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急诊医学/胎儿窘迫
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{{Hierarchy header}} [[胎儿窘迫]]是指由于[[胎儿]][[缺氧]]年表现的[[呼吸]]、循环功能不全[[综合征]]。可分为急性、慢性。可发生于产前或产间。 '''一、急性胎儿窘迫''' 临产、[[分娩]]过程对胎儿是一种应力,多数胎儿可以耐受,无异常表现。但少数胎儿由于[[子宫收缩]],造成缺氧,产生从轻(以后学习能力差)到重(脑损伤甚至死亡)的严重后果。胎儿的预后取决于临产前胎儿的状况,产科医生对胎儿状况的估计能力及发现问题处理是否及时、得当。 (一)[[病理]]生理 通过[[子宫]][[胎盘]]血流交换,氧气及营养物质到达胎儿,维持胎儿[[生长发育]]。胎儿可储存能量,但不能储存氧气。宫缩时,[[子宫肌层]]压力增加超过[[羊膜]]腔及子宫[[血管]]的压力。宫缩高峰时,可造成[[绒毛]]间隙血流暂时性的中断,使胎儿得不到足够的氧气及营养物质,氧对胎儿的[[糖代谢]],维持细胞内的pH是十分必要的,在有足够的氧存在时,通过三羧循环,[[葡萄糖]]分解,[[细胞]]腺粒体产生足够的38个[[ATP]]。而缺氧时,通过无氧的葡萄糖酵解,每个葡萄糖[[分子]]产生的能量仅为有氧[[代谢]]的1/19,大量[[乳酸]]堆积,引起pH下降的[[代谢性酸中毒]],使多种细胞功能代谢所必要的酶[[失活]],造成[[细胞死亡]],遗留永久性的脑损伤。 (二)引起胎儿窘迫的原因 1.[[高危妊娠]]的胎儿 胎盘功能低下,产前尚未表现出明显的胎儿窘迫情况,但临产时宫缩应力可使胎儿表现有急性窘迫。 2.产间缺氧 产前胎儿无缺氧的情况,由于以下原因造成胎儿缺氧发生:①产程过长,产妇[[衰竭]]有[[脱水]]、[[低血压]],使胎盘灌注不足,引起胎儿缺氧。②自然宫缩过频、过强或[[催产素]][[静脉点滴]]引起宫缩过频、过强甚至发生[[强直]]性收缩,使胎儿大部分时间处于供氧不足,甚至停止供氧的状况而发生胎儿窘迫。 (三)[[临床表现]] 既往以[[听诊]]胎心率及[[羊水]]状况来诊断胎儿窘迫,但有时胎心率低于120次/min或高于160次/min,并不只意味着胎儿缺氧,它可能是因为母亲[[发热]],有[[甲状腺功能亢进]],或用药如[[阿托品]]、[[东莨菪碱]]引起胎心率过快,也可能因用心得安等类药物引起胎心率过慢。在胎粪污染的病例中,约有12%~25%出生后并无[[新生儿窒息]]。胎粪在羊水中存在伴有胎心率异常才更有临床意义。羊水中有稀薄的胎粪伴有胎心异常,常于产程末期胎儿才发生[[酸中毒]],而羊水中稠的胎粪伴有胎心异常时,常较早就会发生胎儿酸中毒,出生后阿氏记分低的发生率较高。应用[[胎儿监护]]仪及胎儿[[血气分析]]可进一步判断胎儿窘迫的存在。缺氧型的胎心率图形可表现为:①胎心率基线可变性少于5次/min或消失。胎儿缺氧引起[[中枢神经系统]]抑制可造成基线可变性减少或消失。但需除外胎儿睡眠,用[[镇静]]、安宁药物的影响。②胎心率晚减速。宫缩后胎儿[[氧分压]]低至临界水平以下,可发生晚减速。早期可能为缺氧引起的[[迷走神经]]反向所致,但持续过长,缺氧造成[[心肌]]抑制,表现为胎心率晚减速。③严重可变减速。[[脐带]]持续受压,胎儿循环进行性阻断,可引起胎儿缺氧,表现为胎心率可变性减速。④延长减速。胎心率减速超过10min尚不能恢复时,可造成胎儿缺氧。 胎心监护表现有上述异常时,如行胎儿[[头皮]]血气检查可进一步肯定胎儿窘迫的存在。 