但一般不需联用。个别病人可有发热、[[过敏性皮疹]]、[[腹痛]]、腹泻、白细胞及血小板减少,甚而[[肝功能]]损害等副作用,停药及给予相应治疗一般均能恢复,偶有发生[[坏死]]性[[皮炎]]则病情严重,应即抢救治疗。用药期间也可发生尿酸[[转移性痛]]风发作,可辅以秋水仙碱治疗。 3.秋水仙碱的应用 在痛风反复发作的病人,[[慢性炎症]]不易控制,虽经上述治疗,有时仍有局部关节酸痛或急性发作,此时可用小剂量秋水仙碱维持,每日mg或1mg往往足以使症状得到控制,但应注意秋水仙碱对骨髓的抑制和对肝肾功能的损害。 4.其他 对有高血压、[[冠心病]]、[[肥胖症]]、[[尿路感染]]、[[肾功能衰竭]]等伴发或并发症者,须进行对症治疗。关节活动困难者须予以[[理疗]]和锻炼。痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除。 (三)[[无症状高尿酸血症]]的治疗 各家意见不一,一般认为血尿酸盐的浓度在8~9mg/dl以下者不须药物治疗,但应避免过食(特别是高嘌呤饮食)、酗酒、过劳、[[创伤]]及[[精神紧张]]等诱致急性发作的因素。血尿酸过高者应予异嘌呤醇治疗。 (四)继发性痛风的治疗 除治疗原发疾病外,对痛风的治疗原则同前述,降低血尿酸以异嘌呤醇为首选,由于[[尿酸生成]]和排出较多,排尿酸药易加重肾脏负担而不取。 ==[[病因学]]理== (一)高尿酸血症 人体内尿酸有两个来源,从富含[[核蛋白]]的食物中核苷酸分解而来的属外源性;从体内[[氨基酸]]、[[磷酸核糖]]及其他小分子[[化合物]]合成和[[核酸]][[分解代谢]]而来的属内源性。对高尿酸血症的发生,内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。[[同位素]]示踪研究正常2 体内尿酸池平均为1200mg,每天产生约750mg,排出500~1000mg,约2/3经尿排泄,另1/3由肠道排出,或在肠道内被[[细菌]]分解。在正常人体内,在血循环中99%以上以尿酸钠盐(简称尿酸盐)形式存在,[[血清]]尿酸盐波动于较窄的范围,据国内资料,男性平均为5.7mg/dl,女性4.3mg/dl。 高尿酸血症是痛风的重要标志,当尿酸生成增多或/和尿酸排出减少时,均可引起血中尿酸盐浓度增高。尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物,血尿酸盐浓度和嘌呤代谢密切相关。嘌呤代谢的[[反馈]]调节及尿酸合成途径见图1。 嘌呤代谢的第一步及其反馈抑制的部位是[[磷酸核糖焦磷酸]](PRPP)+[[谷氨酰胺]]→氨基磷酸核糖+[[谷氨酸]])由磷酸核糖焦磷酸酰胺[[转换酶]](PRPPAT)所[[催化]]。有几种可能机制使嘌呤合成增加:①[[底物]]PRPP或/和谷胺酰胺增多;②酶的量或活性增加或对嘌呤核苷的反馈抑制的敏感性降低;③[[腺苷酸]]或鸟苷酸减少从而对酶的抑制降低时,均可使嘌呤合成增加而异致尿酸生成增多。在部分高尿酸血症患者是由次黄嘌呤-[[鸟嘌呤]]磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏引起,此酶能促使次黄嘌呤转换成[[次黄嘌呤核苷]]酸,鸟嘌呤转换成鸟苷酸,当HGPRT缺少时,PRPP消耗减少,PRPP积聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多。 有一小部分[[原发性痛风]]患者,尿酸的生成并不增加,高尿酸血症的形成主要是由肾脏的清除减退所致。肾脏对尿酸盐的排泄是一个复杂的过程,尿酸盐可自由透过[[肾小球]],但滤过的尿酸盐几乎完全被[[近曲小管]]所吸收(分泌前再吸收),而后肾小管分泌尿酸盐,分泌后的尿酸盐又有部分被吸收(分泌后再吸收)。