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抗菌药物的应用原则
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(一)[[病毒性疾病]]不宜用[[抗菌药物]] [[咽峡炎]]、[[上呼吸道感染]]等大部分为[[病毒]]所引起,因此除确定为[[细菌性感染]]或继发[[细菌感染]]者外,殊少有采用抗菌药物的指征。 (二)[[发热]]原因不明者不宜用抗菌药物(除病情严重者外) (三)[[皮肤]]、粘膜等局部应用抗菌药物应尽量避免 除主要供局部应用者(如[[新霉素]]等)外,局部应用尽量避免,以防发生[[过敏反应]]和导致[[耐药]]菌的产生。 (四)抗菌药物的预防应用严加控制 预防应用抗菌药物仨计约总用量的30-40%,而有明确指征者仅限于少数情况,如选用适宜的抗菌药物以防止[[风湿热]]复发、和[[感染性心内膜炎]]于拔牙、[[扁桃体]]截除、导尿等过程中发生;以及防止[[流脑]]、[[烧伤]]后[[败血症]]、[[新生儿眼炎]]、[[外伤]]或[[创伤]]后[[气性坏疽]]、[[结肠]]手术后脆弱类[[杆菌]]、[[大肠杆菌]]等[[感染]]。但如用抗菌药物预防[[昏迷]]、[[休克]]等患者的肺部[[并发症]]和清洁手术的术后感染,则往往徙劳无益。 (五)要及早确立[[病原学]]诊断确立正确诊断为合理选用[[抗菌]]药的先决条件。应尽一切努力分离出[[致病菌]],分离和鉴定[[病原菌]]后必须作[[细菌]]药物敏感度(药敏)测定,有条件者宜同时测定联合药敏(对[[免疫]]缺隐者并发感染时尤有重要意义);并保留细菌[[标本]],以供作[[血清]][[杀菌]]试验(有助于判断疗效和预后)之用。 (六)应按患者的[[生理]]、[[病理]]、免疫等状态而[[合理用药]][[新生儿]]体内酶系发育不作全、[[血浆蛋白结合]]药物的能力较弱和[[肾小球滤过率]]较低,故按体重应用抗菌药物后,其血药、特别是游离部分的浓度比年长儿和成人为高,血半衰期也较长,老年人中[[血浆蛋白]]减少是普遍现象,[[肾功能]]也因年龄增长而日益减退,致用同量抗菌药物后[[血药浓度]]较青壮年为高,血半衰期也见延长。因此,新生儿和老年人应用抗菌药物时应根据肾功能情况而予调整,用量以偏小为宜,如能定期监测血中峰、谷浓度则更为妥当。孕妇[[肝脏]]易遭受药物的损伤,宜避免采用[[四环素类]]和红霉素[[月桂酸]]盐(即[[无味红霉素]])。氨基糖甙类可进入[[胎儿]]循环中,孕妇应用后有损及胎儿[[耳蜗]]的可能,故应慎用或避免使用。 [[肝功能]]减退或[[肝病]]患者慎用或避免使用[[四环素]]、[[氯霉素]]、[[红霉素]]月桂酸盐、[[利福霉素]]类、[[两性霉素B]]等。肾功能减退时氯霉素、羧[[苄青霉素]]、两性霉素B等宜慎用或减量、四环素、[[万古霉素]]、[[磺胺药]]、[[头孢噻啶]]不宜应用。氨基糖甙类、多数[[头孢菌素类]]、部分[[青霉素类]]等在肾功能减退时的剂量应适当减少或[[给药间隔]]时间延长;给药方案应尽量做到个体化,最好能多次测定血峰、谷浓度,此[[对氨基]]糖甙类[[抗生素]]尤为重要。老年患者宜慎用氨基糖甙类。 [[免疫缺陷]]者、如[[粒细胞减少]]的白[[血症]]患者,发生细菌感染时,约2/3为革兰阴性杆菌所引起,其中半数为对多种抗菌药物耐药的[[绿脓杆菌]]、肺市杆菌等,宜按[[药敏试验]]采用杀菌剂,如青霉素类与氨基糖甙类或头孢菌素类的联合,一般二联即可。 (七)各种抗菌药物的合理选用 必须严格掌握各种抗菌药物的适应证。此外,尚须结合感染轻重、患者一般情况、药代动力学、药物[[副作用]]、细菌产生[[耐药性]]的可能性、药物价格及其供应情况等选择适当的抗菌药物。[[联合用药]]更需有明确的指征。 1.青霉素类的适应证:[[青霉素G]]虽是第一个发现的抗生素,但至今仍是很多感染的首选药物,如致病菌对之敏感,则极大多数μ—内酰胺类(青霉素类和头孢菌素类),包括新发现的品种在内,均难与其抗菌活性相匹敌。青霉素G的主要适应证为[[溶血性]]链球菌、[[肺炎]]球菌、敏感[[金葡菌]]等感染;草绿色[[链球菌]]和肠球菌所致[[心内膜炎]](常与氨基糖甙类联合应用);以及气性坏疽、[[厌氧菌]]感染、[[炭疽]]、[[梅毒]]、[[淋病]]等。