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急诊医学/血清病
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{{Hierarchy header}} [[血清病]]的经典定义为:注射异种[[血清]]([[马血清]])治疗[[疾病]]1~2周后出现以[[发热]]、[[关节痛]]、[[荨麻疹]]或[[血管性水肿]]为表现的一种综合性反应。现除偶用马血清[[抗毒素]]治疗[[破伤风]]、[[狂犬病]]、[[肉毒杆菌]][[感染]]外,该病已甚罕见。大多数此种反应是应用药物而引起,称为[[血清病样反应]]。主要由青[[毒素]]、[[痢特灵]]、[[磺胺]]、硫氧[[嘧啶]]、保太松、[[对氨基水杨酸钠]]、[[链霉素]]、[[ACTH]]、[[胰岛素]]、各种酶制剂、[[抗淋巴细胞血清]]等引起。 '''一、发病机理''' 为典型的由血循环中[[免疫复合物]](circulating immune compound,CIC)引起的第Ⅲ型[[变态反应]]机制所引起。[[抗原]]为异性[[血清蛋白]]或药物的结合性抗原。[[抗体]]主要为IgG、IgM。当[[免疫原]]初次进入机的体后,要经1~3周的[[致敏]][[潜伏期]],包括后期已有小量抗体形成的时期。此期由于抗原的量大,[[抗原抗体]]的比例处在抗原显著高于抗体的情况下,所形成的CIC甚小,能溶于血,但无结合[[补体]]的能力,因此不引起临床[[症状]]。此后,抗体产生的量逐渐增多,当达到比例为抗原中等度过量时,CIC即可达到中等度大小。此期的CIC既能溶于血中又具有结合补体的能力,同时又不能被[[网状内皮系统]]很快地清除。因此,可较长时期地存在于[[血液循环]]内到达机体各处而具有广泛性、强[[致病性]]的潜在能力。由于[[血液]]动力学及局部[[血管]][[解剖学]]等因素的影响,CIC最易于沉积在血流湍急而具有分叉处的血管壁上,如[[皮肤]]毛细血管及[[静脉]]、[[关节]][[滑膜]]、[[葡萄膜]]、[[肾小球]]等处的血管壁。在一些介质的影响下,如[[组胺]]等,使[[内皮]]组织出现收缩,CIC随之可沉积在内皮[[细胞]]下方与[[基底膜]]之间,并在该处结合并激活[[补体系统]],引起具有活性的补体碎片的产生。C3<sub>b</sub>可将CIC粘在中性[[多核]][[粒细胞]]及大[[吞噬细胞]]膜的特异性[[受体]]上,引起[[免疫性]]吞噬CIC的作用;C5a为[[中性粒细胞]]的强[[趋化性]]因子,可将炎性细胞汇集到有C5a的沉积之处;C3a、C5a为过敏性毒素,有使[[肥大细胞]]脱粒的作用,使之释出多种介质,包括[[平滑肌]][[痉挛]]及血管活性物质,如组胺、[[缓激肽]]、SRS-A(主要为白三烯)、[[血小板]][[激活因子]]等。后者又再激活血小板释放[[5-HT]]等。这些介质都有使[[血管扩张]]及[[内皮细胞]]收缩能力,导致血管通透性增强,[[血浆]]自内皮细胞间隙溢出。临床上即可出现大片[[风团]]或[[水肿]]损害。中性粒细胞在进行免疫性吞噬的过程中可释放出大量[[溶酶体]]酶,包括[[胶原蛋白]]酶、弹力[[蛋白酶]]、[[凝血激酶]]激活因子、阳离子[[蛋白]]、[[激肽]]激活因子等,导致局部血管组织的损伤,引起血管的出身及[[栓塞]]。临床上即可出现[[血管炎]]的不同症状。这些介质中,特别是三烯,为体内产生的热原,可引起[[发烧]]。此后,若无抗原的继续进入,则大部抗原已与抗体形成CIC而沉积在血管外,血流中抗原量已甚少。当继续形成的抗体量达到与抗原量相等或显著高于抗原量时,CIC的体积变得很大而自血中沉淀下来,很快可被网状内皮系统清除。该时疾病的症状与[[体征]]即可逐步好转而缓解。若再次应用致敏原时,则在12~35h之内可出现同样的[[临床表现]]。 '''二、临床表现''' (一)潜伏期 首次接触异种血清7~12天,接触致敏药物1~3周后发病;再次接触者,可在12~36h内发生反应。 (二)皮肤表现 主要为泛发全身性大片风团及(或)血管性损害,伴[[瘙痒]]。另外尚可有[[麻疹样红斑]]、[[丘疹]]及[[紫癜]]性损害。 (三)[[全身症状]] 在[[发疹]]的同时或1~2天前可出现轻、中或重度发热,四肢多发性关节痛或[[红肿]],全身[[浅表淋巴结]]肿大。有时可出现[[支气管哮喘]]、[[腹痛]]、[[末梢神经炎]],偶有[[肾小球肾炎]]出现。病程1~3周。 '''三、[[实验室检查]]''' 早期可有[[白细胞]]总数增高,嗜酸粒细胞比例增高;晚期可减少。可有一过性[[蛋白尿]]及管型尿。 '''四、诊断''' 根据血清病有用药或注射异种血清抗毒素史,初次接触有一定潜伏期,全身性风团性损害并伴有发热、[[关节炎]]及全身浅表淋巴结肿大等特点,即可予以诊断。 '''五、治疗''' (一)对轻型患者 如只有低热、关节痛、荨麻疹者,可给予H<sub>1</sub>受体抗组胺药,如[[赛庚啶]]每次mg,每日3次;或[[安他乐]]每次mg,每日2次,50mg睡前服。[[阿司匹林]]有缓解关节疼痛的作用。 (二)中度以上全身反应者 对中度以上发热,全身症状较著或较严重的荨麻疹时,应首选[[糖皮质激素]]治疗。以[[强的松]]为例,1mg/kg•d,总量不超过60mg,或[[静脉点滴]][[氢化可的松]],100~200mg于5%[[葡萄糖]]500~1000mg内,6~8h滴完。 (三)严重反应者 当出现[[喉头水肿]]或[[过敏性休克]]等严重[[反应时]],要立即皮下或[[肌内注射]]1:1000[[肾上腺素]][[水剂]]0.3~0.5ml,进行抢救(详见荨麻疹治疗)。 (王洪琛) '''参考文献''' [1]Yancy KB:Circulating immune complexes;their immunochemistry bilogy anddetection in sele-cted dermatologic and systemic disease.J Am Acad Dermatol1984.10:711 [2]Yancy KB &amp; Lawley J:Circulating immue complexes and dermatologic disease.AmJ Dermato-Pathol 1983;5:401 [3]Fitzpatrick,TB. et al: Dermatology in general medicine,3rd ed.1987 p 1296.Mcgraw-Hill Book Company ==参看== *[[血清病]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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