当肾小球的滤过减少,或肾小管对尿酸盐的再吸收增加,或肾小管排泌尿酸盐减少时,均可引起尿酸盐的排泄减少,导致高尿酸血症。 继发性[[痛风及高尿酸血症]]患者,除由于血液病及[[化疗]]放疗时[[细胞核]]破坏过多,核酸分解加速使尿酸来源增加外,大多由于尿酸排泄减少所致,尤其是各种肾脏疾病及高血压性肾血管疾病[[晚期]],肾功能衰竭致使尿酸滞留体内,有时可达很高水平。此外,当[[乳酸]]或[[酮酸]]浓度增高时,肾小管对尿酸的排泌受到[[竞争性抑制]]而排出减少。药物如[[双氢克尿塞]]、利尿酸、[[速尿]]、[[吡嗪酰胺]]、小剂量阿司匹林等均能抑制尿酸排泄。[[慢性铅中毒]]亦能使尿酸排泄受抑制,结果均能导致高尿酸血症。 (二)[[痛风性关节炎]] 痛风的急性发作是尿酸钠盐(简称尿酸盐)在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的[[急性炎症]]反应。尿酸盐的溶解度在正常[[生理]]情况下即pH7.4,温度37℃时为6.4mg/dl,当体液中尿酸盐浓度增高呈过饱和状态时,在某些诱发条件下,如损伤、局部澷芭降低、局部pH降低,或全身[[疲劳]]、酗酒等则易结晶析出。尿酸盐结晶可趋化白细胞。白细胞和[[关节囊]][[滑膜]]内层[[细胞]]吞噬尿酸盐后,在数分钟内可释放白三烯B4(LTB4)和[[糖蛋白]][[化学]][[趋化因子]]。体外试验也表明[[单核细胞]]亦可受尿酸盐结晶刺激,并释放[[白细胞介素]]Ⅰ(IL-1),能引发痛风炎症并使之加剧。这些因子的产生能被秋水仙碱所抑制,因此秋水仙碱能有效地制止痛风发作,尿酸盐结晶被细胞吞噬后,很快使[[吞噬溶酶体]]膜破坏,释放[[水解酶]],引起白细胞坏死,释出[[激肽]]等多种炎症因子,导致急性炎症发作。[[细胞器]]的[[磷脂]]膜如含有[[胆固醇]]和[[睾丸酮]]则对尿酸盐导致的胞浆溶解反应敏感,如含β[[雌二醇]]则有抗拒性,这可解释痛风好发于男性及绝经期妇女。[[下肢]]关节尤其趾承受压力最大,容易损伤,且局部温底低,故为痛风性关节炎的好发部位。 (三)痛风石(tophi) 痛风石是痛风的特征性病变,尿酸盐沉积为细小针状结晶,产生慢性异物反应,周围被[[上皮细胞]]、[[巨核细胞]]所包围,有时还有分叶核细胞的[[浸润]],形成异物[[结节]]即所谓痛风石,常发生于[[关节软骨]]、滑囊、[[耳轮]]、[[腱鞘]]、关节周围组织、[[皮下组织]]和肾脏间质等处,引起相应症状。关节软骨是最常见的有时是惟一的尿酸盐沉积的部位,引起[[软骨]]的[[退行性变化]],导致[[血管]]翳形成、滑囊增厚、软骨下[[骨质破坏]]及周围组织[[纤维化]],可发展为[[关节强硬]]和关节畸形。 (四)痛风的肾脏病变 痛风患者常有肾脏损害,主要有三种变化: 1.[[痛风性肾病]] 痛风肾的特征性[[组织学]]表现为[[肾髓质]]或[[乳头]]处有尿酸盐结晶,其周围有圆型细胞和巨大细胞反应。[[痛风病]]人[[尸检]]中有较高的上述痛风肾表现,并常伴有急性和慢性间质炎症性改变、纤维化、肾小管[[萎缩]]、[[肾小球硬化]]和肾[[小动脉硬化]]。一般认为痛风性肾病属轻度缓慢进行性病变,但常因掺杂高血压[[肾动脉硬化]]、尿路结石和尿路感染等因素,而使痛风的肾脏改变无论在发生、发展、[[病理]]和预后上都变得非常复杂。 2.急性梗阻性[[肾病]] 由于尿酸(非尿酸盐)结晶在肾集合管、[[肾盂]][[肾盏]]及[[输尿管]]内沉积,而使尿流阻塞发生[[急性肾功能衰竭]],常见于血尿酸盐重度增高的患者如[[骨髓增生]]性疾病化疗或放疗时尿酸盐大量生成所致。 3.