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急诊医学/复苏时的监护治疗
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{{Hierarchy header}} [[心脏骤停]]后,如BLS和[[ALS]]的CPR手法抢救及时并得法,心搏恢复有较大可能性(表6-1),但自主[[呼吸]]不一定同时恢复,[[大脑]]功能也可能一时未全恢复。这一类病人必须继续在ICU或CCU继续监护,并加强治疗。请参看本书有关循环、呼吸监护章节,本节仅简述。 '''一、保证[[通气]]''' CPR获初步成效的病人,通气仍为重要的措施之一。但是无需如[[颅脑]][[创伤病]]人所需的高通气。因为大多数心脏骤停经CPR救治需继续治疗的病人颅压并不持续明显升高,虽然脑[[细胞]]存在着[[水肿]]。此外在开始CPR时,高通气对于纠正[[缺氧]]性[[缺血]]所致组织[[酸中毒]]可以起到部分纠正作用,但这种作用经过4h已渐消失。除非[[复苏]]病人的脑组织由于晚期[[神经组织]]衰变发生较高的[[血管性水肿]],引起明显颅压升高,被动性高通气对于心脏骤停存活的病人并未取得明确有效益。不过中等程度通气,使PCO<sub>2</sub>保持在3.33~4.65kPa(25~35mmHg)则属必须。 '''二、维持供氧''' 主要目的为保持[[动脉]]PO<sub>2</sub>>13.3kPa(100mmHg),使用最低需求的FiO<sub>2</sub>和PEEP。足够的组织[[氧合作用]]可以维护细胞功能,并可使缺血后组织的修复程序得以保证。已遭损伤的肺组织经氧合作用时,临时发生的肺部问题可能使之恶化。因此需用最低需求的FiO<sub>2</sub>,并仔细检测PEEP的水平。调整[[呼吸机]]的[[潮气量]]、频率和气流速度,以取得最适宜的肺[[顺应性]]、[[动脉血]]PO<sub>2</sub>和PCO<sub>2</sub>以及[[肺泡动脉氧]]的梯度,虽有人推论[[高氧]]梯度水平可产生有害的游离基。 '''三、保持[[血压]]''' 心搏恢复,必须采取积极措施保持血压在正常范围之内,首先是保持[[血容量]],必要时使用升压药。正常情况时,脑组织的血流可以自动调节血压。但由于严重缺血,损坏了自动调节的能力。因此维持充分的脑灌流压,甚至高于正常一些(根据具体病人调节)是保持血压的重要步骤。可用[[晶体]]或[[胶体]]液,如血压仍低,应即用[[多巴胺]]和[[间羟胺]]。必要时考虑小量[[去甲肾上腺素]]。 '''四、纠正酸中毒''' 良好的通气,降低PCO<sub>2</sub>可以适量调整由于组织缺氧性缺血所产生的[[代谢性酸中毒]],但是有局限性。目前常用的[[碳酸氢钠]]有缺点(见前述),它可产生CO<sub>2</sub>,并且由于HCO<sup>-</sup><sub>3</sub>不易通过[[血脑屏障]],所以周身体液的酸中毒即使纠正了,但[[脑脊液]]中仍为酸中毒。有人建议用[[三羟甲基氨基甲烷]](tris-hydromethyl aminomethane,THAM),又称三缓冲剂(tri-buffer),优点是不产生CO<sub>2</sub><sub>,</sub>并可以通过血脑屏障。但缺点是可以抑制组织[[氧化磷酸化]]作用,加重已经缺氧的细胞损伤。因此现在还需在临床上观察试用。THAM的应用,一般用3.6%(0.3M)的THAM溶液(需新鲜配制)。在机械通气的条件下,一次静滴150ml,也可根据[[血气分析]],测得碱丢失量来补充,可参考下列公式: 3.6%THAM(ml)=碱丢失(mmol)×kg体重 '''五、维持水、[[电解质平衡]]''' 监测水、电解质平衡是保证复苏成功的重要条件之一。可参看本书中有关章节。此处不赘述。 '''六、[[镇静]]和抗癫痫''' 外界刺激可以增加脑组织[[代谢]],特别当它处于氧的供需已经失去平衡之际。较适当的用药是[[安定]],[[静注]]2~5mg,或[[苯巴比妥]],静注2~5mg/(kg.次),必要时,可重复。如发生[[癫痫]],应立即静注安定10mg,必要时可增加至一次~30mg静注。若无效,可静注苯巴比妥,每15min100~200mg,总量15mg/kg体重。癫痫发作可使脑组织代谢增加300%~400%,自然对缺氧的脑组织十分不利。亦可考虑静注[[苯妥英钠]](Phenyltoin),可[[静脉点滴]],速度不要超过50mg/min,总剂量15mg/kg体重。以后可用维持量:每12h200mg苯妥英钠/70kg体重。如能测定苯妥英钠的[[血浆]]含量,治疗剂量为10~20μg/ml。如癫痫仍未能完全控制,可同时静注安定。使用期间,应监测[[心电图]]。 '''七、皮质激素''' 虽然尚无明确证明,皮质激素对于心脏骤停有什么裨益。但有材料说明皮质激素有助于[[细胞膜]]稳定,并使钠-钾泵恢复功能。临床上普遍使用氢化[[考的松]]或[[地塞米松]]。氢化考的松一般静滴,200~300mg加于5%[[葡萄糖]]500ml点滴,或地塞米松0.2mg/kg体重静注,以后每6h用0.1mg/kg体重重复。 '''八、监测颅压''' 颅压应使保持在2.0kPa(15mmHg)以下,可采用:①通气,使PCO<sub>2</sub>保持在2.66~3.33kPa(20~25mmHg);②[[静脉]]快滴20%[[甘露醇]]液,250ml/30min,6h后可重复;③[[速尿]](参看本章第四节ALS用药)。 '''九、注意营养''' 可采用鼻饲或完全用[[胃肠外营养]](TPN),在监护48h内就应开始。 '''十、病人位置''' 是为了减轻颅内静脉压设计的。病人头和上身应稍抬高或把床头摇高10°~30°,以利[[静脉回流]],特别是使用PEEP治疗时,更需如此。 '''十一、心电图监测和[[心血管]]功能监测''' 包括动脉压、[[中心静脉压]]、心电图示波、[[肺动脉]]楔压、心排出量、周围血管阻力等。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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