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急诊医学/肾脏与药物
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{{Hierarchy header}} [[肾脏]]是机体的重要器官之一,其功能的变动将直接影响内环境的稳定。肾脏是[[排泄]]药物的主要器官,[[肾功能]]的好坏直接影响药物的疗效和[[毒性]],药物也能直接作用于肾脏产生治疗或毒性作用。 '''一、肾脏易受药物损害的[[生理]]和解剖基础''' (一)肾脏[[血液]]供应量大 两侧肾的重量仅占体重的0.4%,但却接受[[心输出量]]的25%,若按每100g组织的每分钟[[血流量]]计算,肾脏为300~400ml,而脑、肝、[[甲状腺]]则分别为70、100、150ml。由于肾脏血流量大,因而大量药物(和[[蛋白]]结合的、或未结合的)以及其[[衍生物]],都随血流进入肾脏,因而易产生对肾脏的毒性作用。 (二)肾脏[[毛细血管]][[内皮细胞]]的表面积大 两侧[[肾小球]]毛细血管的总面积约1.5m2,能直接接触血流[[中药]]物成分,易产生肾毒性。如药物成分与蛋白结合,形成[[抗原]]或[[半抗原]],发生[[抗原抗体复合物]]反应,产生[[基底膜]]的[[免疫]]损害。 (三)[[肾小管]]有较高的[[代谢]]率 药物通过肾小管分泌或[[重吸收]]等过程,有可能集中在肾小管[[上皮细胞]]表面或细胞内发生毒性作用。 (四)肾脏逆流倍增系统 使肾脏[[髓质]]和[[肾乳头]]部位的[[药物浓度]]升高,直接产生肾毒性。 '''二、药物[[肾损害]]的主要机制''' (一)直接肾毒害作用 药物进入血循环后,高度脂溶性药物易穿过[[细胞]],易被肾小球滤过,具有大的分布容积;与蛋白结合率较高的药物,常不易进入细胞,也不能被肾小球滤过,分布容积低。当肾功能发生障碍时,自由的、未结合的药物成分增加,在肾内易于积集,障作用增加。这种毒性作用,包括[[细胞系]]统受损,[[DNA]][[生物合成]]受抑制,[[细胞膜]][[电位]]破坏,屏肾毒性丧失,这种损害通常与药物剂量有关。 (二)免疫损害 药物成分以半抗原形式与肾组织蛋白成分结合,引起[[抗体反应]],产生肾损害。如[[甲氧苯]][[青霉素钠]](Methicillin sod.)可使抗体产生抗肾小管基底膜(TBM)[[抗体]],产生小管[[间质性炎症]];碳氢化合物可引起抗基底膜抗体,产生典型的Good-Pasture[[综合征]]。这种损害一般与剂量无关。 (三)降低[[肾血流量]] 如非[[类固醇]]抗炎药物(NSAID),能抑制肾脏[[前列腺素]]合成,从而降低肾血流量,影响肾功能。 (四)机械性损害 难溶解的药物结晶,沉着在肾小管,引起肾损害。 '''三、药物的肾脏排泄''' 进入机体的药物,通过[[生物转化]]和排泄方式,而被机体清除,排泄药物的主要器官是肾脏,有些药物不经任何代谢变化以原形从肾脏排泄,如[[地高辛]]、[[巴比妥]]、[[苯丙胺]]、[[美加明]]、[[氯噻嗪]]、[[多粘菌素B]]及E、氨基糖甙类、[[青霉素]]、[[氨苄青霉素]]、羟[[苄青霉素]],[[头孢菌素Ⅱ]]及Ⅳ、[[林可霉素]]、[[四环素]]、磺胺类等。药物的肾脏排泄过程包括肾小球滤过、肾小管分泌及肾小管重吸收等环节。 (一)肾小球滤过 大多数药物都属于小分子物质,它们经血流到达肾脏后,可以自由通过肾小球滤过;有的药物与蛋白结合,则不能经肾小球滤过。因此,药物的[[血浆蛋白结合率]],与[[肾小球滤过率]]有密切关系。肾脏病患者,药物清除率的变化大致与[[内生肌酐清除率]]的变化相一致。用[[肌酐清除率]]作为肾功能指标,从而判断药物从肾脏清除的状况。