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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' 如病程较久,多次发作,应从初病时写起;如病程为发作性、[[周期性]]、循环性,应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留[[症状]],治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一,以第三人称书写。 '''2.过去史''' 重点询问有无[[感染]]、[[中毒]]、[[高热]]、[[昏迷]]、[[抽搐]]、[[脑外伤]]及重大手术史等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无[[并发症]]或[[后遗症]]。 '''3.个人史''' 注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、[[生物]]和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一,或一律用岁或一律用年,勿岁年混用。 '''4.[[家庭史]]''' 对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。 家系[[精神病]]包括[[癫痫]]及[[精神发育迟滞]],按亲属等级、血缘关系分别询问记录。 '''5.精神检查''' 应按精神活动内容分项目进行,对阳性或阴性症状(亦称[[显性]]或隐性症状)应详细描述,并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。 '''6.表格病历''' 表格病历中各项目均需逐一认真填写,无内容划“/”号。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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