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急诊医学/消化道出血的治疗
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{{Hierarchy header}} '''一、迅速补充[[血容量]]''' 大出血后,病人血容量不足,可处于休克状态,此时应首先补充血容量。在着手准备[[输血]]时,立即[[静脉]]输入5%~10%[[葡萄糖]]液。强调不要一开始单独输血而不输液,因为病人急性[[失血]]后[[血液]]浓缩,血较粘稠,此时输血并不能更有效地改善[[微循环]]的[[缺血]]、[[缺氧]]状态。因此主张先输液,或者紧急时输液、输血同时进行。当[[收缩压]]在6.67kPa(50mmHg)以下时,输液、输血速度要适当加快,甚至需加压输血,以尽快把收缩压升高至10.67~12kPa(80~90mmHg)水平,[[血压]]能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时,每600ml血应静脉补充[[葡萄糖酸钙]]10ml。对[[肝硬化]]或急性胃粘膜损害的患者,尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者,要防止因输液、输血量过多、过快引起的[[急性肺水肿]]。因此,必须密切观察病人的一般状况及生命[[体征]]变化,尤其要注意[[颈静脉]]的充盈情况。最好通过测定[[中心静脉压]]来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点:四肢末端由湿冷,青紫转为温暖,红润;[[脉搏]]由快、弱转为正常、有力;收缩压接近正常,脉[[压差]]>4kPa(30mmHg);肛温与皮温差从>3℃转为<1℃;[[尿量]]>30ml/h;中心静脉压恢复正常(5~13cmH<sub>2</sub>O)。 '''二、[[止血]]''' 应针对不同的病因,采取相应的止血措施。 (一)非[[食管静脉曲张]][[出血]]的治疗 1.[[组胺]]H<sub>2</sub>[[受体]][[拮抗剂]]和抗酸剂 胃酸在上[[消化道出血]]发病中起重要作用,因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。[[消化性溃疡]]、急性胃粘膜损害、[[食管裂孔疝]]、[[食管炎]]等引起的出血,用该法止血效果较好。组胺H<sub>2</sub>受体拮抗剂有[[甲氰咪胍]](Cimetidine)及[[雷尼替丁]](Ranitidine)等,已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后[[小肠]]吸收快,1~2h血浓度达高峰,抑酸分泌6h。一般用口服,禁食者用静脉制剂,每次mg,每4~6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg,早晚各一次。[[静脉滴入]]每次mg,每8h一次。抑酸作用最强的新药是[[质子泵]][[阻滞剂]][[洛赛克]](Losec),口服20mg,每日一次。 2.灌注[[去甲肾上腺素]] 去甲肾上腺素可以刺激α-[[肾上腺素能受体]],使[[血管收缩]]而止血。[[胃出血]]时可用去甲肾上腺素8mg,加入冷[[生理盐水]]100~200ml,经[[胃管]]灌注或口服,每0.5~1h灌注一次,必要时可重复3~4次。[[应激性溃疡]]或[[出血性胃炎]]避免使用。[[下消化道出血]]时,亦可用该液反覆[[灌肠]]3~4次止血。 3.内镜下[[止血法]] (1)内镜下直接对出血灶喷洒[[止血药]]物:如孟氏液(Monsell)或去[[甲肾上腺素]],一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁,具有强烈收敛作用。动物实验证明,其作用机理是通过促进[[血小板]]及[[纤维蛋白]]的[[血栓形成]],并使[[红细胞]]聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%~10%,每次~100ml。原液可使[[平滑肌]]剧烈[[痉挛]],曾有使[[纤维]][[胃镜]]因[[肌肉]]挛缩过紧不能拔出的报道,故不宜使用。孟氏液止血有效率85%~90%,去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用,止血有效率80%。 (2)高频[[电凝]]止血:电凝止血必须确定出血的[[血管]]方能进行,决不能盲目操作。因此,要求病灶周围干净。如若胃出血,电凝止血前先用冰水[[洗胃]]。对出血凶猛的食管静脉曲张出血,电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝,使[[粘膜下层]]或[[肌层]]的血管凝缩,最后电凝出血血管。[[单极电凝]]比[[双极电凝]]效果好,首次止血率为88%,第2次应用止血率为94%。 (3)[[激光]]止血:近年可供作止血的激光有氩激光(argon laser)及[[石榴]]石激光(Nd.YAG)两种。止血原理是由于光凝作用,使照射局部组织蛋白质凝固,[[小血管]]内血栓形成。止血成功率在80%~90%,对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。[[激光治疗]]出血的[[合并症]]不多,有报道个别发生[[穿孔]]、[[气腹]]以及照射后形成[[溃疡]],导致迟发性大出血等。 (4)[[局部注射]]血管收缩药或[[硬化剂]]:经内镜用稀浓度即1/10000[[肾上腺素]]作出血灶周围[[粘膜下注射]],使局部血管收缩,周围组织[[肿胀]]压迫血管,起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基[[硫酸钠]],使血管闭塞。有人用纯[[酒精]]作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。 (5)放置[[缝合]]夹子:内镜直视下放置缝合夹子,把出血的血管缝夹止血,伤口愈合后金属夹子会自行脱落,随粪便排出体外。该法安全、简便、有效,可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血,特别对[[小动脉]]出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。 (6)[[动脉]]内灌注血管收缩药或人工[[栓子]]:经选择性[[血管造影导管]],向动脉内灌注[[垂体]][[加压素]],0.1~0.2u/min连续20min,仍出血不止时,浓度加大至0.4u/min。止血后8~24h减量。注入人工栓子一般用[[明胶]]海绵,使出血的血管被堵塞而止血。 (二)食管静脉曲张出血的治疗 1.气囊填塞 一般用[[三腔二囊管]]或四腔二囊管填塞[[胃底]]及[[食管]]中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取[[食管囊]]以上的分泌物,以减少[[吸入性肺炎]]的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67~5.33kPa(35~40mmHg),使之足以克服门脉压。初压可维持12~24h,以后每4~6h放气一次,视出血活动程度,每次放气5~30min,然后再注气,以防止粘膜受压过久发生[[缺血性坏死]]。另外要注意每1~2小时用水冲洗[[胃腔]]管,以免[[血凝]]块堵塞孔洞,影响胃腔管的使用。止血24h后,放气观察1~2天才拔管。拔管前先喝些[[花生油]],以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见[[并发症]]有以下几项:①气囊向上移位,堵塞咽喉引起[[窒息]]死亡。当病人有[[烦躁不安]],或气囊放置位置不当,食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外,应加强监护,床头置一把剪刀,随时在出现紧急情况时剪断[[皮管]]放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生[[坏死]],[[食管穿孔]]。 气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳,对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%~90%不等。 2.垂体加压素 该药使[[内脏]]小血管收缩,从而降低[[门静脉]]压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效,大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法,剂量0.2~0.3u/min,止血后减为0.1~0.2u/min维持8~12h后停药。[[副作用]]有[[腹痛]]、[[腹泻]]、诱发[[心绞痛]]、血压增高等,故[[高血压]]、[[冠心病]]患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。 3.内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血,止血率在86%~95%。有主张在急性出血时做,但多数意见主张先用其他止血措施,待止血12h或1~5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%[[鱼肝油酸钠]]及5%[[油酸]][[乙醇胺]]等多种。每周注射一次,4~6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、[[发热]]、[[胸骨]]后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。 [[胃底静脉曲张]]出血治疗较难,有使用血管粘合剂止血成功。 4.抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用,但严重[[肝病]]时常合并应激性溃疡或[[糜烂性胃炎]],故肝硬化发生[[上消化道出血]]时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对[[肝功能]]无明显影响,较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入,每次mg,每12h一次。一般止血药物如[[止血敏]]等效果不肯定,[[维生素K]]<sub>1</sub>及[[维生素C]]或许有些帮助。 '''三、手术治疗''' 在[[消化道]]大出血时做急症手术往往并发症及[[病死率]]比择期手术高,所以尽可能先采取[[内科]]止血治疗,只有当内科止血治疗无效,而出血部位明确时,才考虑手术治疗止血。 (麦灿荣) ==参考文献== [1]中华内、[[外科]]杂志编委会:关于[[上消化道]]急性出血的诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志1979;18:305 [2]中华内、外科杂志编委会:关于下消化道出血的诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志1981;20:114 [3] 尹朝礼等:上消化道出血若干诊断方法的评价。中华内科杂志1984;23:211 [4]Fleischer D:Etiology andprevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding.Gastroent1983;84:538 [5]Athanasoulis CA: Therapeutic application of angiography.New End Med 1980;302:1117,1174 [6]MacDougall BRD,et al:Increased long-term survival in variceal heaemorrhage using injectionsclerotherapy.Lancet 1982;1:124 [7]Som P, et al: Detection of gastrointestinal blood loss with <sup>99m</sup>Tc-labeled,heat-treated red blood cells.Radiology 1981;138:207 [8]Bohlman TW,et al: Fiberoptic pansigmiodoscophy:An evaluation and comparission with rigid sigmoidoscopy.Gastroent1977;72:644 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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