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慢性骨髓炎
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{{头部模板-炎症}} {{百科小图片|bk977.jpg|}} ==概述== [[慢性化脓性骨髓炎]]是急性化脓性[[骨髓炎]]的延续,往往全身[[症状]]大多消失,只有在局部[[引流]]不畅时,才有全身症状表现,一般症状限于局部,往往顽固难治,甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前,对大多数病案,通过妥善的计划治疗,短期内可以治愈。 ==[[病因学]]== 在[[急性期]]中,经过及时、积极的治疗,多数病例可获得治愈,但仍有不少病人发生[[慢性骨髓炎]]。形成慢性骨髓炎常见的原因如下: (一)在急性期未能及时和适当治疗,有大量死骨形成。 (二)有死骨或弹片等异物和死腔的存在。 (三)局部广泛[[疤痕]]组织及[[窦道]]形成,循环不佳,利于[[细菌]]生长,而[[抗菌药物]]又不能达到。 ==发病机理== 急性期的症状消失后,一般情况好转,但病变持续,转为慢性期。 由于死骨形成,较大死骨不能被吸收,成为异物及细菌的病灶,引起周围炎性反应及新骨增生,形成包壳,故[[骨质]]增厚粗糙。如形成窦道,常经年不愈。如引流不畅,可引起全身症状。 如[[细菌毒力]]较小,或机体[[抵抗力]]较强,[[脓肿]]被包围在骨质内,呈局限性骨内脓肿,称布劳德氏脓肿(Brodie's abscess)。常发生在[[胫骨]]上下端,起病时一般无明显症状,仅于数月或数年后第一次发作时才有局部[[红肿]]和疼痛。如病变部骨质有较广泛[[增生]],使[[髓腔]]消失,循环较差,发生坚实性弥散性骨髓炎,称加利氏骨髓炎(Sclerosing osteomgelitis of Garre)。最常发生在[[股骨]]和胫骨,以间歇疼痛为主。 ==[[临床表现]]== 临床上进入[[慢性炎症]]期时,有局部[[肿胀]],骨质增厚,表面粗糙,有[[压痛]]。如有窦道,[[伤口]]长期不愈,偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合,但由于存在[[感染]]病灶,[[炎症]]扩散,可引起急性发作,有全身[[发冷]][[发热]],局部红肿,经切开引流,或自行穿破,或药物控制后,全身症状消失,局部炎症也逐渐消退,伤口愈合,如此反复发作。全身健康较差时,也易引起发作。 由于炎症反复发作,多处窦道,对肢体功能影响较大,有[[肌肉萎缩]];如发生[[病理]][[骨折]],可有肢体短缩或成角[[畸形]];如发病接近[[关节]],多有关节挛缩或僵硬。 X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成,有时有空腔,如系战伤,可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示[[长骨]][[干骺端]]有圆形稀疏区,脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密,无明显死骨,[[骨髓]]腔消失。 慢性骨髓炎的诊断,根据以往有[[急性骨髓炎]]或开放性[[骨折病]]史,局部病灶检查及X线片表现,不难确诊,但仍需与下列病变鉴别。 (一)[[结核性骨髓炎]] 一般多侵入关节,病史较缓慢,有[[结核病]]或结核病[[接触史]]等。X线片显示以[[骨质破坏]]为主而少有新骨形成。 (二)[[骨样骨瘤]] 常易诊断为局限性脓肿,但其特征为经常性隐痛,夜间疼痛较重,局部压痛明显,但无红肿,少有全身症状,X线片可进一步提供鉴别依据。 (三)骨干[[肉瘤]] 局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆,但根据发病部位、年龄,临床表现及X线片特征可资鉴别。 ==治疗措施== 慢性化脓性骨髓炎的治疗,一般采用手术、药物的综合[[疗法]],即改善全身情况,控制感染与手术处理。由于重病长期卧床,尤其在[[血源]]性急性发作后,极需改善全身情况。除用[[抗菌]]约物控制感染外,应增进营养,必要时[[输血]],手术引流及其他治疗。 药物应用宜根据[[细菌培养]]及[[药物敏感试验]],采用有效的抗菌药物。 如有急性复发,宜先按急性骨髓炎处理,加强[[支持疗法]]与抗菌药物的应用,必要时切开引流,使[[急性炎症]]得以控制。 无明显死骨,症状只偶然发作,而局部无脓肿或窦道者,宜用药物治疗及[[热敷]][[理疗]],全身休息,一般一、二周后症状可消失,无需手术。 如有死骨、窦道及空洞、异物等,则除药物治疗外,应手术根治。手术应在全身及局部情况好转,死[[骨分离]],包壳已形成,有足够的新骨,可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶,包括死骨、异物、窦道、感染[[肉芽组织]]、疤痕等,术后适当引流,才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多,要求尽量在[[止血带]]下进行,作好输血准备。 (一)病灶清除[[开放引流]]法 在过去,常用奥尔(orr)氏开放手术法,目的在清除病灶,消除死腔,充分引流,以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物,乱除死腔中的肉芽组织,切除不健康的骨质及空腔边缘,使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质,以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如[[骨膜]]等,以免进一步影响循环妨碍愈合,伤口不予[[缝合]],用油[[纱布]]填充,外用[[石膏]]固定。2周后更换[[敷料]],以后每4~6周更换一次,直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏,臭味较大,邻近关节被固定过久,引起僵硬,肌肉萎缩,疤痕也较大。在小部分病人,如软组织缺损过大,或不能缝合[[皮肤]]时,仍有使用价值。 (二)清除病灶、滴注引流法 1956年以来我院采用的改进的方法,在彻底清除病灶,死腔碟形化后,洗净伤口,只定点缝合皮肤,不分层缝合。伤口内放两根细[[导尿管]]或塑料管,术后其中一根用[[生理盐水]]滴注引流(图3-198),每1000毫升生理盐水内加[[青霉素]]80万单位,一日约2000毫升,另一根作[[负压吸引]]。当患者[[体温]]降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流,感染容易控制,骨腔[[凝血]][[机化]],而后[[骨化]]。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人,大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧,必须保持不断滴入,同时又能流出,以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥,因此要防止潮湿,以免病人受凉,一般采用多量敷料吸水,塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管,一根滴入液体,另一根用负压吸出(如[[胃肠减压]]器),可减轻上述情况。 (三)消灭死腔的手术 股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎,在病灶清除术后如死腔很大,可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该[[肌瓣]]的[[血管]]神经,肌瓣不宜太大,避免蒂部扭转。 (四)病骨切除 有些慢性骨髓炎,如[[肋骨]],[[腓骨上端]]或中分、[[髂骨]]等。可考虑采用手术切除病变部分。 (五)截肢 在感染不能控制,患肢功能完全丧失,甚至危及患者生命时,经慎重考虑后,方可采用。 [[火器伤]]慢性化脓性骨髓炎的处理,要彻底清除病灶,用滴注引流法根治。 ==最新疗法== 慢性骨髓炎是由各种原因导致病原菌对骨膜、骨质、髓腔及周围软组织侵袭和破坏而成。随着CT、MRI及[[彩超]]的普及,可早期发现急性化脓性骨髓炎的病变。在CT、彩超引导下的脓肿[[穿刺]]病源学检查,穿刺引流治疗,使急性化脓性骨髓炎的早期诊断准确率和疗效大大提高。但慢性骨髓炎仍是[[骨科]]研究热点病种。下面,我们围绕感染控制,病灶清除,缺损修复,靶位体液疗法四个环节,对慢性骨髓炎的新疗法作用机制进行分析。 <b>一、 感染控制 </b> 近年来[[抗生素]]的不合理应用,使慢性骨髓炎[[致病菌种类]]发生变化,产生细菌[[变异]],细菌[[耐药]]。目前发现,铜绿色[[假单胞菌感染]]率已由第3位上升到第2位,说明[[球菌]][[感染率]]下降,[[革兰氏阴性]]菌感染率明显上升,内源性“[[正常菌群]]”及周围环境中的“[[条件致病菌]]”已成为[[化脓性骨髓炎]]的主要致病因素。近年发现的“L”型细菌是[[敏感细菌]]的[[细胞壁]]部分或全壁缺失而产生的变异菌,具有往复返祖的[[生化]]还原特性。当患者抵抗力下降,或破坏细胞壁的抗生素在骨髓腔内浓度下降时,可返祖成[[金黄色葡萄球菌]],使骨髓腔内炎性产物急骤充塞哈佛氏管,压迫滋养[[毛细血管]],使[[小静脉]]回流障碍,从而引发[[骨组织]]正常[[代谢障碍]],导致[[破骨细胞]]和成[[骨细胞]]的过度活跃,使骨的破坏吸收和再生修复失去[[动态平衡]],是引发慢性骨髓炎一系列病理变化的根源。细菌的耐药、变异给临床选药也带来较大困难。 [[利福平]]和几[[丁糖]]联合使用,为慢性骨髓炎提供了新选择。利福平对金黄色葡萄球菌和“L”型细菌具有双重杀灭作用,能缓解骨性剧痛。几丁糖又名甲壳素,从昆虫和甲壳类动物的外壳中提取,具有[[广谱]]抗菌,缓解[[骨感染]]作用;与利福平联合使用,能增加利福平的抗菌效力,并减少对[[肝脏]]的[[毒性]]作用;几丁糖在窦道和[[创面]]的局部运用,可促进血管平滑肌及血管内皮细胞再生,改善[[血液循环]],促进伤口愈合。