匿名
未登录
创建账户
登录
医学百科
搜索
查看“念珠菌性心内膜炎”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
念珠菌性心内膜炎
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
{{头部模板-炎症}} [[念珠菌性心内膜炎]] 1.病因及[[流行病学]] [[真菌性心内膜炎]]约占[[感染性心内膜炎]]的2%~4%,以[[人工瓣膜]]置换术后并发的[[心内膜炎]][[发病率]]最高。真菌性心内膜炎发病的危险因素包括[[心脏]]手术(37%~73%),原有[[瓣膜]]病变(25%~75%),多种[[抗生素]]的长期应用和静脉高营养(41%~68%),[[静脉]][[药瘾]]者(18%~46%),[[静脉插管]](12%~77%),[[免疫抑制]]状态(0%~55%),以及同时合并细菌性心内膜炎(12%~19%),无明显危险因素者约占12%。真菌性心内膜炎最常见的病原菌为念珠菌(33~44%)、其次为曲霉菌(25~40%) 。静脉药瘾者中以非[[白色念珠菌]]的[[念珠菌属]]尤其是[[近平滑念珠菌]]最为多见,而开胸心脏手术者中以曲霉菌和白色念珠菌为主、,人工瓣膜置换术后并发真菌性心内膜炎的患者中,10%~15%是白色念珠菌[[感染]],长期使用抗生素者中以白色念珠菌和光滑球拟酵母菌多见,而[[免疫功能]]力低下者可罹患[[播散性真菌感染]],其[[常见病]]原菌有念珠菌、曲霉菌及镰孢菌,克柔氏念珠菌是预防性使用[[氟康唑]]的患者中真菌性心内膜炎的主要[[致病菌]], 其他诸如组织胞浆菌、隐球菌及[[芽生]]菌等亦有报道。 2.[[临床表现]] 真菌性心内膜炎的临床表现和[[细菌性心内膜炎]]相似,缺乏特征性的表现,极易误诊。真菌性心内膜炎多见于中年人,男性多于女性,[[发热]]是最常见的临床表现,见于88%~98%的患者,其他如[[心脏杂音]]的改变、[[脾大]]、Osler[[结节]]、Roth 斑等不如细菌性心内膜炎多见,[[实验室检查]]方面可有[[贫血]](84%)、外周血[[白细胞计数]]升高(61%)、[[肝功能异常]](61%)、[[尿常规]]异常(74%)等,均不具特异性。与细菌性心内膜炎相比较,真菌性心内膜炎中[[动脉栓塞]]更常见,约占77%左右,而前者出现[[栓塞]]的机率约为17%~43%,曲霉菌性心内膜炎中栓塞的发病率为83%,念珠菌心内膜炎为33%~75%,栓塞多出现在大动脉,如脑、[[肠系膜]]、肾、脾、[[冠状动脉]]、眼和四肢,有些患者是以栓塞为首发临床表现的,部分[[尸检]]病例中可见到[[眼动脉栓塞]],但生前诊断率很低。在可疑真菌性心内膜炎病例应常规进行[[眼底检查]],此外,真菌性心内膜炎患者的[[头痛]]、大汗的现象较突出。另外,某些[[真菌]]可在[[心肌]]及[[肾脏]]形成[[转移性脓肿]]等。 3、诊断方法 真菌性心内膜炎的诊断相当困难。曲霉菌、组织胞浆菌、青霉菌、弯孢菌、[[毛霉]]菌等的血培养的结果常为阴性的,如果临床上疑为感染性心内膜炎,但连续血培养阴性,要考虑到真菌性心内膜炎的可能性。但念珠菌性心内膜炎患者其血培养的阳性率可为83~95%,其他隐球菌、球孢子菌、[[红酵母]]菌, 酿酒酵母菌血培养的阳性率也较高。 [[应用免疫学]]方法测定检测[[血清]]或体液中真菌的循环[[抗原]](由真菌释放的部分致病抗原或特异产物等)对某些[[深部真菌病]]的早期诊断具有重要价值。[[念珠菌感染]]患者的肝、脾组织的活检[[标本]]中抗原检出率高于血清,另外,测定(1-3)-β-D[[葡萄糖]](念珠菌胞壁的一个成分)的血中的浓度,可作为念珠菌早期的诊断指标,其浓度与[[症状]]的消长成正比。此外,可用ELISA法检测曲霉菌的[[糖蛋白]]抗原,灵敏度可达1ng.mL-1, 如含量达100ng.mL-1,可诊断侵袭性曲霉菌病。近年来,以特异性[[基因]]片段经[[扩增]]后作[[聚合酶链反应]](PCR)可简化测定手段,虽PCR技术在临床上应用有异议,但因真菌生长缓慢,难以培养,该技术对[[真菌病]]检测不失为一个好方法。 对栓塞部位[[动脉]][[栓子]]的[[组织学]]检查和真菌培养是诊断真菌性心内膜炎的重要方法。如动脉栓子的培养有真菌生长,则可诊断为真菌性心内膜炎。组织胞浆菌感染的患者从其[[口咽]]病灶可找到病原菌,静脉药瘾者的肺部病变,以及对[[免疫功能低下]]患者的肝、脾和[[骨髓]]组织的培养对[[病原学]]诊断均有重要提示作用。 约有80%的病灶在胸[[超声心动图]](TTE)上可以显示,TTE可见到的病灶较大,多分布散于左心,可附着于瓣膜上、心肌壁上,由起博器引发的及静脉药瘾者的病灶多出现在右心。[[经食道超声]](TEE)更能提高诊断率 。对于感染性心内膜炎的病灶而言,经食道超声敏感性为100%,而经胸超声心动图为63%,二者的特异性均为98%。 4.治疗 真菌性心内膜炎的[[死亡率]]为56%~94%,死亡率如此之高考虑与以下几个因素有关:诊断困难,病情进展快,易导致重要脏器栓塞等[[并发症]]并出现多器官[[衰竭]],手术不易将[[坏死]]组织完全清除,且[[瓣膜置换术]]本身也有相当风险,单纯药物很难渗入菌栓中起到[[杀菌作用]],[[抗真菌药物]]的[[毒副作用]]大常致治疗中止,治疗后易复发等。 目前对真菌性心内膜炎的治疗尚无最佳方案,但普遍认为药物加手术治疗可改善预后、,单纯抗真菌治疗的平均[[生存率]]为25%,经过手术及药物联合治疗后其生存率可达到58%,心脏手术后罹患真菌性心内膜炎的生存率为13%,经联合治疗后可达50% [3]。心脏起博器或静脉插管相关性内膜炎应先取出起博器或静脉插管。 [[两性霉素B]]仍是目前最有效的治疗深部真菌感染的药物。该药物与真菌[[细胞膜]]上的[[麦角固醇]]相结合,在膜上形成微孔,引起细胞内容物外漏,导致真菌死亡,与此同时,两性霉素B能与[[类固醇]]脂(哺乳细胞膜内的固有成分)相结合,破坏其结构,干扰膜的功能,这是两性霉素B[[抗菌作用]]和毒副作用均较强的[[药理基础]]。本品[[不良反应]]多,静滴即刻反应有[[寒战]]、[[高热]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[厌食]]、头痛、[[肌肉]][[关节痛]]等,有时伴有[[血压]]降低、[[眩晕]]等。此外,还可产生[[肝肾]]脏[[毒性]]([[肾损害]]可达1/3)、心肌损害、[[心律失常]]、血钾降低、贫血、[[白细胞]]和[[血小板减少]]、[[过敏反应]]。