查看“病历书写/住院病历质量评定标准（总分100分）”的源代码

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{| class="wikitable"
| 项目
| 要求
| 标准分
| 扣分标准
|-
| 眉栏
| 首页有项必填<br /> 病历眉栏各项齐全<br /> 病历在24小时内完成（要求注明几时几分）
| 6
| 漏填一项扣0．2分<br /> 漏填一项扣0．2分<br /> 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分
|-
| 主<br /> 诉
| 简洁明了，不超过20字<br /> 完整：[[症状]]+（部位）+时间<br /> 能产生第一诊断　　　　　　　　　 症状不用诊断名词
| 8
| 冗长，超过20字扣2分<br /> 不完整，缺一部分扣4分<br /> 不能产生第一诊断扣4分<br /> 以诊断代[[主诉]]扣4分（确无症状例外）
|-
| 病<br /> 史
| 应与主诉紧密结合<br /> 有必要的鉴别诊断资料<br /> 反映主要[[病症]]的发展变化过程<br /> 简要记述入院前的诊疗过程<br /> 重点突出、层次清楚、概念明确<br /> 过去史、系统回顾，个人史，婚姻、[[月经]]、生育史，家族史齐全。[[传染病]]应有[[流行病]]史
| 15
| 与主诉不紧密结合扣3分<br /> 没有必要的鉴别诊断资料扣2分<br /> 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分<br /> 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分<br /> 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分<br /> 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
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| 体<br /> 检
| 生命[[体征]]四项齐全<br /> 一般情况检查齐全<br /> 各系统检查齐全<br /> 有专科或重点检查
| 10
| 缺一项扣0．5分<br /> 缺一项扣0．1分<br /> 遗漏一个系统检查或遗漏一般[[阳性体征]]扣1分<br /> 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分
|-
| 病<br /> 程<br /> 录
| 首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划<br /> 能反映“三级查房”的情况<br /> 疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见<br /> 病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天<br /> 住院1～2个月有病情阶段小结<br /> 能反映治疗方案的变更及疗效的确定
| <br /> 15
| 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分<br /> 不能反映“三级查房”的情况扣4分<br /> 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分<br /> 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）<br /> 无病情阶段小结扣2分　　　　<br /> 治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分
|-
| 诊<br /> 断
| 确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范<br /> 应有的检验及特殊检查齐全
| 10
| 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分<br /> 非技术条件原因延误诊断扣5分
|-
| 治<br /> 疗
| 合理、正确、及时
| 10
| 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
|-
| 其<br /> 他<br /> 记<br /> 录
| 在院病历及死亡病案内应附有[[门诊]]病历。应有的各项记录齐全：<br /> ①轮转交、接班记录<br /> ②转科、接收记录<br /> ③会诊记录<br /> ④特殊治疗（[[高压]]氧、人工肾、碎石等）记录<br /> ⑤出院录<br /> ⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或[[尸检]]的，2周内讨论）<br /> ⑦特殊手术的术前讨论记录<br /> ⑧术前小结
| 8
| 无门诊病历扣3分<br /><br /> 无交、接班记录各扣3分<br /> 无转科、接收记录各扣3分<br /> 无会诊记录扣3分<br /> 无特殊治疗记录扣3分<br /> 出院病员无出院录扣5分　　　　<br /> 无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分<br /> 无术前讨论记录扣5分　　 无术前小结扣5分
|-
| 其<br /> 他<br /> 要<br /> 求
| 书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准<br /><br /> 度量衡单位采用法定计量单位<br /> 上级医师修改病历用红笔<br /> 书写各种记录均应签全名<br /><br /> 各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁<br /> 病历按规定顺序排列
| 8
| 字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分<br /> 未采用法定计量单位，每处扣0．2分<br /> 应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分<br /> 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分<br /> 粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分<br /> 发现颠倒一处扣0．5分
|-
| 护<br /> 理<br /> 文<br /> 件
| 眉栏有项必填<br /> 按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐<br /> [[药物过敏试验]]有记录，有[[转录]]<br /> 及时整理医嘱（只允许续一页）<br /> 应有护理常规、护理等级和治疗饮食<br /> 临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名
| 10
| 漏填一项扣0．2分<br /> 不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分<br /> 无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0．2分<br /> 未及时整理医嘱，多续一页扣0．5分<br /> 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分<br /> 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0．5分．
|}

'''住院病因评级标准：'''

（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。

（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或[[麻醉记录]]（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。

（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。
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