对四肢[[创伤]]性骨髓炎,若无明显皮肤软组织缺损,[[内固定]]恰当者,早期口服[[利福喷丁]](一种新型[[半合成]][[利福霉素]],比利福平具有更强的[[亲脂性]],具有广谱抗菌作用)能及时扭转病情,避免病情恶化,最终达到治愈。 随着社会的进步,抗感染药物的给药方式也有以下三个面创新: 1、局部载药缓释系统 慢性骨髓炎病灶局部给药,病灶抗生素浓度较全身给药高数倍至数百倍。[[血清]]浓度低,可避免全身[[毒副作用]]。缓释系统解决了病灶局部抗生素浓度的维持问题,已成为目前研究的热点。从最初的PMMA抗生素链株,[[明胶]]海绵,[[乳酸]]聚合物,载药[[基质]]明胶,到多孔玻璃陶瓷,[[羟基]]磷灰石,最后到[[磷酸钙]][[人工骨]],历经了不断完善和创新过程。自固化磷酸钙[[骨水泥]]颗粒有直径200~300 μm的微孔,吸水性好,对加入的抗生素不敏感,可任意加入抗生素并可使用较高浓度,可降解,[[组织相容性]]好,其细小颗粒可填至病灶盲端而使[[杀菌作用]]更为有效,是一种良好的抗生素局部缓释载体。 2、[[介入治疗]] 在CT引导下,将抗生素用[[微量注射泵]]持续给药引流,提高局部病灶给药浓度,对反复发作又未见明显死骨形成的骨与[[软组织感染]],提供了一种新的治疗途径。 3、局部持续灌洗 封闭式强负压持续引流,可有效解决以往局部持续灌洗的弊端。该法应用Coldex材料(主要成分为[[聚乙烯]][[酒精]]泡沫块)封闭引流,使病灶与外界隔绝,杜绝了创口再感染的可能;其海绵状结构,持续强负压引流,不易堵孔,可即时引流出病灶渗出物,消灭死腔,清除[[血肿]];在强负压作用下,病灶区血供明显增加,肉芽组织生长明显。 4、[[关节镜]]治疗 对合并化脓性[[膝关节炎]]的[[股骨下端]]慢性骨髓炎,采用关节镜下治疗,可引流脓性[[关节液]],彻底切除病变[[滑膜]],直视下摘除死骨,清除窦道,并置管持续灌洗。比传统开放手术具有创伤小,术后[[关节粘连]]少,可多次手术的优势。 5、[[碘伏]]持续[[湿敷]]法 将骨髓炎病灶清创后开放,行碘伏持续湿敷,再行植骨的方法,可提高慢性胫骨骨髓炎的治愈率。 <b>二、病灶清除</b> 彻底清除病灶处死骨及周围血运较差的炎性[[瘢痕]]及[[纤维化]]组织,清除骨髓腔内炎性组织,是慢性骨髓炎最有效治疗手段。如何把握病灶清除尺度,国外学者研究表明,骨边缘切除大于5 mm者无复发,小于5 mm者复发率为28%。 <b>三、缺损修复</b> 慢性骨髓炎病灶清除后,遗留的骨及皮肤软组织缺损,以往采用[[皮瓣]]、[[肌皮瓣]]、肌骨皮瓣填充、[[移植]],但存在死腔残留,供区损伤,手术复杂,取材有限,须分次手术等问题。[[重组]]合人工骨是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料,如含有[[硫酸妥布霉素]]的磷酸钙骨水泥,除有局部抗生素缓释作用外,其自固化性能可充填及修补病灶清除后的死腔和缺损,其微孔结构可诱导新骨生成,并可加强骨的力学性能,耐压,防止[[病理性骨折]]。负载[[妥布霉素]]的[[硫酸钙]],是一种结构一致的[[晶体]],在[[植入]]体内30~60 d内可被完全吸收,其降解率与局部血管长入、新骨形成的速度一致,具有良好的生物相容性、生物降解性和骨[[传导]]作用。若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者,再行皮瓣覆盖,特别是肌皮瓣覆盖,可改善局部血液循环,增加局部抗感染能力,在炎症消退后还可以促进骨组织愈合。运用重组合人工骨治疗慢性骨髓炎合并骨缺损者,可在病灶清除后一期植骨,有效恢复患肢功能,减少感染复发,避免二次或多次手术。 ==饮食指导== 骨髓炎患者在施治的早期强调并提倡清淡可口的素食。因素食能提供最天然最易[[消化]],最能直接吸收之营养素。如素食配制合理,人体所需要的糖、脂肪、[[蛋白质]]这三大营养要素都非常丰富,足够人类机体的合理需要。因骨与软组织的修复又离不开[[维生素]]、[[微量元素]]与宏量元素和具有保护作用的植物荷尔蒙、[[纤维]]质等,它们都主要是来自新鲜的谷类、[[蔬菜]]与水果;又因处在病理状态下的患部组织的修复需要一个偏碱性的[[生理]]环境,才能有修复的条件。素食中所含碱性物质最丰富,如在体内最活跃的钙、钾等离子,水果之中含量很高。在慢性[[骨炎]]期,患者不能缺少了碱性物质在[[血液]]中的恒定浓度。有些病人怕[[营养缺乏]],每餐大量吃肉类,少吃了蔬菜与水果,使血液带酸性,患部组织因循环障碍,酸性物质更多,于是体内的"钙搬家"运动就此开始,血液将[[骨骼]]和牙齿中的钙,尤其是处在病理环境中的骨组织的钙搬走,病骨出现脱钙或[[骨质疏松]]现象,这可能就是因其食肉过多,导致酸性血液使骨质[[代谢]]发生紊乱的结果,所以提倡素食就在于此。 [[分类:疾病]][[分类:骨病]] {{导航板-炎症}}
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