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== 消化道穿孔 ==

'''消化道穿孔''' (Gastrointestinal Perforation) 是指从[[食管]]到[[直肠]]整段消化道管壁发生全层破裂，导致消化液、食物残渣或粪便进入无菌的腹膜腔，引发急性、弥漫性[[腹膜炎]]的病理状态。<ref name="Surgery_9th">陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 《外科学》. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.</ref>

最常见的穿孔部位为[[胃]]和[[十二指肠]]。消化道穿孔是外科常见的[[急腹症]]之一，病情凶险，若不及时诊治，可因感染性[[休克]]导致死亡。

== 病因与发病机制 ==
消化道穿孔的病因多样，随着医疗技术的发展，除了传统的溃疡和外伤，药物相关性穿孔在肿瘤患者中日益常见。

=== 1. 消化性溃疡 (最常见) ===
[[消化性溃疡]] (Peptic Ulcer) 是导致穿孔的首要原因。
* '''机制'''：溃疡不断加深，穿透[[肌层]]、[[浆膜层]]，最后导致胃壁或十二指肠壁全层破裂。<ref name="InternalMed_9th">葛均波, 徐永健, 王辰. 《内科学》. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.</ref>
* '''诱因'''：[[暴饮暴食]]是主要诱因。进食过多可引起胃酸和[[胃蛋白酶]]分泌剧增，同时胃内压升高，诱发穿孔。
* '''病理分型'''：
** '''急性穿孔'''：孔洞直接通向腹腔，化学性消化液迅速扩散。
** '''慢性穿孔'''：穿孔前溃疡底已与胰、肝等邻近脏器粘连（穿透性溃疡）。
** '''胃结肠瘘'''：少数病例胃溃疡底与[[横结肠]]粘连穿孔形成。

=== 2. 肿瘤治疗相关 (医源性因素) ===
在肿瘤内科治疗中，特定药物的使用显著增加了穿孔风险，需高度警惕。<ref name="Hapani_JCO">Hapani S, Chu D, Wu S. Risk of gastrointestinal perforation in patients with cancer treated with newer targeted agents: a meta-analysis. ''J Clin Oncol''. 2009;27(24):e69-e70.</ref>

* '''抗血管生成药物'''：如[[贝伐珠单抗]]、[[雷莫西尤单抗]]、[[阿帕替尼]]等。
** '''机制'''：抑制 [[VEGF]] 通路导致胃肠道微循环缺血，黏膜修复能力下降；或导致肿瘤快速坏死脱落形成孔洞。一项著名的 Meta 分析显示，使用贝伐珠单抗的患者发生消化道穿孔的风险是未使用者的两倍。<ref name="Qi_Lancet">Qi WX, Shen Z, Lin A, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. ''Lancet Oncol''. 2009;10(6):575-581.</ref>
* '''免疫检查点抑制剂'''：如[[PD-1/PD-L1抑制剂]]。
** '''机制'''：诱发严重的[[免疫性肠炎]] (Colitis)，若未及时通过激素控制，严重的肠壁全层炎症和坏死会导致穿孔。<ref name="NCCN_2024">NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2024.</ref>
* '''糖皮质激素'''：长期高剂量使用会削弱肠壁修复能力，且掩盖穿孔症状。

=== 3. 其他原因 ===
* [[肠伤寒]]：伤寒杆菌导致肠壁淋巴组织坏死。
* [[恶性肿瘤]]：胃癌、结肠癌直接侵犯穿透浆膜层。
* '''外伤'''：腹部锐器伤（刀伤）、枪伤或严重的闭合性损伤。
* '''异物'''：误吞尖锐异物（如枣核、鱼刺、牙签）。

== 临床表现 ==
=== 1. 典型症状 (急性期) ===
* '''[[腹痛]]'''：突发、剧烈的上腹部疼痛是最初和最重要的症状。常呈'''“刀割样”'''或烧灼样，迅速扩散至全腹。<ref name="Diagnostics_9th">万学红, 卢雪峰. 《诊断学》. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.</ref>
* '''[[休克]]'''：初期可因剧痛出现神经源性休克；晚期因严重感染出现[[中毒性休克]]。
* '''消化道症状'''：恶心、呕吐、腹胀、便秘（肠麻痹）。
* '''全身症状'''：发热、脉搏加快、白细胞计数升高。