对磺胺药耐药的流脑病例,或暴发型流脑患者因休克或肾功能损害不宜用磺胺药时,均可采用或改用青霉素G。耐[[青霉素酶]]的[[半合成]][[青霉素]]如异恶唑类青霉素等的主要适应证为耐青霉素G金葡菌所致的各种感染。国内生产的[[广谱]]半合成青霉素有[[氨苄青霉素]]、羧氨苄青霉素、羧苄青霉素、呋苄青霉素、[[氧哌嗪青霉素]]等。氨苄青霉素的主要适应证为[[流感]]杆菌、奇异[[变形杆菌]]、沙门菌属、肠球菌及敏感革兰阴性杆菌所致的各种感染。羧氨苄青霉素的适应证同氨苄青霉素,口服吸收较氨苄青霉素为佳,[[杀菌活性]]亦较强,应用于[[慢性支气管炎急性发作]]常可获良好效果,与μ—内酰胺酶抑制剂、[[棒酸]](clavulanic acid)合用,疗效尤佳。羧苄青霉素的主要适应证为绿脓杆菌及变形杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、套氧菌等所臻的各种感染。每日用量较大为其主要缺点。呋苄青霉素国内首先用于临床,其主要适应证为绿脓杆菌感染,也可用于大肠杆菌、变形杆菌等感染。氧哌嗪青霉素为新一代广谱青霉素,其主要适应证同羧苄青霉素,其抗绿脓杆菌活性较羧苄青霉素为强,而与呋苄青霉素相似;此外,本品尚可用于大肠杆菌,变形杆菌、肺炎杆菌、产气杆菌等感染。[[氮卓脒青霉素]]的主要适应证为[[肠杆菌]]科,尤其是大肠杆菌所致的各种感染,其活性较氨苄青霉素为强;绿脓杆菌对本品耐药;对[[革兰阳性菌]]基本无[[抗菌作用]]。 2.头孢菌素类的适应证:国内临床应用的[[头孢菌素]]属旧一代的有[[头孢噻吩]](cephalothin)[[头孢氨苄]](cephalexin)、[[头孢]]环已烯(cephradine)、[[头孢唑啉]](cefazolin)及我国首创的[[头孢硫脒]](cefoxitin)。第三代有[[头孢氨噻肟]](cefotaxime)、[[头孢哌酮]](cefoperazone)、羟[[羧酰胺]]菌素(moxalaxtam)、[[头孢三嗪]](ceftriaxone),[[头孢他定]]([[头孢噻甲羧肟]],ceftazidinme)等。旧的头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强,但对[[革兰阴性菌]]的活性则远不如新的。关孢硫脒为头孢菌素中唯一对肠球菌具较强活性者。新的头孢菌素具有更广的[[抗菌谱]],对头孢菌素酶有较强的稳定性,但对革兰阳性菌的活性则不及旧的。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等的抗菌作用尤强,并有一定量渗入[[炎症]][[脑脊液]]中,对[[肾脏]]基本无毒性;适用于革兰阴性杆菌所致之中枢[[神经系统]]感染、败血症、[[骨髓炎]]、医源性肺炎等。 3.氨基糖甙类的[[适应症]]:国内供全身应用的氨基糖甙类有[[链霉素]]、[[庆大霉素]]、[[卡那霉素]]、[[妥布霉素]]和[[丁胺卡那霉素]]等。链霉素的主要适应证为[[结核病]]、鼠、[[兔热病]]、草绿色链球菌或肠球菌所臻的心内膜炎(与青霉素G等合用)、[[布氏杆菌病]](与四环素等合用)等。庆大霉素、妥布霉素和丁胺卡那霉素为治疗革兰阴性菌感染疗效较好的药物,一般先用前二者,丁胺卡那霉素宜保留供耐药菌感染者用。庆大霉素的主要适应症为大肠杆菌、肺炎杆菌、产气杆菌、变形杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌等及耐青霉素G金葡菌所致各种感染。卡那霉素的抗菌活性不如庆大霉素或妥布霉素,对绿脓杆菌无作用,应用治疗剂量时[[毒性反应]]较多,现已较少应用。新霉素现仅供口服及局部应用。 4.四环素的适应症:由于[[耐药菌株]]的逐年增长,应用范围已限于[[立克次体]]病、布氏杆菌病、[[支原体肺炎]]、[[衣原体感染]]、[[军团病]]、[[霍乱]],以及少数[[敏感菌]]株所臻的各种感染。 5.氯霉素的适应症:主要适应症为[[伤寒]]、[[副伤寒]]、立克次体病、厌氧菌感染以及敏感菌所臻的[[脑膜炎]]。 6.