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小儿消化性溃疡
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[[消化性溃疡]](Peptic ulcer)在幼儿时期不常见,青年期发病者较多,近年来由于[[内窥镜]]在临床广泛应用,[[发病率]]有增加趋势。小儿各年龄组均可发病,以[[新生儿]]和年长儿多见。[[胃溃疡]]常发生于小[[婴儿]],多为[[应激性溃疡]],[[十二指肠溃疡]]多发生于年长儿。小儿时期平均发病率十二指肠溃疡较胃溃疡约多3~5倍。男孩较女孩为多,据一般统计约为2:1。据报道成人病例的21%~50%开始于儿童期。1.6%开始于4岁以前。 ==诊断== [[小儿消化性溃疡]]的诊断,较成人困难得多,主要因[[症状]]不典型。如[[空腹]]时反复发生[[上腹]]部疼痛及[[压痛]]伴呕吐者可拟诊为[[溃疡]]病。胃液分析对儿童意义不大,因胃酸无明显改变,只少数病例增加。X线检查有时可帮助诊断。儿童时期发现典型的溃疡[[龛影]]者为数不多,因[[十二指肠]]球部位置深而固定,溃疡多在[[球后]]壁,正侧位较难看到。此外与溃疡浅而小,易愈合也有关。大多数表现为胃滞留增多,胃[[蠕动]]增强,[[幽门痉挛]]梗阻,十二指肠球部充盈欠佳,粘膜粗糙紊乱,局部压痛等间接征象。小婴儿直立位[[腹部]]平片显示腹腔内出现游离气体,提示胃或十二指肠有[[穿孔]]。国内外对小儿已广泛应用胃、十二指肠[[纤维]]内窥镜(fiberoptic endoscope)检查,直接发现溃疡,比X线钡餐检查的诊断率高且可靠,尤其是对胃溃疡,内窥镜检出率为975,X线只有50%,但对疑有穿孔者应禁忌。对上[[消化道出血]]的患儿,应尽可能在24~48小时内行紧急内窥镜检查,凡在一周内检查者大多可见出备灶,绝大多数由[[十二指肠球部溃疡]]所致。 ==治疗措施== 小婴儿急性溃疡合并[[出血]]者可[[输血]]密切观察,合并穿孔者需立即[[外科手术]][[缝合]]。年长儿适于[[内科]]保守治疗。轻者采用膳食方法,以软食或易[[消化]]食物为主,少量多餐,忌酸性刺激性食物。两餐间给予粘膜保护剂,如[[硫糖铝]](每次~1.0g)或[[麦滋林]](每次g)等,疼痛较重者食前及夜间服抗[[胆碱]]药物,如[[颠茄]]、[[普鲁本辛]]、[[阿托品]]等。重症可加用H2[[受体]]阻断剂,抗酸作用强而[[副作用]]少,如甲氢米胍(每次mg/kg,每日2次,夜间服加倍量1次)或雷电尼替丁、[[洛塞克]]等。疗程4~6周,疗效显著。维持量每晚服一次,连服6个月~1年。本病发病与弯曲杆菌有关,同时应给予抗感染药物,如[[庆大霉素]][[口服片]](每日3次,每次4万u)连服2~3周。或服[[氟呱酸]]类药物。有出血症状时可给小量[[镇静剂]],一般不需禁食,恐引起[[饥饿]]及不安,胃肠蠕动增加,婴儿给牛奶饮食,年长儿给软食,否则反而加重出血。对大量出血,可给[[止血]]药物如[[止血粉]]、[[云南白药]]等口服。需要绝对安静,暂时禁食,由消化道外补充液体,输[[生理盐水]]及10%[[葡萄糖]]液等,必要时输血。如出血不止或反复多次出血者,应考虑手术。并发[[幽门梗阻]]症状,屡次发作而内科[[疗法]]不能奏效或有溃疡穿孔者,均应行外科手术。术后小儿[[生长发育]]不受影响。[[中药]]治疗溃疡病可用[[小建中汤]]、[[柴胡桂枝汤]]等,配合针刺治疗,往往可止疼,取穴部位为[[胃俞]]、[[足三里]]、[[内关]]、[[期门]]、[[脾俞]]、[[胆俞]]、[[三焦俞]]、[[中脘]]等。如用[[耳针]],可取胃、[[小肠]]及[[皮质]]下区等。 ==[[病因学]]== 小儿时期急性消化性溃疡多于[[慢性溃疡]],[[继发性]]多于[[原发性]]。常继发于严重[[缺氧]]或严重[[感染]]([[败血症]]、[[肺炎]]、[[胃肠炎]]、[[脑膜炎]])、重度营养不良、大量长期使用[[肾上腺皮质激素]]后、大面积[[烧伤]](Curlign氏溃疡)、[[神经]]性损伤([[颅脑损伤]]、[[脑炎]]、[[脑肿瘤]]等涉及[[丘脑]]部位时,尤其在病的[[晚期]]可并发Rokitansky-Cushing氏溃疡)等。