但若兼有肾小管排泄和重吸收的药物,以肌酐清除率来调整药量则有一定的缺陷,如氨基糖甙类药物。有的药物能扩张肾血管,增加肾血流量,提高肾小球滤过率(GFR)促进药物的排泄,如[[多巴胺]]。 (二)肾小管排泌 肾小管排泌功能指的是肾小管能将化学物质(包括某些药类),由血流转运入肾小管腔,是一种[[主动转运]]过程。在近端小管,存在着两种转运机制:①转运有机阴离子(某些弱有机酸);②转运阳离子(某些弱有机碱)。能经肾小管主动排泌的药物如下:①酸性药物:[[对氨基马尿酸]]、[[水杨酸]]、[[丙磺舒]]、保太松、[[消炎痛]]、青霉素、磺胺类、氯噻嗪、[[氨苯砜]]、[[氯磺丙脲]]等;②碱性药物:[[胆碱]]、[[组胺]]、美加明、[[普鲁卡因]]、[[普鲁卡因酰胺]]、阿的平等。 如两种药物合用,通过同一转运机制从肾小管排泄,则它们在转运系统上发生竞争,从而干扰药物的排泄。如青霉素,主要以原形从肾脏排泄,其中90%通过肾小管排泌,仅10%由肾小球滤过,丙磺舒参与此种主动排泌机制,与载体形成较稳定的[[复合物]],阻碍了青霉素的排泌,使青霉素[[血药浓度]]提高,有效浓度维持时间延长,治疗效果提高。[[双氢克尿塞]]、[[速尿]]及[[利尿酸]]等都能阻碍[[尿酸]]的排泄,引起[[高尿酸血症]]。速尿与大剂量[[水杨酸盐]]合用,由于后者的排泌被抑制,可产生蓄积[[中毒]]。 (三)肾小管重吸收 正常情况下,原尿中的盐和水约有60%~80%在近端曲管被重吸收,使该处原尿中的药物浓度比[[血浆]]中高出2.5~5倍,因而形成一种由肾小管向血浆[[被动扩散]]重吸收的驱动力量。脂溶性高者,易透过[[生物]]膜,易通过简单的扩散方式由肾小管重吸收,而血浆中血药浓度维持时间延长。脂溶性低者,则难于被肾小管重吸收,因此排泄增加,血浆中药浓度维持时间缩短。 在肾小管中,药物以两种形式存在,[[解离]]型——脂溶性低,非解离型——脂溶性高。药物的解离度取决于所处环境的pH值,酸性药物在酸性环境中的解离度小,脂溶性较高,易于被动扩散重吸收,排泄慢,维持作用时间长。 药物从肾脏排泄的过程相当复杂,许多因素影响药物的肾脏排泄率。药物分子量大小,决定它通过细胞膜孔的能力;药物极性高低和解离常数大小以及内环境pH值等因素,决定药物扩散,通过膜的能力和数量;肾血流量及药物的血浆蛋白结合率大小,影响它的肾小球滤过数量和清除速度。尿流速度的快慢,将对药物在肾小管的被动扩散过程产生影响。 '''四、药物的[[肾脏损害]]''' (一)[[尿路梗阻]] 某些药物可在尿中形成结晶,从肾小管至[[膀胱]]、[[尿道]]形成结晶沉淀,产生刺激和阻塞现象,出现[[血尿]]、[[尿痛]]及[[尿闭]]等[[症状]],常见者为[[磺胺类药物]]。[[X线]][[造影剂]]可使Tamm-Horsfall[[粘蛋白]]沉淀,形成管型,造成肾小管阻塞,过量的巴比妥类、[[乙醇]]等均可产生[[肌红蛋白尿]],形成管型,阻塞肾小管,导致[[急性肾功能衰竭]]。 (二)肾间质和肾小管损害 ①[[青霉素类]]、速尿和[[噻嗪类利尿药]]、[[安替比林]]、苯印二酮等,可损害肾间质,引起急性间质性[[肾炎]];②重金属(汞剂、[[硫酸铜]]、[[硼酸]])、二性霉素B、氨基糖甙类[[抗生素]],可引起急性[[肾小管坏死]],导致急性肾功能衰竭;③大量高渗[[葡萄糖]]、[[甘露醇]]、[[低分子右旋糖酐]],从肾小球滤过后,使[[近曲小管]]细胞产生[[肿胀]],形成空泡,导致急性肾功能衰竭。 (三)[[血管]]损害 ①肾血流量减少:如二性霉素,可直接收缩肾血管,减少肾血流量,使肾功能下降;②肾小球炎:某些[[药物过敏]],引起[[血清病]],使抗原抗体复合物沉着于毛细血管内皮细胞表面,不能被肾小球滤过,固定于肾小球基底膜上,在[[补体]]参与下,引起[[免疫性]][[炎症反应]],如青霉素、双氢克尿塞引起[[皮肤]][[过敏性脉管炎]]的同时,常伴有肾损害,临床上出现[[持续性血尿]]。 (四)血管闭塞与[[血栓]] 如[[麦角新碱]],可引起[[小动脉]]和肾小球毛细血管闭塞,造成[[肾功能衰竭]]。 (五)[[狼疮]]综合征 肼苯哒嗪、[[奎尼丁]]、普鲁卡因酰胺、丙基[[硫脲]][[嘧啶]]等可引起狼疮综合征,除皮疹、[[关节痛]]、[[发烧]]、[[血沉]]快、[[贫血]]、[[血细胞]]减少外,有时可发生急性肾功能衰竭或[[慢性肾功能衰竭]]。停药后可以恢复肾功能。 '''五、[[肾功能不全]]时药物的应用''' 肾功能不全时药物的应用遵循以下原则。①使用的药物应避免对肾脏发生毒性,进一步损害肾功能。②一些主要由肾脏排泄的药物,因肾功能不全,排泄减慢,容易产生蓄积中毒,故需调整剂量。 一般根据药物血浆半减期(t<sub>1/2</sub>)和病人肌酐清除率,决定用药剂量和方法。 1.药物血浆半减期(t<sub>1/2</sub>)药物血浆半减期是指药物进入体内(一次投药后)血浆中药物浓度下降一半所需时间。一次给药后,一般经7个半减期,血浆中存在的药物不到1%,即可认为基本清除。持续恒定给药,或以一个半减期间隔重复给药,一般经4~5个半减期,血药浓度可达最高峰,而且稳定在一定水平,起到治疗作用。 2.内生肌酐清除率([[Ccr]])血中[[肌酐]]主要由肾小球滤过清除(肾小管基本不重吸收也不分泌肌酐)。肾功能不全时,肾脏清除肌酐能力下降,肌酐在体内蓄积,血肌酐水平升高。血肌酐含量与肾小球滤过功能呈反比关系,肌酐清除率与肾小球滤过率呈正比关系。一般按血肌酐为1mg%,肌酐清除率则为100ml/min,当[[血清]]肌酐上升2mg%时,肌酐清除率则为50ml/min。肾功能不全时,一般根据药物血浆中半减期和病人肌酐清除率的改变,决定用药剂量和用药方法。 3.肾脏病患者 常伴有[[低蛋白血症]],药物与[[蛋白质]]结合率(分量)相应减少,药物游离部分增多,使药物从肾脏排泄的浓度增高,毒性加大。同时药物与蛋白结合率也影响[[透析]]清除效果(如急性[[药物中毒]]);与[[血清蛋白]]结合高的药物,一般透析效果差,透析时间相应延长。 4.老年人的肾功能 随着年龄的增长,肾脏重量减轻,[[肾实质]]减少,[[肾单位]]数量和体积亦减少,70岁老人比年轻成人减少2/3~1/2。肾小球和肾小管[[基膜]]增厚,[[纤维]]组织增多,内膜增厚和玻璃样变,这些变化可发生40岁以后或更早些。平均肾小球滤过率,20岁时约为122ml/min,80岁以后仅为65ml/min左右。有作者测定21例无肾脏[[疾病]]、无[[高血压]]的老年人肾脏肌酐清除率,平均为53ml/min,但他们的血肌酐均低于1.5mg%。因此老年人血肌酐不能做为衡量肾功能和用药的指标。血清肌酐与体重之间的关系,也不适于老年人。老年人全身状况与肾功能密切相关,有心[[血管病]]、[[糖尿病]]老人,常因某种附加因素如[[感染]]、情绪波动、过度劳累、不适当的应用抗生素,均可加重肾功能损害,导致肾功能衰竭。 5.[[肝功能不全]] 由于多数药物在[[肝脏]][[灭活]],在肾脏清除,[[肾衰]]时若伴有肝功能不全者,则更应减量。如肾功能衰竭时,青霉素在血浆中浓度升高,7%~10%在肝脏灭活后随[[胆汁]]排泄,而不发生积蓄中毒。青霉素血清半减期在[[无尿]]伴肝功能不全时比无尿而[[肝功能]]正常者延长2~4倍。 '''六、常用药物的肾毒性''' '''(一)[[抗生素类]]''' 在治疗剂量具有肾毒性的抗生素以二性霉素B及[[头孢噻吩]]为最常见。其次为氨基甙类,[[多粘菌素]]及[[万古霉素]]。较少产生肾毒性的抗生素为[[青霉素G]]、氨苄青霉素、[[头孢噻啶]]、新青霉素Ⅰ、四环素、[[氯霉素]]、[[红霉素]]、林可霉素、[[利福平]]、羧苄青霉素。