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病理学/肺外器官结核病
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{{Hierarchy header}} 肺外器官[[结核病]]除[[淋巴结]][[结核]]是由[[淋巴]]道播散所致、[[消化道]]结核可由咽下含菌的食物或痰液直接[[感染]]引起、[[皮肤结核]]可通过损伤的[[皮肤感染]]外,其他各器官的 结核病多为[[原发性肺结核]]病[[血源]]播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。肺外病变多数只限于一个器官内,常见有肠、[[腹膜]]、肾、[[生殖]]系、[[脑膜]]、骨关节等脏器, 多呈慢性经过。 '''(一)[[肠结核]]病''' 肠结核病可分为[[原发性]]和[[继发性]]两型。原发性肠结核病很少 见,常发生于小儿,一般是因饮用带有[[结核菌]]的牛奶而感染,并形成与原发性肺结核相同的[[原发综合征]](肠的原发性[[结核性溃疡]]、结核性[[淋巴管炎]]及[[肠系膜淋巴结]] 炎)。绝大多数肠结核继发于活动性[[空洞型肺结核]]病,因反复咽下含结核菌的痰液而引起。肠结核可发生于任何肠段,而以回盲部为其好发部位(约占85%),这 是因为该段[[淋巴组织]]最为丰富,[[结核杆菌]]易于通过肠壁淋巴组织侵入肠壁;加之食物停留在回盲部的时间较长,接触结核杆菌的机会较多;这些因素均增加了结核病 在该区发病的机会。其他部位如[[空肠]]下段,[[回肠]]与[[结肠]]肝曲、脾曲等处也可发生结核病变。依其病变特点的不同可分为两型: 1.溃疡型结核菌侵入 肠壁淋巴组织引起[[结核结节]]形成,以后[[结节]]逐渐融合并发生[[干酪样坏死]],破溃后形成[[溃疡]]。由于[[细菌]]随肠壁环形[[淋巴管]]播散,因此典型的肠结核性溃疡多呈带状,其 长径与肠轴垂直(图18-11)。溃疡边缘参差不齐,底部附有干酪样坏死物质,其下为结核性[[肉芽组织]]。在肠的[[浆膜]]面每见纤维素和多数灰白色结核结节,连接 成串,这是结核性淋巴管炎所致。溃疡愈合后常因[[疤痕]]形成和收缩引起肠腔狭窄。临床上可有[[腹痛]]、[[腹泻]]、营养障碍和[[结核中毒症状]]。 {{图片|gjacgy6m.jpg|结核性[[肠溃疡]]}} 图18-11 结核性肠溃疡 溃疡呈横带状(半环形),其长径与肠轴垂直 2.[[增生]]型较少见。特点为肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和[[纤维]]组织显著增生,肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄。粘膜可有浅在溃疡或[[息肉]]形成(图18-12)。临床上表现为慢性不完全低位[[肠梗阻]]。右下腹常可扪及包块,易误诊为[[肠癌]]。 {{图片|gjacguiv.jpg|肠增生型结核}} 图18-12 肠增生型结核 肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生,使肠壁高度肥厚变硬,肠腔狭窄 '''(二)[[结核性腹膜炎]]''' 结核性腹膜炎多见于青少年,通常所见之慢性结核性腹膜炎大多继发于溃疡型肠结核、[[肠系膜淋巴结结核]]或结核性[[输卵管炎]]。由腹膜外结核灶经血道播散至腹膜者少见。可分为干、湿两型,但通常所见多为混合型。 1.湿型 腹膜[[充血]],其上密布无数结核结节(图18-13),一般无[[腹膜粘连]]现象,或仅限于少数区域。腹腔内积存大量[[腹水]],多呈草黄色,亦可为血性。病人常有[[腹胀]]、腹痛、腹泻及[[中毒症状]]。 {{图片|gjacgt9u.jpg|结核性腹膜炎}} 图18-13 结核性腹膜炎 腹膜上满布无数结核结节 2. 干型其特点为腹膜上除见结核结节外尚有大量纤维素性渗出物,[[机化]]后引起腹腔器官,特别是肠管间、[[大网膜]]、[[肠系膜]]广泛紧密粘连。大网膜一般增厚、变硬和缩 短。肠系膜也显著缩短。[[坏死]]严重者可在粘连的肠管之间或向腹外溃破形成瘘管。病人因[[肠粘连]]而出现慢性肠梗阻[[症状]]。腹上部可扪得一横行块状物,为收缩粘连的 大网膜。并因腹膜增厚[[触诊]]时有柔韧感或橡皮样抗力。 '''(三)[[结核性脑膜炎]]''' 结核性脑膜炎以小 儿多见,成人较少。主要由于结核杆菌经血道播散所致。在小儿往往是肺原发综合征血行播散的结果,故常为全身[[粟粒性结核病]]的一部分;在成人除[[肺结核病]]外,骨 [[关节结核]]和泌尿生殖道结核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑实质内的[[结核球]][[液化]]溃破,大量结核菌进入[[蛛网膜下腔]]所致。 [[病理]]变化以脑 底最明显。在[[脑桥]]、[[脚间池]]、[[视神经交叉]]及[[大脑]]外侧裂等处之蛛网膜下腔内,有多量灰黄色混浊胶冻样渗出物积聚。偶见比粟粒还小的灰白色结核结节(图 18-14)。[[脑室]][[脉络丛]]及[[室管膜]]有时也可有结核结节形成。镜下,蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维素、[[巨噬细胞]]、[[淋巴细胞]]组成,常有干酪样坏死, 偶见典型结核结节形成。病变严重者可累及脑[[皮质]]而引起[[脑膜脑炎]]。病程较长则可发生闭塞性[[血管内膜]]炎,从而可引起多发性[[脑软化]]。未经适当治疗致病程迁延的病 例,由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生[[蛛网膜粘连]],可使[[第四脑室]]上中孔和外侧孔堵塞,引起[[脑积水]]。 {{图片|gjacgxbw.jpg|结核性脑膜炎}} 图18-14 结核性脑膜炎 脑基底部脑膜增厚,有散在的结核结节 '''(四)[[泌尿生殖系统]]结核病''' 1. [[肾结核]]病 最常见于20~40岁。男性多于女性。多为单侧性、双侧性肾结核的[[发病率]]约为10%。病变开始于肾皮、[[髓质]]交界处或[[乳头体]]内。初为局灶性结核病变,病变继 续扩大发展则发生干酪样坏死,破坏[[肾乳头]]而溃破入[[肾盂]],成为结核性空洞。随着病变在肾内扩大蔓延,形成多数结核空洞,最后可使肾仅剩一空壳(图 18-15)。由于液化的干酪样坏死物可随尿液下行,常使[[输尿管]]及[[膀胱]]感染。输尿管粘膜可发生溃疡和结核性肉芽组织形成,使管壁增厚、管腔狭窄,甚至阻 塞,结果常引起[[肾盂积水]]或[[积脓]]。[[膀胱三角]]区往往最先受累,形成溃疡,以后可侵及整个膀胱,可引起膀胱壁[[纤维化]],使膀胱容积缩小([[膀胱挛缩]])。膀胱的溃疡和 纤维组织增生如影响到对侧的[[输尿管口]],可使管口狭窄或失去正常的[[括约肌]]功能(关闭不全),造成对侧健肾[[引流]]不畅,最终可引起肾盂积水。结核菌也可逆行感染 对侧肾。 {{图片|gjacgwfo.jpg|肾结核及[[输尿管结核]]}} 图18-15 肾结核及输尿管结核 [[肾实质]]内多数干酪样坏死灶及空洞形成;输尿管壁增厚,粘膜有多数结核结节及浅表溃疡形成 临床上,可因肾实质破坏而出现[[血尿]]。液化之干酪样坏死物在排出时可形成[[脓尿]],尿中可查见结核菌。此外尚有[[尿频]]、[[尿急]]和[[尿痛]]。最初,这些症状是由于脓尿刺激膀胱所致,后来则是由于膀胱出现继发性结核之故。 2. [[生殖系统]]结核病[[男性生殖系统]]的结核病和[[泌尿系统]]结核病有密切关系。