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普通外科/腹腔内个别脏器伤的临床特点及处理原则
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{{Hierarchy header}} '''一、[[肝脏]][[外伤]]''' 肝外伤占各种[[腹部损伤]]的15~20%。有[[肝硬化]]等[[慢性肝病]]时发生率较高。肝外伤破裂后临床以内[[出血]]征象为主,因[[胆汁]]外溢,[[腹膜]]刺激征较[[脾破裂]]明显,有时[[血液]]由于通过胆道进入[[十二指肠]]而出现黑便及[[呕血]]。 [[肝破裂]]的处理原则是彻底清创,确切[[止血]]、通畅[[引流]]。根据肝破裂范围,可采用不同的处理方法。裂口不深或在肝缘,创缘较整齐者,在清创后可将裂口直接[[缝合]],裂口较大、较深,裂口内有不易控制的[[动脉出血]],可考虑[[结扎]]肝固有[[动脉]]或其分支,结扎前先试行阻断该[[动脉血]]流,观察其止血效果,确有效时方可进行结扎。肝脏裂口在清创后进行缝合并充分引流。肝脏组织大块破损或呈粉粹性破裂,或肝组织损伤严重者,可将肝组织整块切除或行[[肝叶]]切除,[[肝脏损伤]]严重,伴有[[肝静脉]]主干或[[下腔静脉]]撕裂时,需采用下腔静脉转流,暂时阻断下腔静脉及[[肝门]]诸[[血管]],使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口。肝组织大块缺损,止血不满意,又无条件行较大手术的情况下,可在肝脏[[创伤]]内用[[大网膜]],[[明胶]]海绵,氧化纤维堵塞后,再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血,纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外,术后第五天起,每日抽出纱条一段,7~10日取完,此期间必须加强[[抗生素]]治疗以防[[感染]]。外伤性肝破裂不论哪种手术方式,在[[创面]]或肝周围应留置引流物进行通畅引流。 '''二、[[脾脏]]外伤''' 脾脏是腹腔[[内脏]]中最易受损伤的器官,发生率占各种[[腹部]]伤的40~50%。有[[慢性病]]理改变(如[[血吸虫病]]、[[疟疾]]、[[黑热病]]、[[传染性单核细胞增多症]]、[[淋巴瘤]]等)的脾脏更易破裂。根据损伤的范围,脾破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部);[[被膜]]下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)等有三种。前二种因被膜完整,出血量受到限制,故临床上并无明显出血征象而不易被发现。如未被发现,可形成[[血肿]]而最终被吸收。但有些血肿(特别是被膜下血肿)在某些微弱外力影响下,可以突然转为真性破裂,导致诊治中措手不及的局面。这种情况常发生于外伤后1~2周,应予警惕。 临床所见脾破裂,约85%是真性破裂,破裂部位较多见于脾上极及[[膈面]]。破裂如发生在[[脏面]],尤其是邻近[[脾门]]者,有撕裂脾蒂的可能,在这种情况下,出血量大,病人可迅速发生[[休克]],甚至未及抢救以致死亡。 脾破裂一经诊断,原则上应紧急手术处理。至于手术方式,因脾组织脆弱,破裂后不易止血、缝合或修补,故通常采用[[脾切除术]]。如脾脏裂口大而出血凶猛,可先捏住脾蒂以控制出血,然后快速清理手术野,充分显露,以便钳夹脾蒂。切忌在血泊中盲目钳夹,如果腹内确无其它脏器破裂,可收集未污染的腹内[[积血]],过滤后进行自体[[输血]]。 近年由于对人体[[免疫功能]]的认识,有人主张以裂口修补术或[[脾部分切除术]]替代脾切除术,以免日后招致严重的[[全身感染]](以[[肺炎]]球菌为主病原的凶险感染)。这些手术方法已有成功的报道,对于表浅或局限的脾脏破裂,可以考虑试用。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉粹性脾破裂,有人主张将切除的脾脏切成小薄片,[[移植]]于大网膜内,总量约占原脾的1/3,以恢复脾功能。对于这类保脾手术的评价,在儿童中已较为肯定;在成人,则有待进一步深入研究积累更多资料,目前尚无统一的意见。 '''三、[[胰腺损伤]]''' 胰腺损伤约占腹部损伤的1~2%。[[胰腺]]由于位置较深,较隐蔽,损伤机会较小。损伤后[[临床表现]]无明显特异性,不易早期诊断。