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普通外科/肝癌的外科治疗
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{{Hierarchy header}} [[肝癌]]分[[原发性肝癌]]和肝的[[转移性癌]]两种。肝癌通常指原发性肝癌,是我国常见[[恶性肿瘤]]之一,近年来,对肝癌的早期诊断,治疗效果都有较大的进展和提高。 '''一、[[发病率]]''' 肝癌的发病率因地区的不同而有所差异。亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在我国的不同地区,肝癌的发病率也不同,在我国普查表明多数地区在20/10万人口以下;但在江苏、广东、广西等地则较多见,其中高发区之肝癌标准化发病率达49.17/10万人口。发病年龄我国在中、老年。但在高发区则青、壮年发病的比例明显上升。男:女约为2:1。 '''二、病因及[[病理]]''' 肝癌的发病原因和发病机理,至今仍未明了。可能与[[慢性肝病]](如[[慢性乙型肝炎]],[[丙型肝炎]],[[肝硬变]]),某些天然[[化学]]致癌物质(如亚硝胺类化合物,有机氯[[杀虫剂]]等)以及其它因素(如肝[[内寄生虫]][[感染]]、[[营养不良]]、遗传)等有关。其确切病因,有待进一步研究。 原发性肝癌的大体[[标本]]的观察通常可分为三型;即巨块型、结节型和弥漫型。巨块型为单个癌块或多个癌[[结节]]融合而成,多见于[[肝右叶]],较少伴发[[肝硬化]],手术切除的机会较多,预后亦较好。但由于癌块的迅速生长,易发生中心部位的[[坏死]]、[[出血]],在临床上可有破裂出血等[[并发症]]。结节型最为常见,为多个结节性癌灶,大小不一,分布广泛,有半数以上病例波及全肝,大多伴有较严重的肝硬变,手术切除率低。弥漫型最少见,为广泛分散的小结节癌灶,肉眼下难于与肝硬变结节区别,无法进行手术切除。 原发性肝癌根据[[组织学]]观察可分为[[肝细胞]]型肝癌,[[胆管]][[细胞]]型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见,占85%以上,且大多数伴有肝硬变。根据[[癌细胞]][[分化]]程度,将肝细胞型分为四级,高分化为Ⅰ级,中度分化为Ⅱ级和Ⅲ级,低度分化为Ⅳ级。以中度分化为多见。癌细胞分化程度不同,产生[[甲胎蛋白]]能力各异,对[[临床诊断]]和治疗效果都有一定影响。 '''三、[[临床表现]]''' 原发性肝癌早期缺乏典型[[症状]],从症状出现到获得诊断,如不治疗,常于半年内死亡。如采用甲胎蛋白(α-FP)与B超普查,可检出早期无症状和[[体征]]的病例,并可在症状出现前平均8个月作出诊断。为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活,提供可能。 (一)早期症状:原发性肝癌的早期症状较为隐匿,表现无特征性。一般在30岁以上如有[[上腹]]部不适、胀痛、刺痛、[[食欲下降]],[[无力]]和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人,出现进行性肝肿大,疼痛加重都应考虑肝癌或[[癌变]]的可能。对可疑患者,应用甲胎蛋白检查普查,可发现一些“临床前期”的患者,为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活,提供了可能。 (二)主要症状 肝区痛:为最常见症状,因癌瘤使[[肝包膜]]紧张所致。多为胀痛、[[钝痛]]和刺痛;可为间歇性,亦可为持续性。病变侵及[[横膈]]或[[腹膜]]后时,可有肩背或[[腰部]]胀痛;肝右后上部的侵犯亦可有[[胸痛]]。 [[腹胀]]:初为上腹胀,尤多见于[[左叶]]肝癌,另外,[[消化]][[功能障碍]]及[[腹水]]亦可引起腹胀。 [[胃肠功能紊乱]]:[[食欲不振]]最常见,亦常有[[恶心]],[[呕吐]]及[[腹泻]]。 上腹部肿块:是肝癌最重要的体征,质地坚硬,不规则状。 [[消瘦]]、无力:多为中、晚期表现。 [[发热]]:为癌肿坏死所致。可为弛张型,呈持续性。 出血现象:多见于伴有严重肝硬变或肝癌晚期的病人。表现如[[鼻衄]]、[[牙龈出血]],皮下淤斑等。 某些全身性[[综合征]]:是癌组织产生某些[[内分泌]][[激素]]物质所引起,如[[低血糖症]],[[红细胞增多症]],[[类白血病反应]],高血钙症等。 