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小儿肺栓塞
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[[肺栓塞]](pulmonary embolism,PE)是以各种[[栓子]]阻塞[[肺动脉]]系统为其发病原因的一组[[疾病]]或临床[[综合征]]的总称。既往观点一直认为儿童PE在临床少见,但国内外大量资料及[[尸检]]证实本病并非罕见病。在原发病的基础上存在PE发生的高危因素,是造成儿童PE的主要病因,如先心病合并[[感染性心内膜炎]]、[[肾病综合征]]合并[[高凝状态]]等。 ==小儿肺栓塞的病因== (一)发病原因儿童PE的[[栓子]]来源与成人不同,由于儿童的[[下肢]]DVT和[[盆腔]][[血栓]]较少见,故来自这些部位的栓子脱落引起的PE并非常见原因。小儿的栓子来源较为分散,与成人相比,因[[先天性疾病]](如[[先天性心脏病]]、[[镰状细胞贫血]]等)或医源性因素(如留置[[静脉导管]]、[[胃肠外营养]])引起者更为常见。[[肺栓塞]]90%起源于下肢静脉([[股静脉]]及盆腔静脉)的血栓,某些[[疾病]]如[[细菌性心内膜炎]]、[[心肌炎]]、[[肾病综合征]][[激素]]治疗后、[[白血病]]、[[红细胞增多症]]、[[血小板减少症]],或[[五官]]、尿路、肠道[[感染]]后的[[并发症]],以及[[静脉点滴]]、心内插管检查、[[外科手术]]后的并发症等。还可见于长期卧床、[[营养不良]]、[[腹泻]][[脱水]]的患儿,偶可发生于镰刀状[[细胞]]性[[贫血]]。脂肪性[[栓塞]]多见于[[骨折]]后。 (二)发病机制[[静脉血栓]]的形成与下列3种诱因有关: 1.[[静脉血]]流[[淤滞]]。 2.[[血管]]内皮或[[上皮细胞]]受损伤。 3.[[血液]]的凝度增高。[[血栓形成]]后由于某种原因致凝块脱落,从周围[[静脉]]系统顺着血流入[[右心室]]腔,再入[[肺动脉]],并嵌入与阻塞大小不等的肺动脉,由于血流的阻断,导致局部肺组织发生[[肺泡]]无效腔,[[肺萎陷]]及表面活性物质的丧失。 ==小儿肺栓塞的症状== 小儿PE的[[临床表现]]与成人相似,[[症状]]和[[体征]]缺乏特异性,且变化颇大,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生[[猝死]]。 1.[[肺栓塞]]症状学有[[呼吸困难]]及[[气促]],尤以活动后明显,[[胸痛]],包括[[胸膜炎]]性胸痛或[[心绞痛]]样胸痛;[[晕厥]]可为肺栓塞的惟一或首[[发症]]状,[[烦躁不安]]、惊恐或濒死感;常为小量[[咯血]],[[大咯血]]较少见,[[咳嗽]],[[心悸]];大块或广泛肺栓塞可引起急性[[肺心病]]。 2.体征 有[[呼吸急促]]、[[心动过速]]、[[血压]]变化,严重时可出现[[血压下降]]甚至[[休克]],[[发绀]]、[[发热]],多为[[低热]],少数患者可有中度以上的发热;[[颈静脉充盈]]或搏动、肺部可闻及[[哮鸣音]]和(或)[[湿啰音]],偶可闻及[[血管杂音]],[[肺动脉瓣]]第二音亢进或分裂,P2&gt;A2,[[三尖瓣]]区[[收缩期杂音]];可有[[胸腔积液]]的相应体征。 对具备前述PE危险因素的患儿应高度警惕,当突然发生呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、休克、晕厥、发作性或进行性[[充血性心力衰竭]]时要高度怀疑肺栓塞。结合胸片、[[心电图]]、[[动脉血]]气等检查可初步疑诊或排除其他[[疾病]]。