大多数抗生素的肾毒性在停药后可以消失。少数病人由于抗生素用量过大或未及时发现,可产生持久性肾损害(表49-1)。 表49-1 [[抗菌药物]]的[[药物代谢动力学]]数据 {| class="wikitable" | | 药物 | 血药达峰<br /> 时间<br /> (h) | 分布容积Vd | t<sub>1/2</sub><br /> 半减期<br /> (h) | 原药<br /> 排 泄<br /> (%) | 肾清除率<br /> (ml/min) | [[血浆蛋白]]<br /> 结合率<br /> (%) |- | rowspan="5" | 氨基<br /> 糖甙<br /> 和多<br /> [[粘菌]]<br /> 素类 | [[庆大霉素]] | 0.5~1(肌注) | 0.28L/kg | 2 | 80~90 | 100<sup>*</sup> | 25~30 |- | [[卡那霉素]] | 1~2(肌注) | 0.19L/kg | 2.4 | 81 | 77 | 0~3 |- | [[新霉素]] | 1(口服) | | 3 | 30~50 | | |- | 多粘菌素B | | | 4.4 | 60 | | |- | [[链霉素]] | ~2(肌注) | 0.26L/kg | 2.4 | 41~87 | 30~70 | 34 |- | rowspan="3" | [[头孢]]<br /> 菌素<br /> 类 | [[头孢菌素]]Ⅳ | (口服) | 0.23L/kg | 0.9 | 96 | 252 | 15 |- | 头孢菌素Ⅱ | | 0.23L/kg | 1.12 | 85 | 125 | 20 |- | 头孢菌素Ⅰ | | 0.26L/kg | 0.47 | 52 | 270 | 65 |- | rowspan="6" | 青<br /> 霉<br /> 素<br /> 类 | [[羟氨苄青霉素]] | 1.5~2(口服) | 14L | 1 | 80 | 130 | 17 |- | 氨苄青霉素 | 2(肌注:三水合物) | 27L | 1 | 89 | 283 | 20 |- | | 1(肌注:氨苄青霉素钠) | | | | | |- | 羧苄青霉素 | 0.5(肌注) | rowspan="2" | 9L | rowspan="2" | 1 | rowspan="2" | 84 | rowspan="2" | 86 | rowspan="2" | 50 |- | | 1(口服) |- | 青霉素G | 0.5~1(口服) | 33L | 0.70 | 79 | 433 | 65 |- | rowspan="3" | 磺<br /> 胺<br /> 类 | [[磺胺嘧啶]] | | 0.8L/kg | 16.7 | | | 32 |- | [[长效磺胺]](SMP) | | 0.208L/kg | 34.6 | 40~50 | | 83 |- | [[磺胺]]异噁唑 | 2.5 | 0.164L/kg | 5.9 | 50 | | |- | rowspan="4" | 四<br /> 环<br /> 素<br /> 类 | [[金霉素]] | | 0.92L/kg | 56 | 18 | 32 | |- | [[强力霉素]] | 2~4 | 1.79L/kg | 13.6 | 42 | 35 | 75 |- | [[土霉素]] | | 0.9L/kg | 9.2 | 70 | 98.6 | 35 |- | 四环素 | 2~4 | 1.33L/kg | 10.8 | 48 | 50 | 35.6 |- | rowspan="3" | 抗<br /> 结<br /> 核<br /> 