体征:早期病人或普查时甲胎蛋白检测出的肝癌病人,可无明确体征。多数病人的体征为进行性肝肿大,不规则、硬、有[[压痛]];腹水呈进行性增加,[[穿刺]]可为血性。[[脾肿大]];[[黄疸]],多在晚期出现,由于胆管受压及肝实质破坏所致。以及其它肝实质损害的表现。 '''四、诊断''' 早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提,一旦肝癌出现了典型症状与体征,诊断并不困难,但往往已非早期。所以,凡是中年以上,特别是有[[肝病]]史病人,发现有肝癌早期非特异的临床表现,如上腹不适、[[腹痛]],[[乏力]],食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能,要作详细的与肝癌临床有关的定性,定位等检查和观察。 (一)[[甲胎蛋白测定]]:是用[[免疫]]方法测定产生的[[胚胎]]性[[抗原]],为目前诊断[[肝细胞癌]]特异性最高的方法之一,对诊断肝细胞肝癌具有相对[[专一性]]。对无肝癌其它证据,α-FP[[对流免疫电泳]]法阳性或定量&gt;500ng/ml持续一个月以上,并能排除[[妊娠]],活动性肝病,[[生殖腺]]胚胎性[[肿瘤]]等即可诊断为肝细胞癌。 (二)[[血液]]酶学检查:肝癌病人[[血清]]中γ-[[谷氨酰转肽酶]],硷性[[磷酸酶]]和[[乳酸脱氢酶]]的同功酶等可高于正常,但由于缺乏特异性,多作为辅助诊断。 (三)[[超声]]检查:应用B型[[超声波]]检查,可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及[[肝静脉]]或[[门静脉]]内有无癌栓等,其诊断符合率可达84%,能发现直径2厘米或更小的病变,是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。 (四)[[放射性核素]]肝扫描:应用<sup>198</sup>金,<sup>99m</sup>锝,<sup>131</sup>[[碘玫瑰红]],<sup>113m</sup>铟等玫瑰红,<sup>113m</sup>铟等进行肝扫描,常可见[[肝脏]]肿大,失去正常的形态,占位病变处常为[[放射性]]稀疏或放射性缺损区,对肝癌诊断的阳性符合率为85~90%,但对于直径小于3厘米的肿瘤,不易在扫描图上表现出来。 传统的放射扫描仪由于分辩率低,扫描速度慢,且只是静态显象,故渐被γ-闪烁照相机所代替。近年发展起来的动态显象和[[放射性核素扫描]](ECT)等新技术,可提高诊断符合率达90-95%。 (五)[[CT]]检查:分辩率高,可检出直径约1.0厘米左右的早期肝癌,应用增强扫描有助与[[血管瘤]]鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。但费用昂贵。尚不能普遍应用。 (六)选择性[[腹腔动脉]]或[[肝动脉造影]]检查,对[[血管]]丰富的癌肿,有时可显示直径为0.5~1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布,特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。 (七)[[X线]]检查:[[腹部]]透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高,活动受限或呈局限性隆起,位于[[肝左叶]]或巨大的肝癌,X线钡餐检查可见胃和[[横结肠]]被推压现象。 肝穿刺行针吸[[细胞学]]检查有确定诊断意义,目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺,有助于提高阳性率,但有导致出血,肿瘤破裂和针道转移等危险,对经过各种检查仍不能确定诊断,但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人,必要时应做剖腹探查。 下列[[疾病]]应与原发性肝癌鉴别: 1.肝硬变:病程发展缓慢,肿大的肝脏仍保持正常的轮廓。超声波检查,放射性核扫描和血清α-FP测定,有助于鉴别。但当肝硬变的肝脏明显肿大,质硬而呈结节状;或因肝脏[[萎缩]],硬变严重,在放射性核素肝扫描图上表现为放射性稀疏区时,鉴别不易。应密切观察,并反复测定血清α-FP以作动态观察。 2.