表86-1 胎儿头皮血气正常值 {| class="wikitable" | | 正常值 | 诊断胎儿窘迫 |- | PH | 7.25~7.35 | 7.20 |- | PO<sub>2</sub> | 2.67~3.33kPa(20~25mmHg) | 2.67kPa(20mmHg) |- | PCO<sub>2</sub> | 5.33~6.0kPa(40~45mmH)g | 6.0kPa(45mmHg) |- | BE | -10以下 | -10 |} (四)胎儿窘迫的诊断 听诊检查胎心率小于120次/min或大小160次/min,或羊水中混有胎粪时,应进一步行胎心监护,注意胎心率基线可变性减少或消失,同时是否伴有晚减速,或严重可以变减速,或延长减速等情况,必要时行胎儿头皮血气分析,以确定有无酸中毒存在。 (五)治疗 1.给氧 提高母体血[[氧含量]],以提高胎儿的氧分压。 2.左侧卧位以减少[[下腔静脉]]受压,增加回心血流量,使胎盘灌注量增加,改善胎心缺氧。改变体位亦可减轻脐带受压,有利于胎儿循环。 3.积极处理低血压 因[[失血]]或产妇衰竭所致低血压,可[[输血]]或输液以纠正低血压的善。[[麻醉]]引起的低血压可通过加快输液速度,给[[麻黄素]]等药物来纠正。 4.减少子宫收缩 使用催产素引起胎儿窘迫,需及时停用催产素。自然宫缩过强、过频可用β[[受体]][[兴奋剂]],如[[舒喘灵]],或[[硫酸镁]]来抑制宫缩。 5.一般支持 [[静脉]]注入50%葡萄糖100ml加[[维生素C]]500mg. '''二、慢性胎儿窘迫''' 多见于产前期,主要有胎盘功能不全的表现。 (一)病理生理 高危妊娠如[[妊娠高血压综合征]]、慢性[[高血压]]、[[肾炎]]、[[糖尿病]]、[[心脏病]]、[[哮喘]]、[[重度贫血]]、[[过期妊娠]]等,或由于[[血管病]]变使子宫[[血液]]减少,或由于胎盘的[[退行]]变,或由于血氧浓度过低,使胎儿得不到足够的供氧,引起胎儿生长迟缓;[[红细胞增多症]];胎动减产;甚至严重的胎儿窘迫,引起胎儿死亡。 (二)临床表现 ①孕妇体重、宫高、[[腹围]]持续不长或增长很慢。②胎动监测表明胎动减少,尤其是当胎动低于4次/h,要注意胎死宫内的可能。③B[[超声]]系统检查胎儿双顶径、头腹围之比、[[股骨]]长度、羊水量等表明有胎儿生长迟缓。④胎心监护有产前无应力试验(NST):观察胎动时胎心率无加速反应,或无胎动,即为无反应型。有时甚至发生胎心率自发减速。宫缩应力试验(CST)可为阳性结果。⑤综合[[生物]][[物理]]图象评分检查:即通过B超声测胎儿呼吸、胎动、胎儿张力、羊水量、通过胎儿监护做NST试验。可表现为评分低。⑥胎盘功能检查可测[[雌三醇]]、胎盘[[生乳]]素[[雌激素]]/[[肌酐]]比值,有持续低值或递减趋向。⑦[[羊膜镜检查]]见羊水为胎粪污染。 (三)处理 可定期吸氧,左侧卧位,静脉给予葡萄糖,维生素C,静脉输入[[氨基酸]]等。若胎儿已足月,根据胎儿情况及宫颈的状况决定是[[引产]][[阴道]]分娩或是剖宫产。未成熟胎儿可行[[羊膜腔穿刺]],测定羊水的[[卵磷脂]]/[[鞘磷脂]]比值(L/S),了解胎肺成熟度,L/S≥2,可终止妊娠。L/S<2,可给予皮质激素,促进胎肺成熟,同时积极宫内[[复苏]],待胎肺成熟,应积极终止妊娠。 ==参看== *[[胎儿窘迫]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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