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病历书写/胸外科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)[[食管]]、[[贲门]]疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸[[背痛]]、[[呃逆]]、[[呕吐]]、[[上腹]]不适、[[呕血]]、黑便、[[消瘦]]、[[发热]]、[[声嘶]],患病后诊疗经过,是否做过[[放疗]]、[[化疗]]或其他治疗。 (2)肺部疾患:[[咳嗽]]、[[咳痰]](痰量、性质)、[[咯血]]、[[胸痛]]、[[胸闷]]、[[气短]]或[[呼吸困难]]解、[[喘鸣]]等出现的时间及经过,有无发热、[[乏力]]、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。 (3)[[胸部]][[外伤]]:损伤原因、部位、时间、[[症状]],当时情况及救治经过。 (4)[[纵隔]]疾患:如何被发现,症状和[[体征]]。 (5)[[心脏]]疾患 :有无[[心悸]]、[[气喘]]、胸痛、胸闷、咯血、[[头晕]]、[[晕厥]]、[[抽搐]]、[[紫绀]]、[[下肢水肿]],发病后[[心功能]]减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。 '''2.过去史''' (1)[[肿瘤]]病史:发病时间、器官部位、[[病理]]性质、治疗情况及结果。 (2)[[呼吸道感染]]及[[结核病]]史:病变部位,抗感染、[[抗痨]]药物治疗情况及结果。 (3)胸部、[[腹部]]的其他[[慢性疾病]]及手术史。 (4)[[风湿活动]]史:包括[[扁桃体炎]]、[[关节]]疼痛等。 (5)心功能情况:[[心衰]]发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。 '''3.个人史''' 居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况,吸烟、饮洒的时间及每日量。 '''4.家族史''' 肿瘤、[[结核]]、性病等发病情况。 '''5.[[体格检查]]''' (1)[[血压]](必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容,有无奇脉。 (2)面、[[颈部]]:唇(紫绀)、[[巩膜]](黄染),咽([[扁桃体]])、[[声带]](活动度)、面([[水肿]])、[[颈静脉]]搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,[[气管]]位置。 (3)[[淋巴结]]:颈、[[锁骨]]上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。 (4)胸部:[[胸廓]](正常、扁平、桶状、塌陷[[畸形]]),[[肋间隙]]的宽窄、[[呼吸运动]]时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。 (5)肺脏、心脏的[[四诊]]检查。 (6)[[肛门]]:贲门肿瘤应做[[肛门指检]]。 (7)四肢:有无水肿、[[杵状指]](趾)、枪击音及[[毛细血管]]搏动等。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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