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病历书写/泌尿内科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)[[水肿]]:出现的时间、部位及发展顺序。 (2)[[腰痛]]或[[膀胱]]区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他[[症状]]的关系 。 (3)[[血尿]]:同[[泌尿外科]]病历。 (4)有无[[尿量]]、尿色异常,有无[[排尿困难]] 、[[尿频]]、[[尿急]]、[[尿痛]]等症状。 (5)有无[[食欲减退]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[头晕]]、[[头痛]]、[[心悸]]、[[呼吸困难]]等症状。 (6)以往用药情况:[[激素]](种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),[[细胞毒]]类物和抗凝、抗[[血栓]]治疗情况。 '''2.过去史''' 有无[[糖尿病]]、[[高血压]]、[[肝炎]]、[[疟疾]]、[[肿瘤]]和[[过敏性疾病]]史,有无[[肾脏]]手术及[[外伤]]史,有无应用肾[[毒性]]药物史和毒物[[接触史]]。 '''3.家族史''' 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 '''4.[[体格检查]]''' (1)一般情况:体重、[[血压]](注明体位,必要时测四肢血压)。 (2)[[皮肤]]:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、[[皮疹]]、[[色素沉着]]、尿霜、[[瘙痒]]、[[出血点]]、紫纹。 (3)头颈部:有无[[头皮]]水肿、[[眼睑水肿]],[[角膜]]、[[结膜]]、[[巩膜]]、[[视力]]、听力情况,[[耳廓]]有无[[尿酸]][[结节]],呼吸气味,有无鼻窦[[压痛]]和[[龋齿]],[[口腔粘膜]]有无[[发疹]]和[[溃疡]],[[扁桃体]]大小,[[颈静脉]]有无怒张。 (4)心、肺:[[心尖搏动]]位置,心界大小,心率、心律,各[[瓣膜]][[听诊]]区的[[心音]]性质,有无杂音、奔马律和[[心包]][[摩擦音]];两肺[[呼吸音]]性质。 (5)[[腹部]]:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿[[输尿管]]径路体表投影区压痛点压痛、[[耻骨]]上区压痛,[[脾脏]]大小,有无移动性浊音,[[血管]]性杂音的部位、性质和传导性。 (6)其他:有无尿酸结节、第一[[跖趾关节]]压痛,有无[[关节畸形]]、[[肿胀]]、压痛、[[积液]],有无雷诺征、[[甲床]][[肾病]]带、[[指甲]][[畸形]]、[[骨骼]]压痛等。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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