尿酸性肾结石 痛风患者肾结石的发生率较正常人高200倍,约为35%~40%,84%为单纯性尿酸(非尿酸盐)结石,4%为尿酸和[[草酸钙结石]],余为草酸或[[磷酸钙结石]],结石的发生率随血尿酸盐浓度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加,当血尿酸盐>12mg/dl或尿酸排出>1100mg/d时,半数病人有肾结石。尿酸的pKa为5.75,在[[血浆]]pH7.4时,99%以上呈离子状态(尿酸钠盐),而在尿pH5.0时,85%为非离子状态(尿酸),每100ml尿中仅溶解15mg尿酸,持续性的酸性尿使尿酸结石易于形成,碱化尿液至pH7.0时,尿酸溶解度可增加10倍。 (五)本病可分原发性和继发性两大类,见表1: 表1 痛风及高尿酸血症分类 类型 尿酸代谢紊乱 遗传特性 原发性 (一)原因未明 1.尿尿酸排 产生过多和/或肾清除减少 [[多基因]]性 2.尿尿酸排出增多 产生地多:有或无肾清除减少 多基因性 (二)伴有酶及代谢缺陷 1.PRPP[[合成酶]]活性增加 产生过多;PRPP合成增加 X-伴性 2.HGPRT部分缺少 产生过多;PRPP浓度增加 X-伴性 继发性 (一)伴有嘌呤合成增多 1.HGPRT完全缺乏 产生过多;Lesch Nyhan[[综合征]] X-伴性 2.葡萄糖6-[[磷酸酶]]缺乏 产生过多和肾清除减少;[[糖原累积病]]Ⅰ型(Von Gierke病) [[常染色体隐性]] (二)伴有核酸转换增加 产生过多;如慢性[[溶血性贫血]],[[红细胞增多症]],骨髓增生性疾病及化疗时或放疗时 (三)伴有肾清除尿酸减少 肾功能减退;由于药物、[[中毒]]、或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或再吸收增加 ==[[临床表现]]== 原发性痛风以往在我国认为比较少见,但近年来由于营养条件改善,平均寿命延长,以及引起对本病注意等因素,已有较多发现。[[患病率]]随年龄而渐增,多见于男性,男女之比约为20∶1,女性很少发病,如有发生大多在经绝期后。国外报告不少病例有阳性家族史,多属[[常染色体遗传]],少数属[[伴性遗传]]。脑力劳动者及经济营养良好阶层发病较多。痛风病程颇长,未累及肾脏者经过有效防治预后良好,一般不影响寿命,且可和正常人一样工作生活,但如防治不当,不仅急性发作有很大痛苦,且易导致关节畸形、肾结石、[[肾损害]]等严重后果,[[肾功能不全]]者预后较差。 痛风患者的自然病程及临床表现大致可分下列四期:①无症状高尿酸血症期,②急性痛风性关节炎发作期,③痛风发作间隙期(inter-critical gout),④慢性痛风石性关节炎(chronic tophaceous)。 (一)无症状高尿酸血症 血清尿酸盐浓度随年龄而升高,又有[[性别差异]],在儿童期男女无差别,平均为3.6mg%,[[性成熟]]期后男性高于女性约1mg%,至女性绝经期后两者又趋接近,因此男性在发育年龄后即可发生高尿酸血症,而女性往往发生于绝经期后。不少高尿酸血症病者可以持续终生不发生症状,称为无症状高尿酸血症,只有在发生关节炎时才称为痛风。血清尿酸盐浓度愈高,时间愈长,则发生痛风和尿路结石的机会愈多。痛风的发病年龄以40岁左右达最高峰。 (二)急性痛风性关节炎 是原发性痛风最常见的首发症状,好发于下肢关节,典型发作起病急骤,患者可以在上床睡觉时还很健康,但到了半夜因脚痛而惊醒,数小时内症状发展至高峰,关节及周围软组织出现明显的红肿热痛,痛甚剧烈,甚至不能忍受被褥的覆盖。大关节受累时可有关节渗液。并可伴有头痛、发热、白细胞增高等全身症状。多数患者在发病前无前驱症状,但部分患者于发病前有疲乏、周身不适、及关节局部刺痛等先兆。