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物理诊断学/心肌梗死
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{{Hierarchy header}} [[急性心肌梗死]]是[[冠状动脉]]供血突然中断所引起的供血区[[心肌细胞]][[缺血]]、损伤和[[心肌]][[坏死]]引起的一系列[[心电图]]改变可助确诊。 == 一、三种基本心电图变化== 当某支冠状动脉供血突然中断时,心肌相继发生缺血、损伤、坏死、引起相应的心电图改变。 (一)坏死型改变:坏死的心肌丧失了除极和复极的能力,不再产生心电向量,而其他健康心肌的除极仍在进行,其综合心电向量背离心肌坏死区,因此在相应导联上的QRS波群出现异常Q波(Q波宽度&gt;0.04s、深度&gt;同导联R波的1/4)或变为QS波如图14-7-1。 (二)损伤型改变:在坏死区周围的心肌呈损伤型改变,表现为ST段弓背向上抬高,甚至形成单向曲线。这是由于损伤的心肌细胞膜[[极化]]能力减弱,在静息状态下呈部分极化状态,与周围未受损极化能力正常的心肌之间,产生了电位差,健康心肌[[电位]]较高,受损心肌电位较低,电荷从高电位处向低电位处流动而产生电流,称为损伤电流。该电流只在心肌细胞处于极化状态时才存在,故又称[[舒张]]期损伤电流。心肌呈极化状态时,正值心电图T波之后,下一个QRS波之前,此段称为[[TP]]段,这时置于损伤侧的探查[[电极]]测得负电位,表现为T-P段基线下移,(图14-7-2),当心肌除极时,两部分心肌之间不存在电位差,因而也没有损伤电流产生,S-T段回到等线,在心肌复极后,再次出现损伤电流,使T-P段又降至等电位线以下。在阅读心电图时,习惯以T-P段为基线,故上述情况被认为是ST段抬高。 {{图片|gt86d2jf.jpg|A正常[[心室]]除极、在左室外膜电极示qR型波群}} A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群 {{图片|gt86cu4c.jpg|A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群}} A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群 B穿壁性[[心肌梗死]]、在左室外膜电极示QS型波群 {{图片|gt86d52w.jpg|心肌损伤ST段抬高示意图}} {{图片|gt86cwuk.jpg|心肌损伤ST段抬高示意图}} {{图片|gt86da30.jpg|心肌损伤ST段抬高示意图}} {{图片|gt86df2g.jpg|心肌损伤ST段抬高示意图}} 图14-7-2心肌损伤ST段抬高示意图 (A为正常对照) (三)缺血性改变:在损伤区周围的心肌呈缺血型改变,表现为T波倒置。[[心肌缺血]]后代谢发生障碍,难以供给足量的能量来运转[[Na]]<sup>+</sup>、K<sup>+</sup>,从而使缺血心肌复极过缓,当健康心肌已复极时,缺血心肌尚未完全复极,形成两者间的电位差,产生缺血型的心电向量。由于健康心肌的电位比缺血心肌高,所以缺血型心电向量的方向是由缺血心肌指向健康心肌,因此在缺血部位的心电导联上使记录出倒置的T波。缺血型T波有三个特点(一)升肢与降肢对称; (二)顶端变为尖耸的箭头状;(三)T波的直立变为倒置。 在体表心电图上,可同时记录到上述三种类型的混合型图形,即异常Q波,S-T段抬高呈单向曲线及T波倒置,即急性心肌梗死的基本图形。(图14-7-3)ST段的抬高呈单向曲线对诊断急性心肌梗死最有意义。如进一步观察其演变过程则可助诊断。 {{图片|gt86dkar.jpg|急性心肌梗死的混合型图形}} 图14-7-3急性心肌梗死的混合型图形 == 二、心肌梗死心电图的演变及分期== 分为三期 (一)超急性期在[[冠状动脉闭塞]]10分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变,表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。 (二)[[急性期]]历时数小时至数天,从ST段弓背向上抬高呈单向曲线,出现坏死型Q波,至ST段恢复到[[等电线]],T波倒置。 (三)[[亚急性]]期数天至数周,表现为[[病理]]性Q波,T波逐渐恢复或表现[[慢性冠状动脉供血不足]]。如ST段升高持续6月以上,可能合并[[心室壁瘤]]。 (四)恢复期心电图仅残留病理性Q波,如为小面积的心肌梗死,可不遗留病理性Q波。此外,尚应注意与正常间膈性Q波(一般宽度不超过0.02s,深度不大于1/4R波)及某些[[心肌病]]的心电图改变区别。(图14-7-4) {{图片|gt86dcm2.jpg|急性心肌梗死心电图演变规律示意图}} 图14-7-4急性心肌梗死心电图演变规律示意图 == 三、心肌梗死的定位诊断== 心肌梗死部位的诊断,是根据心电图探查电极朝向[[梗死]]区时记录的基本图形来确定的。 