匿名
未登录
创建账户
登录
医学百科
搜索
查看“溃疡病大出血”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
溃疡病大出血
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
1.[[柏油样便]]与[[呕血]]:多数发病突然,[[出血]]多不伴有[[腹痛]],患者大多先感觉[[恶心]]、[[眩晕]]及[[上腹]]部不适,随即呕血或柏油样便,或两者同时发生。 2.[[休克]]:当失血量在400毫升时,出现休克[[代偿]]期,[[面色苍白]]、[[口渴]]、脉搏快速有力,[[血压]]正常或稍高。当失血在800毫升时,可出现明显休克现象,出冷汗、脉搏细快,[[呼吸]]浅促、血压下降。 3.[[贫血]]:大量出血,[[血红蛋白]]、[[红细胞计数]]和红[[细胞]]压积均下降。 ==诊断检查== 诊断:[[溃疡]]病史,服[[水杨酸]]制剂或[[激素]]历史,结合出血的表现,对诊断本病有帮助。90%的溃疡病病人有“[[胃痛]]”,但发生出血后,痛反而消失。查体时应避免不必要的手法检查,[[腹部]]不宜按压过重。为进一步了解出血和因失血引起的[[电解质紊乱]]和心[[肾功能]],须取血查血红蛋白、[[红细胞]]和[[血小板计数]],[[血细胞比容]]、钠、钾、氯、[[尿素氮]]或非[[蛋白]]氮、[[酸碱度]]或[[二氧化碳]]结合力,以及[[凝血因]]素等。必要时应测氧和[[二氧化碳分压]]、[[血容量]]、并作[[心电图]],测[[中心静脉压]],以了解[[循环系统]]状态。留置[[导尿管]]以观察每小时[[尿量]],插[[胃管]]有诊断和治疗意义,先插至40cm处,抽吸是否有鲜血,以排除[[食管出血]],然后插入胃内,可证实为胃或[[十二指肠]]出血,并借以观察出血动态。为进一步确定诊断,须考虑作辅助检查。 [[实验室检查]]: 1.血象 血[[白细胞]]及[[中性粒细胞]]计数常有轻度增高,血红蛋白及红细胞计数下降(早期可不明显)。 2.[[血尿素氮]] 出血后,因肠源性尿素氮升高,可出现肠性[[氮质血症]],如患者肾功能正常,则血尿素氮升高的程度可反映出血量的多少。 其他辅助检查: 1.X 线胃肠[[钡餐造影]] 对诊断溃疡病有70%~90%的准确性。但在休克状态下,病人不能站立或胃内存积大量[[血凝]]块时,不宜进行。一般主张病情稳定48h以后再作此项检查,而且检查时不宜按压,钡剂存在胃肠中对[[动脉造影]]有碍观察其结果,应事先考虑。目前在诊断急性[[上消化道出血]]中已不作为首选检查方法,而选择急诊[[胃镜检查]]。 2.胃镜检查 阳性率可达80%~95%,在诊断上消化道出血方面比X 线胃肠钡剂造影优越。胃镜检查不仅能看见病变的性质,而且可以看到活动或近期出血的可靠征象,即新鲜出血或渗血,病变区呈黑褐色底或附有[[凝血]]块。根据北京8个大医院施行急诊胃镜检查248 例的经验总结,认为并不增加大出血的危险。必要时,可在内镜下进行[[止血]]治疗。只要病人的血压稳定接近正常,消除病人的顾虑与紧张后,就在病床旁或手术台上进行。检查过程应轻巧、迅速。避免粗暴插镜动作。检查的时间应在出血后24~48h 内进行。否则一些浅表性[[黏膜]]病变如[[糜烂]]、浅溃疡、黏膜撕裂等,可由于部分或全部修复而失去诊断征象。检查前并不需要[[洗胃]],若因[[积血]]影响观察,可于检查前经胃管用冰水洗胃。观察应该全面,不要满足于发现一处病变即作结论。需对[[食管]]、胃、十二指肠细致察看以后,再作出诊断,必要时可取活体做[[病理]]检查,但须警惕胃底部的[[静脉曲张]]有时呈灰色[[结节]]状隆起,然触之柔软有弹性,轻易取活检有引起严重出血危险。 3.选择性[[腹腔动脉造影]] 对急性[[上消化道大出血]]亦有助于定位诊断,对慢性小量出血阳性率不高。有的医院以此作为首要诊断步骤,失败后再作钡餐或其他检查。 4.吞线试验 吞线试验方法简单,一般用普通白线,吞下一端后30min,取出后根据染血距门齿部位来判断出血所在。Pittman 介绍荧光带试验,用以诊断上[[胃肠道出血]];于咽下带子的一端后,[[静脉注射]][[荧光素]],然后拔出带子在紫外光下观察荧光素染血的部分,计算距门齿的长度而判断出血的位置。 5.其他试验 如应用Miller-Abbott(M-A)双[[腔管]],插入胃肠后,不断地抽吸,当此管下行吸出鲜血时,用[[胶布]]固定,并照X 线平片以察看管端的部位,判定此处为出血所在,对缓慢出血定位比较有效。