半数以上患者首发于趾,而在整个病程中约90%患者大趾被累及。[[跖趾]]、踝、膝、指、腕、[[肘关节]]亦为好发部位,而肩、髋、脊椎等关节则较少发病。初次发病常常只影响单个关节,反复发作则受累关节增多。四季均可发病,但以春秋季节多发。半夜起病者居多。关节局部的损伤如脚[[扭伤]]、穿紧鞋多走路及[[外科手术]]、饱餐饮酒、[[过度疲劳]]、受冷受湿和[[感染]]等都可能是诱发因素。 痛风发作持续数天至数周可自然缓解,关节活动可完全恢复,仅留下炎症区[[皮肤色泽]]改变等痕迹,而后出现无症状阶段,即所谓间隙期,历时自然月、数年甚至十余年,多数病人于一年内复发,此后每年发作数次或数年发一次,偶有终生仅发作一次者,相当一部分病人有越发越频的趋势,受累关节也越来越多,引起慢性关节炎及关节畸形,只有极少数病人自初次发作后没有间隙期,直接延续发展到慢性关节炎。 (三)痛风石及慢性关节炎 在未经治疗病人,尿酸盐在关节内沉积增多,炎症反复发作进入慢性阶段而不能完全消失,引起关节[[骨质]]侵蚀缺损及周围组织纤维化,使关节发生僵硬[[畸形]]、活动受限,在[[慢性病]]变的基础上仍可有急性炎症反复发作,使病变越来越加重,畸形越来越显著,严重影响关节功能。个别患者急性期症状轻微不典型,待出现关节畸形后始被发现。少数慢性关节炎可影响全身关节包括肩髋等大关节及[[脊柱]]。此外,尿酸盐结晶可在关节附近[[肌腱]]、腱鞘、及[[皮肤]][[结缔组织]]中沉积,形成黄白色,大小不一的隆起[[赘生物]]即所谓[[痛风结节]](或痛风石),可小如[[芝麻]],大如鸡蛋或更大,常发生于耳轮、[[前臂]]伸面、跖趾、[[手指]]、肘部等处,但不累及肝、脾、肺及[[中枢神经系统]](图2、3)。结节初起质软,随着[[纤维]]组织[[增生]],质地越来越硬。在关节附近易磨损处的结节,其外[[表皮]]菲薄,容易溃破成瘘管,可有白色粉末状尿酸盐结晶排出,但由于尿酸盐有制菌作用,[[继发性感染]]较少见,瘘管周围组织呈慢性炎症性[[肉芽肿]],不易愈合。痛风结节的发生和病期及血尿酸盐增高的程度有关,一般文献报告血尿酸盐在8mg/dl以下者,90%患者无痛风结节,而在血尿酸盐浓度超过9mg/dl者,50%有痛风结节,病程愈长,发生痛风结节的机会愈多。发生时间较短的质软结节在限制嘌呤饮食,应用降尿酸药物后,可以逐渐缩小甚至消失,但发生时间长的、质[[硬结]]节,由于纤维增生不易消失。 (四)肾脏病变 临床所见历时较久的痛风病人约1/3有肾脏损害,表现为三种形式: 1.痛风性肾病 尿酸盐结晶沉积于肾组织引起[[间质性肾炎]],早期可仅有[[蛋白尿]]和[[显微镜]]血尿,且呈间隙出现,故易被遗漏,随着病程进展,蛋白尿转为持续性,肾功能尤其浓缩功能受损,出现[[夜尿]]增多,尿比重偏低等现象,病情进一步发展,终于由慢性[[氮质血症]]发展到[[尿毒症]]症群。以往约17%~25%痛风患者死于肾功能衰竭。由于痛风患者常伴有高血压、动脉硬化、肾结石、尿路感染等疾患,所谓痛风性肾病可能是综合因素的结果。 2.急性肾功能衰竭 由于大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔,导致尿流梗阻而产生急性肾功能衰竭症状,此时如给予积极治疗如多饮水、碱性药物、降低血尿酸等,病情常可挽回。 3.尿路结石 原发性痛风患者约20%~25%并发尿酸性尿路结石,部分病人肾结石的症状早于关节炎的发作。继发性高尿酸血症者尿路结石的发生率更高。细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状,较大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染症状。