结核菌经过[[尿道]]可感染[[精囊]]和[[前列腺]],以后可蔓延到[[输精管]]、[[附睾]],[[睾丸]]偶尔也可受累。经血 源感染引起之生殖系统结核病较少见。大多数病人双侧同时或先后发病。病变器官有结核结节形成和干酪样坏死。男性生殖系统结核的症状主要由[[附睾结核]]引起,前 列腺和[[精囊结核]]多无明显症状。病侧附睾逐渐肿大,轻微疼痛或无痛,可与[[阴囊]]壁粘连,溃破后可形成长期不愈的[[窦道]]。 女性生殖系统结核多由血道或淋巴道播散而来,也可来源于邻近器官结核病的直接蔓延,以[[输卵管结核]]最多见,为女性[[不孕]]的原因之一。其次为[[子宫内膜]],[[卵巢]];[[子宫颈]]又次之。 '''(五)[[骨与关节结核]]病''' 骨、关节结核病多由血源播散所致,常见于儿童和青少年,因骨发育旺盛时期骨内[[血管]]丰富,感染机会较多。[[骨结核]]多侵犯[[脊椎骨]],[[指骨]]及[[长骨]][[骨骺]]([[股骨下端]]和[[胫骨]]上端)等处。在关节结核中以侵犯髋、膝、踝、肘等[[关节]]多见。[[外伤]]可为发病诱因。 1. 骨结核病变常由[[松质]]骨内的小结核病灶开始,以后病变的发展可分两型:比较多见者为干酪样坏死型,主要表现为明显的干酪样坏死,破坏[[骨质]]而开成死骨。病变常 累及骨周围的软组织,引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成。坏死物质液化后可在骨旁形成结核性[[脓肿]],局部并无红、热、痛,故又有冷脓肿之称。穿破[[皮肤]]后可 形成经久不愈的窦道。另一种为增生型,比较少见。主要形成结核性肉芽组织,病灶内之[[骨小梁]]渐被侵蚀、吸收和消失,但无明显的干酪样坏死和死骨形成。以后病 灶可为[[结缔组织]]包裹而静止。 [[脊椎结核]]是骨结核中最常见者。多侵犯第10[[胸椎]]至第2[[腰椎]],少数见于[[颈椎]]。病变起于椎体,常发生干酪样坏死,病 变发展可破坏[[椎间盘]]和邻近椎体。由于病变椎体不能负重,发生塌陷而呈楔形,造成[[脊柱后凸]][[畸形]](驼背)(图18-16)。若病变穿破[[骨皮质]],可侵犯周围软组 织,干酪样坏死物液化后可在局部形成结核性脓肿,或沿[[筋膜]]间隙向下流注,在远隔部位形成“脓肿”。由于脊椎后凸和椎旁结核性肉芽组织或“脓肿”压迫[[脊髓]], 可引起[[截瘫]]。 {{图片|gjacgvfw.jpg|脊椎结核}} 图18-16 脊椎结核 椎体和椎间盘干酪样坏死,造成椎体塌陷及后凸畸形 2. 关节结核多继发于骨结核,病变通常开始于骨骺或[[干骺端]],发生干酪样坏死。当病变发展侵入[[关节软骨]]和[[滑膜]]时则成为关节结核。关节滑膜内有结核性肉芽组织形 成,[[关节腔]]内有浆液、纤维素性渗出物。游离的纤维素凝块长期互相撞击可形成白色圆形或卵圆形小体,称为关节鼠。关节附近的软组织呈[[水肿]]和[[慢性炎症]],故关节 部明显[[肿胀]]。病变累及软组织和皮肤时,可形成窦道。关节结核痊愈时,关节腔常被大量纤维组织充填,造成[[关节强直]],失去运动功能。 '''(六)淋巴结结核病''' 最 常受累的是[[颈部]]、[[支气管]]和肠系膜淋巴结,尤以颈淋巴结结核(俗称瘰疬)最为多见。病菌可来自[[肺门]]淋巴结结核的播散,亦可来自[[口腔]]、咽喉部结核感染灶。淋巴 结常成群受累,有结核结节形成和干酪样坏死。淋巴结逐渐肿大,最初各个淋巴结尚能分离,当[[炎症]]累及淋巴结周围组织时,则淋巴结彼此粘连,形成较大的包块。 颈淋巴结结核干酪样坏死物液化后可穿破皮肤,在颈部形成多数经久不愈的窦道。 {{Hierarchy footer}} {{病理学图书专题}}
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