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急诊医学/PEEP和CPAP的应用
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{{Hierarchy header}} PEEP为机械[[呼吸机]]在吸气相产生正压,气体进入肺部,在[[呼气]]末气道开放时,气道压力仍保持高于大气压的一种[[通气]]类型。 '''一、PEEP的功能''' PEEP在[[ARDS]]中的应用,主要从下列方面改善肺功能和气体交换:①增加功能残气量:PEEP通过扩张[[肺泡]]、复原塌陷的肺泡,使功能残气量增加;②改变小气道关闭时的肺容量:PEEP在呼气时使气道内保持正压,故可防止小气道和肺泡早期关闭,并可使关闭的小气道重新充气;③改善肺部[[顺应性]],降低[[呼吸]]功;④改善[[动脉血]]氧合,使吸氧浓度低于50%,防止氧[[中毒]];⑤改善通气和血流分布,减少肺内分流。 {{图片|gl0gy3g8.jpg|PEEP 治疗的各种机械通气类型}} 图28-2 PEEP 治疗的各种机械通气类型 (1)CPPV,[[持续正压通气]],PEEP用于接受正压通气(PPV)、进行完全通气支持的患者;(2)IMV+CPAP,部分通气支持的患者应用CPAP;(3)CPAP,持续气道正压,PEEP用于自主呼吸的患者,吸气和呼气时的气道压力均高于大气压;(4)EPAP(expriatory positive airway pressure),呼气末气道正压,PEEP用于自主呼吸的患者,在吸气相,气道压力低于大气压。(引自文献2) '''二、PEEP治疗的通气模式''' PEEP可用于各种机械通气治疗模式(CMV、AMV、IMV、SIMV及自主呼吸),产生以下几种通气类型(图28-2)。 '''三、PEEP和CPAP的适应证''' (一)ARDS PEEP可防止肺泡萎陷,增加气体分布和交换,减少肺内分流从而提高PaO<sub>2</sub>。 (二)[[新生儿]][[透明膜病]] 连续气道正压治疗可缩短病程和减少[[病死率]]。 (三)术后呼吸支持 患者[[麻醉]]及术后仰卧时,功能残气量减少,肺内分流增加,可产生低氧[[血症]],PEEP有一定治疗作用。 (四)治疗[[左心衰竭]]和[[肺水肿]] PEEP使胸内压升高,[[左心室]][[后负荷]]降低,可改善左心室功能。 (五)[[横膈麻痹]] [[膈神经麻痹]]为心胸手术[[并发症]],[[横膈]]反常运动,通气量减少,可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。 (六)阻塞性呼吸睡眠暂停 通过[[鼻腔]],用CPAP(0.294~0.981kPa),可防止气道萎陷。 (七)预防性应用PEEP/CPAP 可防止[[肺泡表面活性物质]][[灭活]]及肺泡萎陷,但能否降低ARDS的发生率尚有争论。 '''四、PEEP的应用方式''' (一)PEEP的常用水平 为0.981~2.94kPa(10~30cmH<sub>2</sub>O)。应用时需注意①PEEP的增加或减少应小量进行,通常以增加或减少0.49kPa(5cmH<sub>2</sub>O)为宜。每次增减之前,应测血气、[[血压]]、必要时监测[[心输出量]];②适当的[[心室充盈]]([[前负荷]])对有效的PEEP治疗是必不可少的,故须保证适当的液体入量;③如有心输出量降低的证据(如[[低血压]]等),虽已适当增加[[心脏]]前负荷及运用心脏正性药物,但仍然无效,则应降低PEEP水平;④吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行;⑤PEEP水平较高时,应进行血流动力学监测。 (二)合宜的PEEP 应为肺部顺应性好,并能获得最大的[[氧输送]],P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>高,而对心输出量影响最小。因PEEP较高时也会增加并发症,所以现主张应用“最小量”PEEP,合宜的PEEP应是最低的,并能使P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>≥8.0kPa(60mmHg),吸入氧浓度≤50%,且无明显的血流动力学恶化。 (三)低水平PEEP的应用 也称为生理性PEEP,一般为0.294~0.490kPa(3~5cmH<sub>2</sub>O)。[[气管插管]]时可给予低水平PEEP,目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平PEEP对治疗非心源性肺水肿有益,而对心输出量影响甚微。 (四)PEEP水平的降低 ARDS患者如病情稳定,符合下列标准可缓慢降低PEEP:①无[[感染]]且感情稳定;②吸氧浓度<50%;③P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上;④PEEP降低0.490kPa(5cmH<sub>2</sub>O)时间为3min,P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>下降小于20%。 '''五、CPAP的使用''' CPAP可在吸气相及呼气相均保持预定的压力,但呼吸机不主动进行正压通气而靠患者的自主呼吸,来吸入呼吸机提供的[[湿化]]的、含一定氧浓度的气体。适用于清醒合作、无[[二氧化碳]][[潴留]]、气道防卫机制正常者。 (一)鼻罩CPAP 用于治疗阻塞性[[睡眠呼吸暂停综合征]]、较安全易耐受。 (二)面罩CPAP 清醒合作者,如无[[恶心]]、[[呕吐]]可使用,但有些患者难以耐受。 (三)鼻[[导管]]CPAP 将鼻导管插入鼻咽部,CPAP为0.981~1.96kPa(10~20cmH<sub>2</sub>O)。要注意选用适当的鼻导管。 (四)气管插管使用CPAP 患者需耐受气管插管。 '''六、反比通气(inverse ration ventilation,IRV)''' 常规正压通气时,吸/呼之比为1:2或1:3;而反比通气时,吸/呼之比为1.1:1至1.7:1,最高可达4:1,并同时可运用低水平PEEP或CPAP。其特点为吸气时间延长,机制类似PEEP,可增加功能残气量,防止肺泡萎陷,减少肺内分流,增加肺部顺应性,改善氧合。但IRV也有缺点,平均气道压力升高,减少心输出量并增加肺部[[气压伤]]的可能性。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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