纯尿酸结石能被X线透过而不显影,但混合钙盐较多者,可于尿路平片上被发现。 痛风患者常伴高血压、[[高血脂]]、动脉硬化、冠心病和糖尿病(Ⅱ型)。在年长患者的死亡原因中,[[心血管]]因素远远超地肾功能不全的因素,关于痛风与上述疾病之间的联系,一般认为无直接的因果关系,而可能与肥胖、饮食、饮酒等共同因素有关。限制饮食,降低体重常可使高尿酸血症、糖尿病、高血压和[[高血脂症]]都得到控制。 继发性痛风大多发生于骨髓增生性疾病如急慢性[[白血病]]、红细胞增多症、[[多发性骨髓瘤]]、溶血性贫血、[[淋巴瘤]]及多种[[癌症]]化疗时,细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多;或在肾脏疾病、高血压、动脉硬化晚期,由于肾功能衰竭尿酸排泄困难而使血尿酸增高。继发性痛风患者血尿酸浓度常较原发性者为高,尿路结石的发生率亦高,但由于病程不可能很长,关节症状不若原发性者典型,且往往被原发疾病所掩盖,不易被发现。由于病人大多病情垂危,寿命不长,因此各种慢性期表现比较少见。此外,药原性的高尿酸血症常发生于应用[[噻嗪类利尿药]]及利尿酸、速尿、[[醋氮酰胺]]时。[[水杨酸钠]]在大剂量时有利尿酸作用,而在小剂量时抑制肾小管排泄尿酸而使血尿酸增高。慢性铅中毒时由于肾脏损害可发生高尿酸血症及痛风。 青少年及儿童期痛风系少见病,偶见于[[肝糖原]]沉着症Ⅰ型,由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏,引起[[血糖]]降低,促使[[糖原]]分解增加,乳酸产生过多,抑制肾小管排泄尿酸,同时核苷酸消耗,嘌呤合成增加,结果导致高尿酸血症。患者以发作性[[低血糖]]为主要表现。其次为Lesch-Nyhan综合征,由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏,引起尿酸合成增多,呈明显高尿酸血症,本症见于男小儿一岁以内发病,常有[[大脑]][[瘫痪]],智力减退,[[舞蹈病]]样徐动症与原发性痛风表现,轻型者往往至青少年时发病,无残废[[体征]],当出现痛风症状时始被注意,病者尿中有大量尿酸排出,尿酸结石常为首见症状,[[神经系统]]表现仅见于20%病者,可仅有轻度[[脊髓]]-[[小脑]]性[[运动失调]]表现。 ==辅助检查== (一)血清尿酸盐测定 不同的检测方法结果不一,国外男性正常值[[尿酸酶]]法一般为7mg/dl,女性比男性约低1mg/dl左右。痛风患者都伴有血尿酸盐的增高,但由于尿酸本身的波动性(如急性发作时[[肾上腺皮质激素]]分泌增多,利尿酸作用加强),及进水利尿和药物等因素影响,有时检测血尿酸盐可以正常,须反复检查才能免于漏诊。 (二)尿液尿酸测定 对诊断急性关节炎帮助不大,因有半数以上痛风患者小便尿酸排出正常,但通过尿液检查了解尿酸排泄情况,对选择药物及鉴别尿路结石是否由于尿酸增高引起有所帮助。正常饮食24小时尿酸排出在600mg以下。 (三)滑囊液检查 急性期如踝、膝等较大[[关节肿胀]]时可抽取滑囊液进行旋光显微镜检查,于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶,有诊断意义 。[[光学显微镜]]检查的阳性率仅及旋光显微镜的半数。滑囊液分析也有帮助,[[白细胞计数]]一般在1000~7000之间,可达50000,主要是分叶核[[粒细胞]]。 (四)X线检查 早期急性关节炎除软组织[[肿胀]]外,关节显影正常,反复发作后才有骨质改变,首先为关节软骨缘破坏,[[关节面]]不规则,关节间隙狭窄,病变发展则在软骨下骨质及骨髓内均可见痛风石沉积,骨质呈凿孔样缺损,无率缺损范围大小,其边缘均锐利,缺损呈半圆形或连续弧形的形态,骨质边缘可有增生反应(图4)。 