大环内酯类的适应证:国内生产的大环内酯类有红霉素、[[乙酰螺旋霉素]]和[[麦迪霉素]],三者均可口服,红霉素[[乳糖]]醛酸盐并可供[[静脉滴注]]。红霉素:主要适应症为革兰阳性菌,如金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等所致的各种感染,以及支原体肺炎、军团病、衣原体感染、L型细菌感染、弯曲菌[[肠炎]]、白喉带菌者等。 7.[[林可霉素]](包括林可霉素和氯林可霉素)的适应症:主要为革兰阳性[[球菌]]所致的各种感染,对金葡菌所致的急、[[慢性骨髓炎]]及各种厌氧菌感染尤有应指征。在应用过程中应密切注意患者有无[[腹泻]]及其大便性状。 8.利福霉素类的适应证:主要为结核病和金葡菌感染。也可用于其他革兰阳性菌和厌氧菌感染。由于致病菌对之易产生耐药性,故需与其他抗菌药物合作。 9.[[多粘菌素]]的适应症:主要为除变形杆菌外的各种革兰阴性杆菌感染。因其[[毒性]]较强,处理上述感染时宜先采用氨基糖甙类。 10.磺胺药的适应症:国内生产的磺胺药有廿多种,而应用较广者SD、SMZ等。磺胺药与TMP合用时抗菌活性增强,抗菌范围也见增广。常用者为SMZ—TMP和SD—TMP。磺胺药及其复方的主要适应症为流脑、菌痢、伤寒、布氏杆菌病、[[奴卡菌病]]、[[鼠疫]]等(常用其他抗菌药物合用)以及敏感[[微生物]](溶血性链球菌、肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌、耐[[氯喹]][[疟原虫]]、卡氏肺[[孢子]]虫等)所致的各种感染。 11.[[喹诺酮类]]的适应症:[[吡哌酸]]的主要适应症为[[尿路感染]]和肠道[[感染]]。第三代(含氟)喹诺酮亦称[[氟喹诺酮]]有[[氟哌酸]](norfloxacin)[[氟啶酸]](enofloxcin)、氟嗪酸(efloxacin)、[[丙氟哌酸]](ciprofloxacin)、[[甲氟哌酸]](pelfloxacin)等,具抗菌谱广,对革兰阳性菌(包括耐[[甲氧苯]]青霉素金葡菌[[MRSA]])和革兰阴性菌(包括肠杆菌科、绿脓杆菌、[[军团菌]]、流感杆菌、[[淋球菌]]等)均有良好抗菌活性等特点,某些品种对[[肺炎支原体]]、[[衣原体]]、[[结核杆菌]]、厌氧菌等亦有抑制作用。适用于[[呼吸道]]、尿路、肠道及皮肤[[软组织感染]],[[前列腺炎]],革兰阴性菌所致之骨髓炎,[[胆道感染]],[[妇科]]感染,[[性传播疾病]]等,尤适用于忌用μ—内酰胺类或氨基糖甙类抗生素的患者。 12.其他:万古霉素的主要适应症为金葡菌、肠球菌等所致的心内膜炎和败血症,本品口服对难辨梭状芽胞杆菌所致的[[伪膜性肠炎]]有效。[[磷霉素]]的主要适应症为金葡菌、[[表皮葡萄球菌]]、大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌等所致的各种感染,由于其毒性低,故可采用较大剂量[[静注]]。[[多烯类]]抗生素中,国内常用者有两性[[霉素B]]和[[制霉菌素]]两种,前者主要作静脉滴注,后者仅供口服或局部应用。两性霉素B是治疗[[深部真菌病]]的最有效药物(次选为[[5-氟胞嘧啶]]和[[酮康唑]]),但其毒性大和疗程长为主要缺点。 (八)应选用适当的给药方案、剂量和疗程各种给药途径各有其优点和应用指征。[[静脉]]给药不宜用于轻、中度感染。一日量一般宜分~4次均给与,即每6~12小时给药一次。剂量过小过大均不相宜,过小起不了治疗作用,反可促使细菌耐药性的产生;过大易导致更多副作用,其突出例子为青霉素类,不仅浪费严重,且可诱发[[中枢神经系统]]毒性反应、[[电解质平衡]]失调等。 抗菌药物一般宜继续应用至[[体温]]达正常、[[症状]]消退后72~98小时,但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、[[化脓性脑膜炎]]、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎,结核病等不在此例。如临床疗效不著,[[急性感染]]在48~72小时后应考虑改药或调整用量。 {{导航板-抗菌药物}}
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