还有用铬标记的红细胞,于静脉注射后,经M-A 管抽吸出的每1 份[[标本]]测定其[[放射性]],以放射性最强的标本含51铬最多而定为出血的部位。这种试验对小量肠内出血诊断价值不大。故甚少应用。 6.[[放射性核素扫描]] 常用99mTc 标记红细胞,[[静脉]]注入后在出血处溢出并聚集在[[胃肠道]]中。扫描探知胃肠道中的放射性信号,指示[[消化道出血]]所在。但有时难以精确定位。 ==[[症状]][[体征]]== 溃疡病出血的临床表现,取决于失血的量与速度,出血是否还在继续,病人的年龄,有无贫血和[[脱水]],及其精神状态。一般健康成人,出血量不超过500ml,可无任何症状。血容量可从[[组织液]]中在36h 以内得到恢复,但[[蛋白含量]]低,有[[血液稀释]]现象,红细胞与血红蛋白则须在2 周内方能恢复。正常[[脾脏]]的储备量很小,不能起很大作用。失血量在1000ml 以上,可出现[[心悸]]、恶心、软弱。超过1500ml,便可发生[[低血压]]。视出血的速度而有眩晕、[[昏厥]]和休克等不同的表现。如是在15min 内丢失2000ml。则不可避免地出现深度休克,以至死亡。10h 内丢失循环量的一半,未经治疗的病人有10%死亡;如果是在24h 以上丢失同量的血,则很少发生死亡。失血量多,使血容量减少,回心血量减少,因此心排出量亦减少。通过交感肾上腺素的作用,引起反射性[[血管收缩]];主要是[[小动脉]]和静脉收缩,从而[[皮肤]]、[[骨骼肌]]和[[内脏]]的[[血流量]]减少,可使心排出量增加25%,以满足生命攸关中枢的[[血液]]供给。血管收缩有利于[[静脉回流]],实际上是血液从静脉池转移到循环的[[动脉]]部分,以增加组织的灌注,是休克开始前代偿功能的表现,尤当出血缓慢时,[[代偿作用]]更加突出。因此在慢性出血,血压对出血量的估计并非良好指标,尤其是青年;[[舒张压]]比[[收缩压]]对反映血容量减少更有价值,但在[[高血压病]]人例外,其舒张压比正常血压的人容易维持。当血容量减少时,心率加快往往表现在动脉压下降之前,因此脉率的改变对失血可能提供更有意义的提示,不过脉搏[[受精]]神状态和快速输液的影响,中心静脉压是反映回心血流量的可靠标志,单位时间内尿排出量能反映组织灌注情况,但应该排除存在[[肾病]]和肾功[[衰竭]]时高排[[综合征]]的可能性。 [[低血容量]]性休克为大出血的主要表现,以脉快、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)以下,四肢皮肤冷湿、苍白、呼吸浅而促、口渴、恶心、[[焦虑]]、神志不安为特征。组织灌注量不足,可导致[[尿少]]、细胞[[缺氧]];无氧[[代谢]]产生大量[[丙酮]]酸和[[乳酸]]。在[[代谢性酸中毒]]的情况下,[[血管]]的紧张度逐渐消失,对内在的[[肾上腺素]]和[[去甲肾上腺素]]亦渐失去反应,最后[[血管扩张]],病人可因循环衰竭而死亡。 ==治疗方案== 1.[[内科]]治疗 凡发生呕血或[[便血]]的溃疡病病人,应住院治疗,病人应平卧,[[下肢]]抬高。保温,吸氧,每10~30 分钟测脉搏、血压、呼吸1 次。必要时给[[镇静药]],使病人安静。 (1)补充血容量:如为大出血,在运送途中或入院后,应立即着手输液。已经出现低血容量性休克,最好输全血。在查[[血型]]和配血的过程中,可先输[[平衡液]]或[[葡萄糖]]盐水,开始输液速度宜快。待血压有所回升,输液速度和输液种类,应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难,输“O”型红细胞加入[[生理盐水]]中,疗效亦佳。[[血浆]]能扩容,但不能携带氧,而且易弥散至血管外间隙,故不如全血理想。5%人血[[白蛋白]]和各种[[血浆代用品]]对维持[[渗透压]]都有良好作用。[[晶体溶液]]只限于满足每天水分的需要,不宜过多,以免发生组织[[水肿]].对补充血容量只能起短暂作用。快速[[输血]]有引起[[急性肺水肿]]的危险,应该注意。一般能将血细胞比容提到40%,即不必再输血,血库的血应先加温,至接近[[体温]]时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险。据统计加温后的血输入失血的病人,使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%。