尽快快速检测D-[[二聚体]](ELISA法),如小于5000μg/L,可基本排除急性PE;如大于或等于500μg/L,可先行[[超声心动图]]检查,如无明显异常,继续行[[核素]][[肺通气]]/灌注扫描或[[CT]][[动脉造影]]确诊。上述方法不能确诊者,仍应行[[肺动脉造影]]检查。临床上怀疑大面积[[栓塞]]的患者,由于存在休克或[[低血压]],病情危重,可首先行超声心动图检查,如为急性大面积PE,可显示急性[[肺动脉高压]]及[[右心室]]超负荷的征象,如高度怀疑,可根据[[超声]]结果先行治疗,待患者病情稳定后,再做其他检查,如核素灌注通气和CT动脉造影以明确诊断。 ==小儿肺栓塞的诊断== ===小儿肺栓塞的检查化验=== 1.非特异性检查 包括[[血常规]]。 2.[[动脉血]][[气分]]析 血气常表现为[[低氧血症]]和低碳酸[[血症]],[[肺泡]]-动脉血[[氧分压]]差([[PA]]-αO2)升高,部分病人可正常。 3.[[血浆]]D-[[二聚体]](D-dimer) 该检查已经成为[[临床诊断]]PE的重要的初步筛选试验。D-二聚体是交联[[纤维蛋白]]在纤溶系统作用下产生的可溶性[[降解产物]],为一个特异性的纤溶过程[[标记物]]。在[[血栓栓塞]]时,因[[血栓]]纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性PE的诊断敏感性达92%~100%,但其特异性较低,仅为40%~43%。手术、[[肿瘤]]、[[炎症]]、[[感染]]、[[组织坏死]]等均可使其升高。若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PE。 [[心电图]]、肺功能、[[超声心动图]]等均有一定的提示意义,但不能作为确诊依据。 1.肺部[[X线]]检查 多有异常发现,如:区域性肺血管纹理变细,稀疏或消失,[[肺野]]透亮度增加;肺野局部浸润性阴影,尖端指向[[肺门]]的楔形阴影;[[肺不张]]或[[肺膨胀不全]]等。 2.心电图 约30%出现异常,常见V1~V4的T波改变和ST段异常,[[右束支传导阻滞]],电轴右偏,顺钟向转位等。但其改变无特异性,X线和心电图早期改变往往不明显,易漏诊。 3.[[核素]][[肺通气]]/灌注扫描 是PE的重要诊断方法,典型征象可作为确诊依据,[[放射性核素]]的分布与[[肺血流]]成比例,表现为[[肺叶]]、[[肺段]]或多发亚肺段[[放射性]]分布稀疏或缺损,而通气显像正常或接近正常。 4.螺旋[[CT]]和[[电子束]]CT造影 由于其无创性引起重视,能够发现段以上[[肺动脉]]内的[[栓子]],为确诊检查之一。 5.[[磁共振成像]]([[MRI]]) 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,患者更易接受。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力,有可能成为将来确定[[溶栓]]方案的依据。 6.[[肺动脉造影]] 仍为诊断PE的“[[金标准]]”,敏感性为98%,特异性为95%~98%。但因其有创性,故不作为一线检查方法。 ===小儿肺栓塞的鉴别诊断=== 鉴别诊断包括大叶[[肺炎]]、[[吸入性肺炎]]、[[肺不张]]、[[气胸]]、[[胸膜炎]]、[[哮喘]]、夹层[[主动脉瘤]]及[[心肌梗死]]、[[心包填塞]]、[[限制性心肌病]]、[[缩窄性心包炎]]及[[右心衰竭]]等。[[肺栓塞]]如继发[[细菌感染]],可形成[[肺脓肿]]。 ==小儿肺栓塞的并发症== [[肺栓塞]]本身常为[[细菌性心内膜炎]]、[[心肌炎]]、[[肾病综合征]][[激素]]治疗后、[[白血病]]、[[红细胞增多症]]、[[血小板减少症]],或[[五官]]、尿路、肠道[[感染]]后的[[并发症]],以及[[静脉点滴]]、心内插管检查、[[外科手术]]后、长期卧床、[[营养不良]]、[[腹泻]][[脱水]]等患儿的并发症。极大或广泛的肺栓塞病例,[[急性呼吸衰竭]]及[[心力衰竭]]等,是肺栓塞常见的并发症。 ==小儿肺栓塞的预防和治疗方法== 预防肺部发生[[栓塞]]及[[梗死]],主要是对长期患病者,特别在手术后应注意早期作主动与被动活动,[[按摩]][[疗法]],以减少血流停滞的机会。应注意液体摄入量,避免[[血液循环]]的停滞或郁积。维持营养亦属重要。预防PE可用[[静脉]]滤器,适用于有[[下肢]]静脉血栓者,防止[[栓子]]脱落入肺。 ===小儿肺栓塞的西医治疗=== (一)治疗 1.[[内科]]治疗 (1)一般处理:对高度疑诊或确诊PE的患儿,应进行严密监护,对大面积PE可收入ICU病房;为防止[[栓子]]再次脱落,要求绝对卧床,保持[[大便]]通畅,避免用力;对于有明显[[烦躁]]的患儿适当[[镇静]];[[胸痛]]者可给[[止痛剂]];对于[[发热]]、[[咳嗽]][[症状]]可给予相应的对症治疗。 (2)[[呼吸]]和循环支持治疗:有10%的急性PE病例在[[疾病]]出现的1h内死亡,因此在抗凝和[[溶栓]]治疗之前,快速稳定血流动力学、维持恰当的氧疗和通气是非常必要的,任何怀疑PE的患儿都有实施[[心肺复苏]]措施的可能。但应避免作[[气管切开]],以免在抗凝或溶栓过程中局部大量[[出血]]。 (3)溶栓治疗:溶栓治疗适用于新鲜[[血栓]]或5天内的肺[[血栓栓塞]],适用于大面积PE患者、有[[休克]]和[[低血压]]的患者。常用的[[溶栓药]]物有[[尿激酶]](UK)、[[链激酶]](SK)和[[重组]]织型[[纤溶酶原激活剂]](rtPA)。 (4)抗凝治疗:抗凝治疗为PE和DVT的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的[[抗凝药]]物主要有[[普通肝素]],安全性高,临床用药时可不用实验室常规监测[[凝血]]功能。 2.[[外科]]治疗 (1)外科[[血栓切除术]]:适用于以下3类病人: ①急性大面积PE患者。 ②有溶栓禁忌证者。 ③经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。 (2)[[静脉]]滤器的适用:用于预防PE,适用于有[[下肢]]静脉血栓者,防止栓子脱落入肺,儿童应用经验不多,Cahn等对放置[[下腔静脉滤器]]的儿童长期随访显示,其预防PE的有效性及安全性较好,与成人相似。 (二)预后患儿一旦诊断明确后即积极正规治疗,以防复发。极大或广泛的[[肺栓塞]]病例,采用外科[[栓塞]]切除手术,但[[外科手术]][[死亡率]]仍高。此外,[[急性呼吸衰竭]]及[[心力衰竭]]等,亦常是造成患儿死亡的原因,不要忽视。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿肺栓塞,小儿肺栓塞症状_什么是小儿肺栓塞_小儿肺栓塞的治疗方法_小儿肺栓塞怎么办_医学百科" metak="小儿肺栓塞,小儿肺栓塞治疗方法,小儿肺栓塞的原因,小儿肺栓塞吃什么好,小儿肺栓塞症状,小儿肺栓塞诊断" metad="医学百科小儿肺栓塞条目介绍什么是小儿肺栓塞,小儿肺栓塞有什么症状,小儿肺栓塞吃什么好,如何治疗小儿肺栓塞等。肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其..." /> [[分类:儿科疾病]]
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