药 | [[乙胺丁醇]] | 2~4 | | 3.5 | 75~90 | | 39 |- | [[异烟肼]] | 1~2 | 0.6L/kg | 1~3.5 | | | 15 |- | 利福平 | 2 | 65L | 2 | 15 | 39 | 87 |- | rowspan="5" | 其<br /> 他 | 氯霉素 | 0.5~2(口服) | 40L | 2.7 | 5~15 | 13~36 | 60~80 |- | 氯林可霉素 | 0.8(口服) | 83L | 2.38 | 10 | 小 | 94 |- | 红霉素 | 不定 | 40L | 1.2 | 15 | 10~34 | 73 |- | 林可霉素 | 1(肌注) | 22.9L | 4.6 | 6~15 | 小 | 72 |- | 万古霉素 | ■[此处缺少一些内容]■ | | | | | |} 大多数抗生素或抗菌药物都是以原形经肾脏排除,因而在[[慢性肾功能不全]]时,需谨慎选药和调整剂量。 1.选用无肾毒药物 尽量选用无肾毒性或肾毒性最小的抗菌药物。 2.尽量避免应用下列药物 ①各种长效制剂;②磺胺类,因该类药物能形成结晶阻塞尿路;③抗结核药中的[[吡嗪酰胺]]、乙硫异烟肼、[[环丝氨酸]]、[[紫霉素]]、乙胺丁醇等,均具有肾毒性或具有严重的肾外毒性,均不宜应用;④[[四环素类]]对蛋白质的[[合成代谢]]有抑制作用,导致[[血尿素氮]]升高,肾脏负担加重;⑤肾功能衰竭时,由于[[药物排泄]]时间延长,致使一些毒性小的抗生素显示出肾外毒性,如红霉素、氯霉素、四环素、[[新生霉素]]对肝脏的毒性作用,链霉素的[[耳毒性]],呋喃类的[[周围神经]]毒性,多粘菌素、[[粘菌素]]的[[呼吸抑制]]作用,大剂量青霉素可引起[[惊厥]]。 '''(二)[[麻醉药]]''' 1.[[全身麻醉药]] 可产生一定的肾毒性,这种肾毒性作用主要是通过药物的中枢作用而间接造成的。如[[乙醚]][[麻醉]]时,可引起肾血管收缩,[[抗利尿激素]]增加,导致肾小球滤过率及肾血流量减少,肾小管对水的重吸收增加,引起[[少尿]],部分病人出现[[蛋白尿]]。在给予高浓度乙醚时,少数患者发生肾功能衰竭。[[甲氧氟烷]](Methoxyflurane,Penthrane),对肾小管有损害作用,可引起[[多尿]],每日[[尿量]]可达2500~4000ml,[[尿比重]]低,[[体重减轻]]。此药除通过中枢影响肾功能外,并对肾脏有直接毒性作用。接受甲氧氟烷麻醉的病人,术前、术后立即用四环素者,可出现血尿素氮和血肌酐升高,导致死亡。故用甲氧氟烷时,禁用四环素。慢性肾功能衰竭患者,用硫贲妥钠做麻醉时,只需常用剂量的一半即可产生麻醉。此可能与患者[[脂肪组织]]减少,以及患者的[[中枢神经系统]]对药物敏感性提高有关。[[琥珀酰]]胆碱对这类病人可产生一些[[不良反应]],如手术期间[[呼吸]]暂停及全身[[无力]],可能是病人的[[血清胆碱脂酶]]活性降低,琥珀酰胆碱在体内的降解减少而出现较大毒性。 2.[[安眠]][[镇静药]]类 [[吩噻嗪]]类[[安定]]药,在肾功能不全时,毒性加重([[黄疸]]、椎体外系症状、[[体位性低血压]]),原因不明。[[利眠宁]]类药,由于肾脏排泄慢,长期使用,产生蓄积中毒。一些主要由肾脏排泄的[[催眠药]],在[[尿毒症]]时,药物的中枢作用加重,故应避免使用。 '''(三)抗癫痫药''' [[三甲双酮]]具有一定的肾毒性。可引起典型的[[肾病综合征]],使用该药的儿童半数以上出现血尿、管型尿、蛋白尿等肾脏损害表现,[[组织学]]检查可见肾小球基底膜增厚。 '''(四)[[心血管系统]]药''' 地高辛正常血浆半减期为33h,严重肾衰时,半减期可延长至83h。