有下列情况时,应警惕有胰腺损伤的可能:①[[上腹]]部有严重[[挤压伤]],特别是暴力直接作用于上腹中线,可使胰腺挤压于[[脊柱]],造成[[胰头]],[[胰体]]的断裂伤;②胰体断裂后[[胰液]]外渗可早期出现腹膜刺激征,部分伤员因膈肌受刺激出现有[[背部]]痛,部分伤员形成[[胰腺假性囊肿]];③胰腺损伤出血量一般不大,但有时[[腹腔穿刺]]可抽出血液而误诊为肝脾破裂;④腹腔穿刺液[[胰淀粉酶]]含量升高。 胰腺损伤的处理原则:①在剖腹探查时发现[[腹膜后血肿]],特别是[[网膜囊]]有腹膜后血肿,应切开腹膜进行探查;②胰腺损伤的处理根据主[[胰管]]是否断裂而采取不同的处理方法。胰腺小损伤,胰管未损伤,可用丝线缝合修补,然后放置引流。胰腺断裂伤,胰管已断裂者,则按损伤部位而定。断裂在胰头部,则结扎头侧主胰管断端,缝合腺体断端,[[胰尾]]侧断端与[[空肠]]行Y型吻合。断裂在胰尾部,结扎头侧胰管断端,缝合其断面并切除腺体尾侧,术后腹腔内应放置双[[腔管]][[负压吸引]],一般引流7~10日后拔除。 '''四、[[胆囊]]和[[胆总管损伤]]''' 胆囊和[[胆总管]]单纯损伤极少见,往往与肝、十二指肠、胰腺伤合并存在,损伤时有大量胆汁进入腹腔,引起严重的[[胆汁性腹膜炎]]。胆囊或胆道损伤后,可根据伤情作[[胆囊切除术]]、胆总管[[吻合术]]或胆总管[[引流术]]。 '''五、[[胃损伤]]''' 胃损伤在闭合性腹部伤中较少见、发生率为1%,战时腹部战伤的胃损伤发生率为6~13%、常合并其它腹腔内脏器损伤。胃的血液供应丰富,处理后容易愈合,胃后壁或[[贲门]]胃底部范围较小的破裂易被忽视,手术探查时应切开胃[[横结肠]][[韧带]],对胃后壁进行详细的检查、胃[[裂伤]]原则上采用缝合修补,广泛的挫裂伤而修补困难时,可施行[[胃部分切除术]]。 '''六、[[十二指肠损伤]]''' 十二指肠的大部位于腹膜后,损伤的发生率很低;如果发生,较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分,破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起[[腹膜炎]],术前[[临床诊断]]虽不易明确损伤部位所在,但因[[症状]]明显,一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分,早期常无明显[[体征]],以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后[[疏松结缔组织]]内扩散而引起严重的[[腹膜后感染]];此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛(可向右肩和右睾丸放射),但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。早期[[X线]]平片见右肾和[[腰大肌]]轮廓模糊。有时可见腹膜后有气泡;积气多时,[[肾脏]]轮廓可清晰显示。口服水溶性[[造影剂]]可见其外溢。[[直肠]]内指检时有时可在骶前扪及[[捻发音]],提示气体已达[[盆腔]]腹膜后组织。 手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后血肿,组织被胆汁染黄或在[[横结肠系膜]]根部有捻发音,应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜,以便探查[[十二指肠降部]]与横部。 十二指肠裂口不大时,可横行修补,裂口较大而不能修补时,可覆盖一段空肠于破裂处,并将裂口边缘缝在空肠壁。腹膜后破裂者修补后应在附近留置引流物,如肠管完全断裂,可闭合断裂,另作胃空肠吻合,为十二指肠内容物提供出路。以上手术后,均应将引流管置入上段十二指肠内,以保证良好愈合。 '''七、[[小肠破裂]]''' [[小肠]]占据着中、下腹的大部分空间,故受伤的机会比较多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎,故诊断一般并不困难。小肠破裂后,只有少数病人有气腹;所以,如无[[气腹]]表现,并不能否定小肠[[穿孔]]的诊断。一部分病人的小肠裂口不大,或穿破后被食物残渣,[[纤维蛋白]]素甚至突出的粘膜所堵,可能无[[弥漫性腹膜炎]]的表现。 小肠破裂的诊断一旦确定,应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时,则应采用部分[[小肠切除吻合术]]:①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织[[挫伤]]严重者;②小段肠管有多处破裂者;③肠管大部分或完全断裂者;④[[肠系膜]]损伤影响肠壁[[血液循环]]者。 '''八、[[结肠破裂]]''' [[结肠损伤]]发生率较小肠为低,但因[[结肠]]内容物液体成分少而[[细菌]]含量多,故腹膜炎出现得较晚,但较严重。一部分结肠位于腹膜后,受伤后容易漏诊,常常导致严重的腹膜后感染。 治疗原则 由于结肠壁薄,血液供应差,含菌量大,故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小,腹腔污染轻,全身情况良好的病人,可以考虑一期修补或一期切除吻合(限于右半结肠)外,大部分病人均需先采用[[肠造口术]]或[[肠外置术]]处理之,待3~4周后病人情况好转时,再行关闭瘘口。即使采用一期修补或切除吻合术,也宜在其近口侧进行造口术,暂时转移粪流并避免肠管[[膨胀]],并在手术结束后即行[[肛管]]扩张,以保证良好愈合。 '''九、[[直肠损伤]]''' 直肠上移在盆底腹膜反折之上,下端则在反折之下。它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如发生在反折之下,则将引起严重的直肠周围感染,但并不表现为腹膜炎。直肠损伤后,直肠指捡可发现直肠[[内出血]],有时还可扪到[[直肠破裂]]口。 直肠上端破裂应剖腹进行修补,同时施行[[乙状结肠]]双筒造口术,2~3个月后闭合造口。下段直肠破裂时,应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人,也应施行[[乙状结肠造口术]],使粪便改道直至伤口愈合。 '''十、腹膜后血肿''' [[腹膜后出血]]多来自肾,胰创伤,但最多原因是[[骨盆骨折]],约占所有病例1/3左右。常有[[髂总动脉]]分支或盆腔静脉丛破裂,由于腹膜后组织疏松,出血容易在[[腹膜后间隙]]广泛扩散,而形成巨大血肿,还可渗入肠系膜间。 腹膜后血肿因出血程度与范围各异,临床表现并不恒定,常由于合并其它部位的[[多发伤]],腹膜后血肿症状常被掩盖,血肿很大时,可产生[[腹痛]],[[腹胀]]等腹膜刺激症状,容易和腹壁严重挫伤或[[腹腔内出血]]等混淆。盆腔腹膜后血肿时,可出现直肠刺激症状,直肠指捡常可触及包块。如X线检查发现有[[骨盆]],[[腰椎骨折]],腰大肌阴影模糊等,即提示有腹膜后血肿。由于创伤和大出血,出现休克的比例较高。 应积极预防和治疗[[出血性休克]],少量出血,往往能自行局限吸收,如疑有内脏损伤,腹腔穿刺有血([[穿刺]]不宜过深),大量输血仍不能纠正休克时,应紧急手术探查,探查时要注意腹内及腹膜后器官多发伤的可能。由于骨盆骨折所致的腹膜后出血,可结扎一侧[[髂内动脉]],如仍不能止血,可再结扎侧对髂内动脉。较大血管出血,必须牢固结扎止血。 '''十一、[[膈肌损伤]]''' 膈肌损伤可由于刀刺,枪弹片等直接穿破膈肌;亦可由胸腹部闭合性损伤,如挤压伤,爆震伤所致的胸腹腔压力骤增造成膈肌破裂。 膈肌损伤破裂后,腹腔[[内脏器官]]进入[[胸腔]]形成外伤性[[膈疝]],多数发生在左侧,这与右膈下有肝脏作为缓冲保护及严重[[合并伤]]易于死亡外,也可因在漏诊后无典型症状而未被发现等情况有关。 外伤性膈疝常合并其它胸腹脏器伤,因此临床表现较复杂常不典型。还常由于其它脏器伤的严重程度及其明显症状而掩盖了膈疝症状,以致延误诊治。伤后由于大量腹内脏器进入胸腔内,使肺压缩,[[心脏]]及[[纵膈]]向健侧移位,伤员常诉伤部剧痛,表现为严重[[呼吸困难]]及[[循环障碍]],可有[[发绀]],休克等。疝入胸腔的胃结肠和小肠,因位置改变可发生[[肠扭转]],或嵌顿而出现绞窄性[[坏死]]。常见症状为[[胸骨]]下及[[剑突]]下疼痛,卧倒时[[胸痛]]加重,腹痛多在进食后加重,[[恶心]],[[呕吐]],有时可为血性呕吐物,可有肩背部放散痛。体检时伤侧胸下部[[叩诊]]呈浊音或空腔脏器的鼓音,[[听诊]]时[[呼吸音]]减弱或消失,但可听到[[肠鸣音]]。X线检查可见伤侧膈肌抬高及固定,[[胸腔积液]],下叶[[肺不张]]及空腔脏器影。如胸腔有大量[[积液]],纵膈被推向对侧,胃肠影观察不清,伤情允许时,可用稀钡盐或碘制剂口服造影检查。膈肌破裂口小时、症状较轻或外伤若干时期后出现。外伤性膈疝一经确诊,需及时行手术,将[[疝内容物]]妥善复位,并对脏器伤进行相应处理,修补膈肌裂口,必要时,可行同侧[[膈神经]]压榨术。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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