痛风 左趾趾跖及趾间关节有圆凿样缺损,并有骨[[疣]] (五)痛风石特殊检查 对痛风结节可作[[活组织检查]],或特殊化学试验(Murexide)鉴定,还可作[[紫外线]][[分光光度计]]测定及尿酸酶分解测定。 ==鉴别诊断== 由于本病表现多样化,有时症状不甚典型,尚须考虑以下鉴别诊断。 (一)[[类风湿性关节炎]] 多见于青、中年女性,好发于手指小关节和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等关节,表现为游走性对称性多关节炎,可引起[[关节僵硬]]畸形,在慢性病变基础上反复急性发作,易和痛风混淆,但血尿酸不高,[[类风湿因子]]多数阳性,X线示关节面粗糙,关节间隙狭窄,甚至关节面融合,与痛风性骨质缺损有明显不同。 (二)[[化脓性关节炎]]与创伤性关节炎 痛风初发时常易与化脓性关节炎或创伤性关节炎混淆,但后两者血尿酸盐不高,滑囊液检查[[无尿]]酸盐结晶,创伤性关节炎常有较重受伤史,化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞,培养可得[[致病菌]],可作鉴别。 (三)[[蜂窝织炎]] 痛风急性发作时,关节周围软组织常呈明显红肿,若忽视关节本身的症状,极易误诊为蜂窝织炎,后者血尿酸盐不高,[[畏寒]]发热及白细胞增高等全身症状更为突出,而关节疼痛往往不甚明显,注意鉴别不难诊断。 (四)假性痛风 为关节软骨[[钙化]]所致,大多见于老年人,以[[膝关节]]最常累及,急性发作时症状酷似痛风,但血尿酸盐不高,关节滑囊液检查含[[焦磷酸]]钙结晶或磷灰白,X线片示软骨钙经。 (五)[[银屑病]]([[牛皮癣]])关节炎 常不对称性累及远端拽间关节,伴关节破损残废,关节间隙增宽,趾(指)端骨质吸收,[[骶髂关节]]也常累及,临床表现酷似[[类风湿关节炎]],伴有血尿酸增高者20%,与痛风不易区别。 (六)其他关节炎 急性期须与[[红斑狼疮]]、复发性关节炎及[[Reiter综合征]]鉴别,慢性期则须与肥大性关节病、创伤性及化脓性关节炎的[[后遗症]]鉴别,血尿酸检查有助诊断。 ==预防与保健:== 痛风缓解期的保健目的就是防止痛风再次发作,并且防止因为高尿酸血症导致的并发症发生,治疗的目标就是维持血尿酸长时间在正常水平417umol/L以下。 要达到这个目的首先要明确尿酸是如何产生的?尿酸的产生分为内源性的尿酸占了80%,外源性尿酸20%,外源性的尿酸就是高嘌呤的食物摄入,内源性的就是核酸我们熟知的DNA和RNA氧化分解产生嘌呤,而嘌呤氧化则成为尿酸。<b>因此缓解期治疗的原则就是:防止内源性尿酸过多产生,减少高嘌呤食物摄入,保证肾脏排泄通畅。</b> 1.防止内源尿酸产生:A.抗氧化的药物,如[[虾青素]]、花青素之类,防止DNA,RNA氧化分解,这是最关键的,而且这些都没有副作用。B:减少尿酸合成药物,如[[别嘌醇]]。 2.减少高嘌呤食物:见前(急性期的治疗)。 3.促进尿酸排泄的药物:如苯溴马龙。秋水仙碱由于[[肝脏]]副作用较大,一般已停止使用 4.碱性食物(如碱水面、热干面)和碱性药物如碳酸氢钠等,促进尿酸排除,防止结石产生,但不要将尿的PH提升到6.8以上,否则易形成[[磷酸盐]]结石。 5.控制好糖尿病、高血压、高血脂等(尤其是要提升[[高密度脂蛋白]]HDL)。 做到以上治疗,应该来说会极大减少痛风发作的频率,同时会避免产生相应的并发症。 [[分类:疾病]]
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痛风及高尿酸血症
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