表14-7-1左室心肌梗死定位诊断 {| class="wikitable" |- | | | | 前壁 | | 前侧壁 | | 前间壁 | | 高侧壁 | | 下壁 | | 正后壁 | | 后侧壁 | | 后下壁(高位后壁) |- | | V<sub>1</sub> | | - | | - | | + | | - | | - | | +* | | - | | - |- | | V<sub>2</sub> | | ± | | ± | | + | | - | | - | | +* | | - | | - |- | | V<sub>3</sub> | | + | | + | | ± | | - | | - | | ±* | | - | | - |- | | V<sub>4</sub> | | + | | + | | - | | - | | - | | - | | - | | - |- | | V<sub>5</sub> | | ± | | + | | - | | ± | | - | | - | | ± | | - |- | | V<sub>6</sub> | | - | | + | | - | | + | | - | | - | | ± | | - |- | | V<sub>7</sub> | | - | | ± | | - | | - | | - | | ± | | + | | ± |- | | V<sub>8</sub> | | - | | - | | - | | - | | - | | + | | + | | + |- | | V<sub>9</sub> | | - | | - | | - | | - | | - | | + | | + | | + |- | | aVl | | ± | | + | | ± | | + | | - | | - | | + | | - |- | | aVR | | - | | - | | - | | - | | - | | - | | - | | - |- | | aVF | | - | | - | | - | | - | | + | | + | | - | | + |- | | Ⅰ | | ± | | + | | ± | | + | | - | | - | | + | | - |- | | Ⅱ | | - | | - | | - | | - | | + | | + | | - | | + |- | | Ⅲ | | - | | - | | - | | - | | + | | + | | - | | + |} 注:表现为R波升高,ST高耸 除常用的12导联外,可增加V<sub>7</sub>、V<sub>8</sub>、V<sub>9</sub>导联,进行综合分析,则可更全面的定位。 == 四、右室心肌梗死的电图改变== 急性期右室心肌梗死的心电图表现为右侧前胸V<sub>3</sub>R、V<sub>4</sub>R导联呈现急性心肌梗死时的ST段升高及其常规演变。常与后壁和下壁的典型急性心肌损伤并存。有10~30%合并[[窦性心动过缓]]及不同程度的[[房室传导阻滞]]。 == 五、不典型心肌梗死的心电图改变== (一)非穿壁性心肌梗死少数心肌梗死局限于[[心内膜]]下,壁内或[[外膜]]下的心肌,未贯穿心室壁全层,因而不出现典型的病理性Q波。 仅有T波改变,可见于壁内和外膜下心肌梗死,表现为开始时T波高尖,以后T波渐呈对称性倒置,直至恢复直立,符合梗死T波的演变规律,结合[[临床表现]]及[[血清酶]]的变化更有助诊断。 以ST段压低为主:见于心内膜心肌梗死。表现为除avR导联以外ST段普遍压低,下降幅度≥0.2mv,T波倒置或双向。ST段改变符合梗死的演变规律。 (二)心肌梗死合并[[束支传导阻滞]]心肌梗死合并[[右束支传导阻滞]]时,由于右束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同,所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心电图常具备二者的心电图特征,基本上不影响心肌梗死的诊断。但合并[[左束支传导阻滞]]时,则掩盖其梗死图形,应注意观察是否有心肌梗死时ST-T的一系列演变过程,并结合临床表现及血清酶的变化以助诊断。 {{图片|gt86d7je.jpg|急性前间壁心腹梗死}} 图14-7-5急性前间壁心腹梗死 {{图片|gt86dmpo.jpg|[[急性下壁心肌梗死]]}} 图14-7-6急性下壁心肌梗死 {{图片|gt86dhhv.jpg|广泛前壁及侧壁[[心肌梗塞]]}} 图14-7-7广泛前壁及侧壁心肌梗塞 {{图片|gt86cr7n.jpg|急性非穿透性心肌梗死演变过程}} 图14-7-8急性非穿透性心肌梗死演变过程 {{图片|gt86czak.jpg|急性非穿透性心肌梗死演变过程}} 图14-7-9急性非穿透性心肌梗死演变过程 ==参看== *[[心肌梗塞]] {{Hierarchy footer}} {{物理诊断学图书专题}}
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