原发性者胃酸分泌过多常为主要病因。正常新生儿48小时胃酸分泌达高峰,1岁以内保持高水平,1~4岁稍低,4岁以后又升高。其次为精神因素,本病85%易发生于于学好,情绪易波动的年长儿,[[受精]]神刺激或[[创伤]]时往往诱发。关于遗传问题尚无定论,但1/3病例均有家族史,具有[[常染色体]][[显性]]遗传特征。O型血易发生。近年来发现消化性溃疡患儿的[[胃窦]]粘膜中有一种[[螺旋菌]],称为[[幽门]]弯曲菌(简称CP),可能是本病的病因,可用[[银染色]]、电子扫描[[显微镜]]和培养来证实,对复发也起重要作用。 ==[[病理]]改变== 新生儿婴儿多为急性溃疡,粘膜上有出血性[[糜烂]]和小的[[出血点]],伴有[[表皮剥脱]],常为多发性,易于愈合,但也易于穿孔,可穿透胃或十二指肠壁而引起[[腹膜炎]]。年长儿多为慢性溃疡,溃疡多为单发、较深。胃溃疡大多发生在前壁[[胃小弯]]靠近幽门处,很少在大弯。十二指肠溃疡大都位于十二指肠第一段的后壁。小儿时期再生能力强,故病变一般能较快痊愈。 ==[[临床表现]]== 一般认为10岁以上的病例,症状明显,10岁以下者,临床表现无定型。 新生儿和小婴儿的溃疡为急性,起病多急骤,确诊较困难,多为穿孔、出务就诊,易被原发病掩盖,常无特异症状。早期出现哭闹、拒食,很快发生[[呕吐]]、[[呕血]]及[[便血]]。轻者迅速新人新事,重者恶化,最常见的[[并发症]]为穿孔,发生腹膜炎症状,腹疼,[[腹胀]]明显,[[腹肌]][[强直]],常伴发[[休克]]。 幼儿主要症状为反复脐周疼痛,时间不固定,不愿进食,食后常加重,很易误诊。或以反复呕吐为主要表现,往往食欲差、发育不良或[[消瘦]]。 年长儿的临床表现与成人相似,诉上腹部疼痛,局限于胃或十二指肠部,有时达后背和肩胛部。胃溃疡大多在进食后疼,十二指肠溃疡大多在饭前和夜间疼痛,进食后常可缓解。有些患儿因伴幽门痉挛常呕吐、[[嗳气]]和[[便秘]]。偶或突然发生[[吐血]]、血便以及[[胃穿孔]]。检查时可发现[[剑突]]下有压痛点,或脐上部[[痛觉过敏]]。仅部分病例胃液酸度增高。胃液带血或粪便潜血阳性是较可靠的指征,但不能经常看到。偶有低热,可能与伴发[[胃十二指肠炎]]及[[淋巴结炎]]有关。常伴[[贫血]],[[血常规]]化验,大多显示[[血红蛋白]]减低(100g/L以下),[[血小板]]正常。因此[[体重增加]]差,不定时腹疼,与进食有关,呕吐、吐血或便血为小儿消化性溃疡的特片。 ==鉴别诊断== 1.呕血的鉴别 除[[胃及十二指肠溃疡]]外,婴儿时期的呕血,可见于新生儿自然出血症、[[坏血病]]、[[食管裂孔疝]]等。儿童时期的哎血,可见于[[紫癜]]、[[血友病]]、[[重度贫血]]、[[肝硬变]](胃及[[食管静脉曲张]])、[[慢性充血性脾大]]、[[脾静脉]][[血栓形成]]等。有时[[吞咽]]异物致胃部受伤而出血,或因[[鼻咽]]出血被吞咽后再从胃部呕出。 2.血便的鉴别 胃及十二指肠溃疡出血多为[[柏油样便]],红色血便见于大量出血。主要应与[[肠套叠]]、[[肠重复畸形]]、[[回肠]]远端[[憩室]]出血、[[肠息肉]]、[[肠伤寒]]、[[过敏性紫癜]]及其他[[血液]]病等鉴别。 3.[[腹痛]]的鉴别 与溃疡相似的腹痛者[[肠痉挛]]、[[肠寄生虫]]病、胆道[[痉挛]]、[[胆道蛔虫]]等。长期有规律性剑突下疼痛者,可考虑作钡餐松树检查以协助诊断。一种少见的[[遗传病]]Zollinger-Ellison[[综合征]],以间发性腹痛、呕血、便血、[[腹泻]]、[[脂肪泻]]为主要症状,胃酸显著增多,存在非β[[胰岛]]细胞[[肿瘤]],须与溃疡病鉴别。此综合征患儿血内促胃泌素极高。可助诊断。 ==预后== 小婴儿多为急性溃疡,常因合并出血及穿孔而就诊,发生率约为15%,帮年龄越小越严重,尤以[[新生儿期]]最为危险,如合并穿孔[[病死率]]较高。由于儿童修复能力很强,溃疡病一般经过比成人轻,很多病人用内科疗法3~4周,即能很快治愈。约50%病例可以复发,约25%病例可致局部[[瘢痕]]性狭窄,引起幽门梗阻,需手术治疗。
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