研究表明,肾功能正常者,第24h由尿排出的地高辛占体存量的21%,由肾外排出14%,两者相加,24h排出的地高辛为体存量的35%。因此肾功能正常时,可用地高辛约35%的负荷量作为每日维持量。当肾衰时(如无尿),则用负荷量的14%作为维持量。肾功能损害程度不等的患者,可根据其肌酐清除率计算,具体方法如下:按4~5h的间隔,将分次量的地高辛给予患者,直至产生治疗效应或初步[[中毒症状]],此总剂量即患者[[洋地黄]]化所需的体存量,即负何量(通常为0.75~1.5mg),然后按比例计算洋地黄的每日维持量。 晚期[[肾病]]病人的高血压,主要靠调节钠的投入量来控制,对少数顽固性高血压的肾脏病人,使用[[抗高血压药物]]相当困难,小剂量无效,大剂量易产生[[副作用]]。而这种病人对体液容量丢失特别敏感,在这种情况下,用降压药有可能引起严重的[[低血压]]反应。严重[[肾动脉硬化]]病人,使用强效降压药([[神经节]]阻断剂[[胍乙啶]]等),可致急性肾供血不足,引起肾功能衰竭,故应避免使用。 '''(五)[[环孢素]]'''(Cyclosporine,C<sub>S</sub>-A) 是从[[真菌]]属中分离合成的,是一种强力[[免疫抑制剂]],它对T细胞的抑制作用较[[硫唑嘌呤]]强3倍,是[[器官移植]]术后高效免疫抑制剂,被多数医生应用,取得较满意效果。少量试用于[[类风湿性关节炎]]、[[系统性红斑狼疮]]。但该药具有严重的肾毒性,这种肾中毒是标准的剂量依赖性中毒。C<sub>S</sub>-A[[急性中毒]]的特征有三:①血肌酐升高,有的患者呈特发性快速升高,个别病人升高较慢;②C<sub>S</sub>-A血浓度上升,急性中毒时,血肌酐同时升高,血C<sub>S</sub>-A浓度随之上升;③C<sub>S</sub>-A减量使用时,肾功能即可改善,血肌酐下降。血中C<sub>S</sub>-A谷浓度(HPLC法)100~300μg/L时,为急性C<sub>S</sub>-A中毒的标志。其他原因引起的肾中毒,如[[缺血]],或应用了其他肾毒性药物,引起血肌酐(Scr)上升时,C<sub>S</sub>-A血浓度不会随之升高。[[酮康唑]]、红霉素、大剂量[[激素]]均可增加C<sub>S</sub>-A血浓度,加重C<sub>S</sub>-A的肾毒性。二性霉素B、氨基糖甙类抗生素、左旋[[溶肉瘤素]]、TMP、SMZ等均可增加其肾毒性。因此[[肾移植]]使用C<sub>S</sub>-A时,抗感染药应严格选择。口服C<sub>S</sub>-A后,99%经肝脏代谢后从胆汁排泄,如肝脏原有病变,则将影响C<sub>S</sub>-A代谢,减慢排出速度,增加肾毒性。[[协和医院]]应用C<sub>S</sub>-A如果,出现肝功能损害,SGPT升高,[[胆红素]]迅速升高的同时,S<sub>[[Cr]]</sub>上升,停药后肝功能恢复正常。因此该药对肝、肾功能均有毒性作用,有肝脏病的肾移植患者,血C<sub>S</sub>-A可能偏高些。发生排异反应时,应用大量激素冲击,C<sub>S</sub>-A血浓度也可偏高。 '''七、肾功能不全时用药方法''' (一)根据血浆药物半减期和肌酐清除率调整药物剂量 每次给药剂量不变,按以下公式计算用药间隔时间: {| class="wikitable" | rowspan="2" | 给药时间= | 患者半减期 | rowspan="2" | ×正常[[给药间隔]]时间 |- | 正常半减期 |} 给某药的正常血浆半减期为1.5h,正常给药间隔为6h,肾功能损害时,半减期延长为3h,按以上公式计算,该药给药间隔应调整为: {| class="wikitable" | 6×3 | rowspan="2" | =12h |- | 1.5 |} (二)根据肌酐清除率调整给药时间或减少用药剂量 按以下公式计算。 1.