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急诊医学/水和钠代谢紊乱
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{{Hierarchy header}} 临床上水和钠的不平衡常同时发生,常见的为丢失水和钠,它们的程度可以不等,因此[[脱水]]可以分为等渗、高渗和低渗三种类型。前面已提到,钠离子(与相应的阴离子)是维持[[细胞]]外液中[[渗透压]]的主要因素。水和钠丢失的程度相适应时,细胞外液的渗透压维持在正常范围以内,称为[[等渗性脱水]]。如钠离子丢失较水少,钠含量在150mmol/L以上,为高渗性脱水(渗透压>320mmol/L)。如钠离子丢失较水多,其含量在130mmol/L以下时,为[[低渗性脱水]](渗透压<270mmol/L)。如不考虑水和钠丢失的情况,仅凭[[血清钠]]含量是不能得出高渗和低渗脱水的结论的。因为由于钠摄入量过多,水并未丢失,血清钠含量也可以升高,反之也如此。所以必须全面来估计。上述分类在[[儿科]]病人的处理上尤为重要。 临床上常见的水和钠[[代谢]]紊乱有两类,脱水和低钠,但更常见的是混合性的紊乱,偶尔可遇到水过多和高钠。 (一)脱水 一般讲,脱水的主要原因不外摄入不足和丢失过多。单纯脱水更常见是正常丢失而摄入不足,如 长期不能进食的病人。更多见为混合性丢失。丢失水分的原因很多,常见为大量出汗、[[高热]]时代谢率增高、[[糖尿病]][[酸中毒]]等。 发生脱水的初期,细胞外液和[[血容量]]首先减少,[[尿量]]变少,但钠和氯仍相应地随尿排出。脱水继续加重后(超过36~48h,未纠正),[[肾小管]]可吸收钠和氯离子的能力显著加强,尿内钠和氯的含量明显降低,细胞外液的渗透压上升。通过渗透压[[受体]],刺激[[ADH]]的分泌增加,肾小管再吸收水、[[Na]]<sup>+</sup>、K<sup>+</sup>均加强,发生[[少尿]]和[[无尿]]。血内氮质代谢废物增多。脱水再加重时,由于细胞外液的渗透压超过细胞内的,于是细胞内的水分逸出至细胞外液中,引起细胞内脱水。 1.[[症状]] ①水丢失超过体重2%出现[[口渴]];②水丢失超过体重6%出现剧烈口渴、[[尿少]]、软弱无力、表情迟钝,脱水严重时可以发生[[谵妄]]和[[精神失常]];③水丢失超过体重15%出现[[昏迷]]、死亡。 2.诊断 ①病史和[[体征]]:体征重点表现在[[皮肤]]失去弹性,舌干燥和[[眼球]]下陷;②尿少、[[比重]]高;③血钠含量增高(>145mmol/L);④[[血浆渗透压升高]];⑤[[血红蛋白]]升高,[[血细胞]]计数增高。 3.治疗 成人脱水时补充液体量不如小儿要求严格,需要较为精确的计算。当明确脱水而不是肾功能损害时,成人[[补液]]往往可参考尿量来进行,迅速补充5%或10%[[葡萄糖]]液500~1000ml。如尿量满意,每日补液量可达3000~3500ml(糖与盐的比例为2:1或3:2)。也可参考下列公式来估计需液量: {| class="wikitable" | rowspan="2" | 男病人需水量(L) | rowspan="2" | = | rowspan="2" | 估计体重 | rowspan="2" | × | 60 | rowspan="2" | × | rowspan="2" | ( | rowspan="2" | 1- | 142 | rowspan="2" | ) |- | 100 | [Na<sup>+</sup>] |} {| class="wikitable" | rowspan="2" | 女病人需水量(L) | rowspan="2" | = | rowspan="2" | 估计体重 | rowspan="2" | × | 55 | rowspan="2" | × | rowspan="2" | ( | rowspan="2" | 1- | 142 | rowspan="2" | ) |- | 100 | [Na<sup>+</sup>] |} <注>Na<sup>+</sup>为病人的[[血浆]]钠含量的mmol数。 代入公式求得需水的估计量,还要加上每日[[生理]]最低需要量1500ml,可分1~2日内补足,第1天补充1/2~2/3,根据情况决定,避免补给过速、过多的水,以致引起[[肺水肿]]。 (二)低钠 主要原因为丢失钠多于水,临床上常见的病因为大量胃肠液丢失,肾小管再吸收钠的功能损坏(慢性[[失盐性肾炎]]),在限制钠盐的情况下,使用强[[利尿剂]](如[[利尿酸]]钠、[[速尿]]、[[汞撒利]]等),多次大量放[[腹水]]等。 血清钠降低后,细胞外液的渗透压降低,水分进入细胞内,引起[[细胞肿胀]]。同时有效血容量明显降低,可以引起[[循环衰竭]]和[[急性肾功能衰竭]],尿内钠和氯的排出达到很低水平,甚至零。 1.症状 如低钠不严重,病人常无自觉症状,如发展至:①缺NaCl0.5g/kg,就可以发生[[疲乏]]、[[眩晕]]、甚至[[昏厥]]等;②缺NaCl 0.5~0.75g/kg时发生[[厌食]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[视力模糊]]、[[脉搏细速]]、[[血压]]降低;③缺NaCl0.75~1.25g/kg时发生神情淡漠、[[木僵]]、昏迷,并有[[休克]]表现,有时可以发生[[肌肉]][[痉挛]]性疼痛、阵挛性[[腹痛]]。 2.诊断 ①病史有无失钠情况;②[[周围循环衰竭]]表现;③血钠降低、[[尿素氮]]增高。 3.治疗 轻度的低钠,一般[[静脉]]输入5%[[葡萄糖氯化钠]]液2000ml左右即可纠正。如已发生[[低血容量]]性(低钠)休克,应着重补充足够等渗盐液和[[胶体溶液]],不要单从升高血压着手。测量[[中心静脉压]]来提示血容量概况,然后输入血浆或其代用品500ml,继以等渗盐液500ml在1h内输完。此时血清钠测定已可得出结果。可按下述公式估算: 需补钠(mmol)=[142-病人血钠(mmol/L)]×体重(kg)×0.6 开始补入总量的一半,观察效果,复查血电解质,再估算。 在稀释性低钠,不能多补水,可补充高渗(3%~5%)[[氯化钠溶液]]。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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