[[继发性]]肝癌:病程发展相对较缓慢;血清α-FP测定多为阴性。主要鉴别方法是寻找肝脏以外有无[[胃肠道]],[[泌尿生殖系统]]、[[呼吸系统]]、[[乳腺]]等处的[[原发性]]癌肿病灶。 3.[[肝脓肿]]:一般都有化脓性感染或[[阿米巴肠病]]病史和[[寒战]]发热等临床表现。肿大肝脏表面无强节,但多有压痛。超声波检查肝区内有液性暗区。 4.[[肝包虫病]]:多见于我国西北牧区。右上腹或上腹部有表面光滑的肿块,病人一般无明显的自觉症状。肝包虫皮内试验阳性可资鉴别。 此外,还须与肝脏邻近器官,如右肾,[[结肠]]肝曲、胃、[[胰腺]]等处的肿瘤相鉴别。 '''五、治疗''' (一)治疗原则:早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗,是提高疗效的关键;而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌,可根据病情采用[[中医]][[中药]]治疗,[[化疗]]、[[冷冻]]治疗,[[肝动脉栓塞]]化疗等。 (二)手术[[疗法]]:主要适应于直径小于5厘米的“小肝癌”以及估计病变局限于一叶或半肝,无严重肝硬变,临床上无明显黄疸、腹水或远处转移,[[肝功能]]及[[代偿]]好,全身情况及心、肺、[[肾功能]]正常者可进行手术探查或施行[[肝切除术]]。肝切除术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝脏代偿功能等而定。癌肿局限于一个[[肝叶]]内,可作肝叶切除;已累及一叶或刚及邻近叶者,可伴半肝切除;如已累及半肝,但没有肝硬变者,可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肝癌,亦可根据肝硬变程度选用部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%,或硬化肝组织的50%,否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌,采用距肿瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除术,同样可获得满意的效果。 肝切除术后应注意预防处理继发性出血、[[胆瘘]],腹腔内[[脓肿]]、[[脓胸]]、腹水和[[肝昏迷]]等并发症。 对于不能切除的肝癌,可根据具体情况,采用-196℃液氮冷冻固化。肝动脉内含化学药物的[[栓塞]]剂栓塞化疗,都有一定疗效。肝动脉栓塞化疗,可使肿瘤缩小,部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。采用经[[股动脉]]插管超选择性肝动脉造影定位下,行肝动脉栓塞化疗,具有可以反复多次施行的特点。 (三)中医中药疗法:中药治疗适用于所有的肝癌病人,包括与手术、化疗,[[放疗]]相结合,也可用于术后复发或晚期,肝功能代偿不良的病人。如中药[[羟基]]喜树硷、斑蠢素,多依据病情[[辩证]]施治[[攻补兼施]]的方法。[[补法]]主要包括[[调理脾胃]],[[养阴]][[柔肝]],补益气血等方药。攻法主要为[[活血]]化淤,软坚散结、[[清热解毒]]等方法。 (四)化学疗法:全身化疗主要配合肝癌手术切除后,经探查已不能切除者和弥漫型肝癌等使用。在有黄疸、腹水、肝功能代偿不全和[[全身衰竭]]时,一般不宜应用。化疗根据癌灶大小及病人情况,用小剂量长疗程或中剂量间歇疗法,选用二种或二种以上药物化疗,效果较好,临床常选用的药物如5-[[氟脲嘧啶]],250豪克溶于5%[[葡萄糖]]溶液,每日1次,或500毫克,每周2~3次,[[静脉滴注]]。疗程总量8~10克;亦可口服,用量为每日5毫克1公斤体重,分4次服。[[丝裂霉素]],每次~6毫克,每周2次,静脉滴注或推注,疗程总量40~60毫克,常与5-氟脲嘧啶合并使用,另外,还有[[喜树碱]],[[阿霉素]]等药物。 (五)[[放射治疗]]:对一般情况较好,肝功能无严重损害,无黄疸、腹水,无[[脾功能亢进]]和食道[[静脉曲张]],癌块较局限,尚无远处转移而无法切除的病人,可采用放疗为主的综合治疗。临床应用深部X线,<sup>60</sup>钴[[外照射治疗]]。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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