正常剂量不变,延长给药时间 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 患者给药时间间隔=正常间隔× | 正常内生肌酐清除率(C<sub>Cr</sub>) | rowspan="2" | 简化为=正常给药时间间隔(h)×病人血肌酐。 |- | 患者C<sub>Cr</sub> |} 2.正常给药时间不变,调整用药量 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 患者给药剂量=正常剂量× | 患者C<sub>Cr</sub> | rowspan="2" | ,简化= | 正常剂量 |- | 正常C<sub>Cr</sub> | 患者肌酐(mg%)。 |} 例如:肾功能正常者,链霉素用量为0.5g,每12h一次,现有肾衰患者,血肌酐为5mg%,链霉素如何应用。①链霉素用量不变,延长给药时间为12(h)×5=60h。②链霉素维持原来给药时间,减少用量为0.5g÷5=0.1g。 因此患者可用链霉素0.5g,每60h一次,或用链霉素0.1g,每12h一次。 (三)根据药物排泄情况 大多数药物经肾脏排泄时,不完全是原型,其中一部分已在体内代谢。如果药物由是能排泄占总消除的分数为f,则须按下式计算。 1.正常给药时间不变,减少用药剂量 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 患者给药剂量=正常剂量× | f(kf-1)+1 |- | 1 |} 2.正常给药剂量不变,延长给药时间 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 患者给药时间间隔=正常间隔时间× | 1 |- | f(kf-1)+1 |} 例:肾功能正常时,羧苄青霉素经肾脏排泄60%,一般用量为1g,每6h一次。现有肾功能不全患者,C<sub>Cr</sub>为10ml/min,羧苄给药方法如何。 {| class="wikitable" | rowspan="2" | ①患者给药间隔时间=6(h)× | 1 | rowspan="2" | 6(h)× | 0.46 | rowspan="2" | =13(h)。 |- | 0.6(0.1-1)+1 | 1 |} {| class="wikitable" | rowspan="2" | ②给药剂量不变, 调整用药剂量为=1(g)× | 1 | rowspan="2" | 1(g)× | 0.46 | rowspan="2" | =0.46(g)。 |- | 0.6(0.1-1)+1 | 1 |} 即患者用羧苄1g,每13h一次,或每次用0.46g,仍每6h一次。 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 式中f为经肾脏消除分数,kf= | C<sub>Cr</sub>(病人) |- | C<sub>Cr</sub>(正常)。 |} 综上所述,在临床治疗病人过程中,除应根据病情变化(包括[[临床表现]]和[[实验室检查]])、患者年龄、性别、[[肥胖]]、[[水肿]]及遗传等因素外,还应测定药物在体内的代谢动力学。测定药物的血浓度对于药量的调整具有重要的参考价值。在肾功能不全时尤为重要。如肾移植应用C<sub>S</sub>-A时,须随时测定血药浓度,指导临床,对保证器官移植成功起关键性作用。因此,应积极创造条件在临床开展药物代谢动力学的研究,以便做到合理、有效地用药。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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