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病历书写/泌尿外科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)[[血尿]]:发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、[[血块]],初血尿、全血尿、终末血尿),血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身[[疾病]]的关系。 (2)[[脓尿]]:与[[排尿]]的关系(开始混浊或尿末混浊),有无特殊气味。 (3)[[乳糜尿]]:与饮食的关系,有无[[丝虫病]]史。 (4)气尿:排尿时[[尿道]]内有无气体排出。 (5)疼痛:性质([[绞痛]]、隐痛)、部位,有无[[放射痛]]及其他伴随[[症状]]。 (6)其他:有无[[尿频]](白天、夜间)、[[尿急]]、[[尿痛]]、[[尿失禁]]、[[尿潴留]]、[[尿闭]]、[[尿少]]、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)和[[性功能]]异常([[早泄]]、[[阳痿]]、性欲减速低、不能[[射精]])等病史。 '''2.[[体格检查]]''' (1)[[肾脏]]和[[肾上腺]]:扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地,有无触痛、[[压痛]]和[[叩痛]]等。按压[[肾区]](或[[上腹]]部)的肿块与[[血压]]的关系,[[腹部]]或腰背部有无[[血管]]杂音闻及。 (2)[[输尿管]]:体表投影区有无压痛,必要时可通过[[直肠]]或[[阴道]]检查输尿管下端。 (3)[[膀胱]]:导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块,应注意位置、大小,有无触痛及与邻近脏器的关系。 (4)外生殖器。 [[阴毛]]:分布状态。 [[阴茎]]:发育、形状,有无[[畸形]],尿道开口有无异位和分泌物,有无[[包茎]],包皮口有无粘连,[[阴茎海绵体]]有无触痛、[[硬结]],[[阴茎头]]部有无[[溃疡]]、[[新生物]]等。 [[阴囊]]:大小、开头,有无[[窦道]]、溃疡或橡皮肿;阴囊内有无肿物(能否还纳),是否透光,肿物硬度、光滑度,有无压痛,与[[睾丸]]、[[附睾]]和[[精索]]的关系。 睾丸:大小、形状、硬度,感觉有无异常,是否缺如。 附睾:头尾部有无压痛、肿大或[[结节]]。 精索:有无[[静脉曲张]],精索与[[输精管]]是否光滑,有无增粗、结节和触痛。 (5)[[前列腺]]和[[精囊]]:检查前需排空膀胱,注明检查时体位。前列腺的大小、硬度,有无结节、压痛,[[中央沟]]是否存在(必要时行[[前列腺按摩]]查前列腺液,或经会阴、直肠活检);精囊正常时不易触及,如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。 (6)全身体检时要注意脂肪分布情况,有无[[皮肤]][[痤疮]],[[腋窝]]和下腹部等处有无异常[[皮纹]],有无异常[[乳房]]增大。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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