中心静脉压能反映血容量和右[[心功能]],当中[[心静脉]]压低于0.5kPa(5cmH2O)时可快速输液,到达1kPa(10cmH2O)时输液便应小心。超过1.5kPa(15cmH2O)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况,如尿量每小时能达到35~50ml,说明液体入量已基本满足。只须继续维持即可,严格记录出入量。 (2)维持循环系统功能:失血的刺激,可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物,仍有争论。一般认为,对[[出血性休克]]应用血管收缩药无济于事,但在补充血容量不及时的情况下,为避免低血压时间过长,主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140 次/min,可用1~5mg [[异丙肾上腺素]]加入500ml 生理盐水或其他溶液中[[静脉滴入]],以增强[[心肌]]收缩力,降低静脉压和周缘阻力,并有轻度[[扩张血管]]作用。输液量大时须用[[洋地黄]]支持[[心脏功能]],以防止发生[[充血性心力衰竭]],常用的为毛花苷C([[西地兰]])或[[毒毛旋花子素]]K,毛花苷C(西地兰)每次~0.2mg 静脉滴入,1 天量不超过1mg。 (3)矫正[[酸中毒]]:如pH<7.35,PCO2>6.13kPa(46mmHg),说明有[[呼吸性酸中毒]],须使呼吸加深,充分换气,以排出存积的二氧化碳。必要时用[[呼吸器]][[辅助呼吸]],甚至作[[气管内插管]]以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低,存在代谢性酸中毒,应当按计算静脉输入适量[[碳酸氢钠溶液]]。为避免钠离子过多产生组织水肿,可用[[三羟甲基氨基甲烷]](THAM)[[静脉滴注]],既能纠正代谢性酸中毒,亦能纠正呼吸性酸中毒。 (4)止血措施: ①局部药物止血:去甲肾上腺素4~8mg 加于100ml 生理盐水中,口服或经[[胃管注入]],使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10~15min 可重复1 次。孟氏液(Monsells solution)是由[[硫酸亚铁]]粗粉经[[硫酸]]和[[硝酸]]的处理加热后,制成的一种碱式硫酸亚铁[Fe4(OH)2?(SO4)5]溶液。纯液呈棕红色,是一种强力[[收敛剂]]。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服,须从胃管注入。每次用30~50ml,隔1~2h 重复,可用2~3 次。用药后偶尔可出现恶心、[[呕吐]]及胃部[[痉挛]]性疼痛,用[[解痉]]药可缓解。冰水洗胃曾流行一时,每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml,然后轻轻缓慢吸出,总量可用到10L 的冰水。一般洗至20~30min,抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml 的碳酸氢钠溶液,以1000mmol/d 的速度滴入,兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。 ②全身药物止血:[[组胺]]H2 [[受体]]阻断剂能减少基础胃酸分泌,有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见,但作为一种辅助止血[[疗法]]仍应用于临床。[[西咪替丁]]([[甲氰咪胍]])0.4~0.6g,稀释于500ml 10%葡萄糖液中, 2 次/d 静滴。[[雷尼替丁]]0.1g 溶于500ml 葡萄糖液中,12 小时1 次静滴.其药效可持续10~12h。[[法莫替丁]]药效持续可达24h,故一般20mg(100ml)每天1 次静滴。[[生长抑素]]是一个14 种氨基酸的[[肽]],经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流,用于溃疡病及[[肝硬化]][[食管静脉曲张破裂出血]]。生长抑素250μg 稀释后缓慢静脉滴注,以后每小时注入250μg,治疗8~12h 出血可停止。 ③内镜下止血:随着内镜检查治疗技术的进展,溃疡病出血内镜止血取得良好效果。 A.局部压迫止血,对于较小的部位明确的出血,内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难。 B.局部药物喷洒止血,通过内镜活检孔插入塑料管,对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1%肾上腺素液,5%孟氏液等。 C.局部药物注射止血及[[温热]]止血。 (5)饮食:在休克状态或[[胃胀]]满恶心的情况下无疑该禁食,对非大量出血的病人的饮食问题有争论,但多数趋向于进食,所持的理由为饮食可中和胃酸,容易保持水与[[电解质平衡]],保证营养,而且进食可促进肠[[蠕动]],胃内积血与饮食易往下运行,反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见亦不一致,有主张进流食或单纯牛奶,有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能,主张进半流动营养丰富且易[[消化]]的饮食,或事先经过消化的软食,多数人有此主张,认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。 2.[[外科]]治疗 因溃疡病发生不同程度出血的病例,约20%~25%需行[[外科手术]]治疗。疗效比较满意,且易成功,因此手术的指征一般较宽,问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚,[[出血时间]]较长,血红蛋白仅2~3g 的病人。按常规应待出血停止,血红蛋白提高到6~8g 后再行手术。若出血仍不停止,只有被迫作紧急手术,这种情况危险性当然很大。手术指征归纳如下: (1)大量出血不止。 (2)出血量虽不大,但经长期保守治疗无效。 (3)过去有反复出血历史。 (4)溃疡病史长,过去有合并[[穿孔]]或[[幽门梗阻]]症状。 (5)年龄在50 岁以上者。 [[术前准备]]和手术的选择在大量出血情况紧急时,往往不允许术前作好完善的准备工作,但对全身情况的了解是必要的。配血、输液和取血检查应该在进[[手术室]]前完成。插胃管洗胃、测中心静脉压、留置导尿管,来不及时可以入手术室后再做。至于补充血容量、矫正电解质紊乱和酸中毒,可与手术同时进行。在彻底止血后所输的血,对提高血红蛋白才生效。当然,如非情况紧急,这一切能在未进手术室前完成,必然更合乎要求。 慢性[[胼胝性溃疡]]、[[胃溃疡]]或巨大溃疡,适于做[[胃大部切除术]]。手术应尽量切除溃疡,但十二指肠的胼胝性溃疡有时很难切除,强行切除有可能损伤[[胆总管]]等重要结构。此时可在妥善止血后作旷置溃疡的胃大部切除术。但要特别强调:必须将[[缝合]]止血后的溃疡面[[隔离]]在胃肠腔外,而不能将旷置的溃疡留在胃肠腔内;否则,7~8 天后止血缝线脱落时可发生致命的再出血。为此,可用Nissen 法。出血的胼胝性溃疡常位于十二指肠[[壶腹]]部的后、内侧壁,而与溃疡相对的十二指肠前、外侧壁则是正常的。可贴溃疡的近侧边缘切断十二指肠的后、内侧壁,而与溃疡相对的前、外侧壁则留长一些。将前、外侧壁的切缘缝于溃疡的远侧边缘,为第一层缝合。再将前外侧壁的浆[[肌层]]缝于溃疡基底作为第二层,溃疡两侧的黏膜妨碍第二层缝合时。可适当剔除。最后将十二指肠前外侧壁的浆肌层与溃疡的近侧边缘(切缘)或[[胰腺]][[被膜]]缝在一起成为第三层缝合。于是,缝合止血后的溃疡基底便被隔离在胃肠腔外。 凡是病史较短,溃疡小而柔软,浅表且易缝合,尤其是年轻人,适合作[[选择性迷走神经切断术]]。有幽门梗阻或为止血已切开[[幽门]]者,应同时作[[幽门成形术]]。旷置溃疡之[[胃切除术]]或缝扎止血后之[[迷走神经切断术]],未能将缝扎止血后的溃疡面隔离在胃肠腔之外者,为防止再出血起见,可加[[结扎]]相应的动脉。如幽门附近的溃疡,结扎[[胃十二指肠动脉]];高位[[胃小弯溃疡]],结扎[[胃左动脉]]。所谓盲目[[胃次全切除术]],对止血的效果很不可靠;力求发现出血的病灶并切除此病灶,或彻底止血,才能算是成功的手术。 [[分类:疾病]] ==参看== *[[普通外科/溃疡病大出血|《普通外科学》- 溃疡病大出血]]
返回至
溃疡病大出血
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志