目前在临床上经典的两性霉素B治疗方案是:d1试验性使用1mg,此后每次剂量可增加5mg,可逐渐达到0.5~0.7mgkg-1d-1,每次[[静脉点滴]]要维持6~8h,在每次用药前30min给予[[阿司匹林]]、[[苯海拉明]]、止吐药以及小剂量[[糖皮质激素]]等,主要目的是防止在用药过程中出现的寒战发热、头痛及[[恶心呕吐]]等反应。但有文献认为由于糖皮质激素可与两性霉素B结合,会减低两性霉素B作用。1mg的试验剂量是由于两性霉素B刚在临床开始使用时其药物纯度不高,但随着工艺水平的提高,这种做法已受到质疑,现在有文献建议两性霉素B的治疗可以从0.25~0.5mg.kg-1开始,可隔日给药。有前瞻性[[双盲]]对照试验证实快速静点两性霉素B(45~60min)与静点h相比其不良反应并没有区别,且前者更易达到有效[[血药浓度]]。目前国内仍沿用小剂量逐渐加量的用药方法。两性霉素B可导致不可逆的剂量相关性肾功能损害,如累积剂量大于5g,80%的患者会有严重的肾损,主要表现在小管[[上皮]]的坏死,临床上会有[[低钾血症]]、低渗尿等,用药过程应注意补钾及检测肾功。如出现肾功异常,可减少两性霉素B的剂量或暂停用药,甚至终止治疗。由于近年出现对两性霉素B[[耐药]]的[[菌株]]及为降低其肾毒性,临床上开始使用[[两性霉素B脂质体]],它是双层[[脂质体]]、内含两性霉素B的一种新制剂,可降低与机体中[[胆固醇]]的结合而增强对麦角固醇的结合,从而发挥两性霉素B的最强杀菌效能。两性霉素B脂质体较两性霉素B对机体的毒性降低98.6%, 包括静滴过程中的即刻反应和肝肾毒性等方面,机体对其最大耐受量可达5mg.kg-1.d-1, 而两性霉素B只有1mg.kg-1.d-1,且同一剂量两种药物的疗效相仿,因此两性霉素B脂质体是一种相当安全而有效的药物。两性霉素B用于治疗真菌性心内膜炎的总疗程和总剂量尚无统一标准,文献多推荐其总剂量应达到50mg/kg或2~3g。目前认为两性霉素B和氟康唑是治疗深部真菌病最好的联合方案;若是克柔念珠菌感染,由于该菌对[[咪唑]]类耐药,必须改用两性霉素B和[[氟胞嘧啶]]联合治疗。对于曲霉菌感染需两性霉素B联合[[伊曲康唑]]治疗。 瓣膜置换术后的真菌性心内膜炎是治疗上的一个难点,单纯药物治疗的死亡率为100%,如果药物联合清创换瓣手术治疗,死亡率降为50%左右,但约有1/3的患者2年后复发。因此人们建议在瓣膜置换术后出现真菌[[血症]]的[[高危人群]]应长期预防性使用抗真菌药,一经诊断立即再次手术治疗。 鉴于真菌性心内膜炎的难治性及其高复发率,文献 [22]建议:(1)一经诊断,立即给予人体所能耐受的最大剂量的两性霉素B或其脂质体。(2)药物加手术联合治疗可最大限度地切除坏死组织,并使用[[生物瓣]]替换受累瓣膜。(3)终生抗真菌治疗。 总之,真菌性心内膜炎近年来有增多趋势,原有心脏瓣膜受损,或免疫功能低下的高危患者,出现不明原因的发热,且抗生素治疗无效的患者,多次血培养阴性,并有大动脉或脏器栓塞的现象,应高度怀疑为真菌性心内膜炎 ,超声心动图尤其是经食道超声可发现[[赘生物]],往往能提供有价值的诊断信息,一经诊断,立即联合应用药物和手术治疗,或可挽救患者生命,经治疗临床症状消失的患者,要密切随诊,一般随诊2年以上。 [[分类:疾病]] {{导航板-炎症}}
该页面使用的模板:
模板:头部模板-炎症
(
查看源代码
)
模板:导航板-炎症
(
查看源代码
)
返回至
念珠菌性心内膜炎
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志