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病历书写/口腔科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)颌面部[[炎症]]性[[疾病]]:发病时间,病程缓急,张口、[[吞咽]]、[[咀嚼]]功能障碍的程度,[[肿痛]]的中心部位,全身反应的[[症状]]。 (2)颌面部[[创伤]]:部位、[[出血]]量,有无[[骨折]]及异物存留;有无[[恶心]]、[[呕吐]]、耳漏、鼻漏、[[呼吸困难]]、[[休克]]、[[昏迷]]等,其程度和持续时间;有无[[颅脑]]和[[颈部]][[多发伤]]。 (3)[[口腔颌面部肿瘤]]:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、[[溃疡]],[[口腔]]内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。 (4)[[口腔颌面]]部[[畸形]]:先天性畸形对进食、语言功能的影响,[[呼吸道感染]]的频度和程度,[[病理]]畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔[[功能障碍]]种类、程度及诊疗情况。 '''2.过去史、个人史、家族史''' 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否[[近亲结婚]],母亲孕期健康情况,有无[[外伤]]等。 '''3.专科检查''' 1)颌面部检查 (1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;[[皮肤]]颜色,有无[[疤痕]]、[[红肿]]、[[伤口]]、溃烂、瘘管及[[新生物]](记录其部位、大小及与深层组织关系)。 (2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、[[糜烂]]、溃疡、[[脱屑]]、[[皲裂]]及新生物(记述其部位及范围)。 (3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、[[血肿]])。 (4)头颈部[[淋巴结]](包括枕、耳前、耳后、[[腮腺]]、面、颏下、颈及[[锁骨上淋巴结]]):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无[[压痛]]及波动感。 2)口腔检查 (1)[[口腔前庭]]:唇、[[颊系带]]的位置,唇颊及[[牙龈]]粘膜的色泽,有无伤口、瘘管、溃疡或新生物;[[腮腺导管]]开口有无红肿,[[导管]]口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。 (2)牙齿、牙周及[[咬合]]:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无[[龋齿]]、[[牙冠]]变色(必要时做活力测验)、[[牙折]]、[[叩痛]],[[咬合关系]];牙周有无红肿、[[增生]]、肥大、[[萎缩]]、[[溢脓]]及[[牙周袋]]、[[牙结石]]。 (3)[[固有口腔]] 腭:硬、[[软腭]]有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。 舌:观察[[舌质]]及形态,[[舌系带]]附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;[[舌背]]粘膜及[[乳头]]情况,有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性,有无[[触压]]痛及[[浸润]]);舌感觉有无异常。 口底粘膜:有无[[充血]]、[[肿胀]]、溃疡及新生物;[[颌下腺]]导管开口处有无红肿、溢脓,扪诊有无导管[[结石]]。 3)颞颌关节检查 [[关节]]处有无红肿或畸形,[[耳屏]]前及[[外耳道]]指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧[[髁状突]]运动是否对称,咬合关系是否正常。 4)[[涎腺]]检查 主要检查腮腺、颌下腺及[[舌下腺]]有无红肿、压痛、肿块(大小、形态、硬度、活动性),导管口有无导红肿,有无导管结石、导管溢脓。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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