=== 2. 不典型症状 (警惕“沉默性穿孔”) ===
在老年人或接受特定治疗的肿瘤患者中，症状常不典型：
* '''激素掩盖效应'''：正在使用[[糖皮质激素]]的患者，痛阈提高，炎症反应受抑，可能仅表现为轻微腹胀或低热，而无剧烈腹痛。<ref name="Surgery_Duty">胡万宁 (主译). 《外科值班医生手册》. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2019.</ref>
* '''免疫抑制状态'''：腹膜刺激征可能较轻，容易误诊。

== 辅助检查 ==
# '''体格检查'''：
#* '''视诊'''：腹式呼吸减弱或消失。
#* '''触诊'''：'''板状腹''' (Board-like rigidity)，即腹肌极度紧张硬如木板；全腹压痛、[[反跳痛]]。
#* '''叩诊'''：肝浊音区缩小或消失，提示气体进入腹腔。
# '''影像学检查'''：
#* '''立位腹平片/胸片'''：可见'''膈下游离气体''' (新月形气影)，这是诊断的金标准。<ref name="Surgery_9th" />

#* '''腹部 [[CT]]'''：比 X 线更敏感，能发现少量积气并定位穿孔部位。
# '''诊断性穿刺'''：腹腔穿刺抽出混浊脓性液体（含胆汁或食物残渣）。

== 诊断与鉴别诊断 ==
=== 诊断 ===
根据突发剧烈腹痛病史、板状腹体征及膈下游离气体影像，一般可确诊。

=== 鉴别诊断 ===
需与以下疾病鉴别：
* '''[[急性胰腺炎]]'''：腹痛位于上腹偏左，血/尿淀粉酶显著升高。
* '''[[急性阑尾炎]]穿孔'''：多有转移性右下腹痛史。
* '''[[上消化道出血]]'''：以呕血、黑便为主，无腹膜刺激征。
* '''[[心肌梗死]]'''：需查心电图和心肌酶谱排除。

== 治疗 ==
治疗策略取决于穿孔大小、闭合情况及患者全身状态。

=== 1. 非手术治疗 (保守治疗) ===
* '''适应症'''：空腹穿孔、症状轻、一般情况好、穿孔已闭合（单纯性溃疡穿孔）。
* '''核心措施'''：
** '''绝对禁食水 (NPO)'''。
** '''胃肠减压'''：持续抽出胃液，减少漏出。
** 广谱抗生素抗感染。
** 抑酸治疗（首选[[奥美拉唑]]等PPI）。

=== 2. 手术治疗 (首选) ===
* '''适应症'''：饱餐后穿孔、顽固性穿孔、伴有大出血/幽门梗阻、肿瘤性穿孔及休克患者。
* '''术式选择'''：
** '''单纯修补术'''：适用于溃疡穿孔。
** '''胃大部切除术'''：适用于并发幽门梗阻、出血或疑有癌变。
** '''肠造口术 (Stoma)'''：对于'''肿瘤患者'''或'''长期使用抗血管药/激素'''者，因组织愈合能力差，直接修补易再次渗漏，通常建议行造瘘术（挂袋）。

== 预防与护理 ==
=== 1. 饮食与生活方式 (针对溃疡患者) ===
* '''细嚼慢咽'''：充分咀嚼可增加唾液分泌，中和胃酸。
* '''规律饮食'''：定时定量，避免过饥或过饱。
* '''饮食禁忌'''：少吃油炸、腌制食物；避免刺激性食物（辣椒、浓茶、酒）；戒烟限酒。

=== 2. 药物安全管理 (针对肿瘤患者) ===
* '''风险筛查'''：使用[[贝伐珠单抗]]前，详细询问溃疡史。
* '''停药窗口'''：大型手术前 '''6-8 周'''、术后 '''28 天''' 内且伤口完全愈合前，应避免使用抗血管生成药物。<ref name="Qi_Lancet" />
* '''警惕症状'''：服药期间出现不明原因的持续性腹痛，应立即停药并就医。

== 参看 ==
* [[胃溃疡]]
* [[腹膜炎]]
* [[贝伐珠单抗]]
* [[免疫性肠炎]]
* [[急腹症]]
* [[膈下游离气体]]

== 参考文献 ==
<references />

[[Category:急诊医学]]
[[Category:腹部症状]]
[[Category:消化系统疾病]]
[[Category:药物不良反应]]