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小儿乙型肝炎病毒相关肾炎
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{{头部模板-炎症}} [[小儿乙型肝炎病毒相关肾炎]](hepatitis B virus associated glomerulonephritis,[[HBV]]-GN)是指继发于[[乙型肝炎病毒]][[感染]]的[[肾小球肾炎]]。本病是儿童时期常见的[[继发性]][[肾小球]][[疾病]]之一,以[[肾病综合征]]或[[蛋白尿]]、[[血尿]]为突出表现,病理上则以[[膜性肾病]]最为多见。多在学龄前期及学龄期起病,男孩明显多于女孩。多隐匿起病,往往偶然查尿时才发现异常。 ==小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的病因== (一)发病原因 [[HBV]]([[乙型肝炎病毒]])是直径为42~45nm的球形颗粒(dane颗粒),为[[DNA]][[病毒]],由双层外壳及内核组成,内含双股DNA及DNA[[多聚酶]],其中一条负链为长链,约3.2kb,另一条正链是短链,约2.8kb,长链DNA上有[[HBsAg]]、HBcAg、[[HBeAg]]、DNA多聚酶和X[[蛋白]]。 [[乙型肝炎病毒相关性肾炎]]中,沉积于[[肾小球]][[毛细血管]]壁的主要是HBsAg和HBeAg。Ozawa和Hattor已分别从HBV-GN病人肾组织中洗脱并找到抗HBsAg[[抗体]]和抗HBeAg抗体;[[免疫]]电镜显示上述HBV[[抗原]]与[[免疫球蛋白]]是沉积在肾小球同一[[位点]]上的,这些结果均支持HBV-GN是由HBV抗原成分引起的一种[[免疫复合物]]性[[肾炎]]。 (二)发病机制 [[膜性肾病]]是[[小儿乙型肝炎病毒相关肾炎]](HBV-GN)最常见的[[病理]]类型。原发的膜性肾病(MN)不是一个单纯的[[疾病]],而是[[遗传]]及环境等多种因素共同造成的一种[[肾脏损害]]兼膜性肾病(MN)在遗传方面有潜在的[[免疫缺陷]],[[基因]]对[[免疫反应]]的作用影响膜性肾病(MN)的[[易感性]]。研究发现75%的英国膜性肾病(MN)患者出现HLA-DR3,同时发现HLA-B18及[[备解素]]Bf1也与膜性肾病(MN)相关,具有HLA-B18、DR3及Bf1表现型的膜性肾病(MN)患者发展为[[肾功能衰竭]]较为迅速。Berthoux等人发现法国人的膜性肾病(MN)与DR3有关,而与B18无关。HLA-DR3与[[网状内皮系统]]清除[[复合物]]的能力下降有关。 目前有人认为其肾小球基底膜[[上皮]]下免疫复合物为原位形成。[[动物试验]]提示能穿过肾小球基底膜定位于上皮下的抗原[[多肽]][[分子量]]一般小于300~500kd。HBeAg分子量较小,即使结合上[[IgG]]也不超过300kd,且带正电荷(PI4.3~4.8),符合引起膜性肾病的条件。HBsAg为3.7Md以上,PI4.0左右,HbcAg8Md以上,PI3.7~4.0,不仅分子量过大,且带阴电荷,因此不太可能穿透[[基底膜]]在上皮下形成原位复合物,而有可能沉积在系膜区而致病。尽管如此,临床上仍见大多数小儿乙型肝炎病毒相关肾炎(HBV-GN)患儿肾小球上皮下有HBsAg沉积,因此,有人认为此时沉积在上皮下的HBsAg并非完整的[[分子]],而是[[代谢]]后产生的含[[抗原决定簇]]的多肽[[亚单位]],其分子量小,也能穿过基底膜并原位[[植入]],最终导致膜性肾病的发生。 此外,还有人认为HBV[[感染]]后诱发[[自身抗体]]而导致小儿乙型肝炎病毒相关肾炎(HBV-GN),由于HBV可直接感染[[肾脏]]致病也存在可能。 不过这两种发病机制仍有争议,需进一步研究证实。病理研究,亚洲小儿肾脏病研究会(AsianStudyofRenalDiseaseinChildren,ASRSCC)报告儿童HBV-GN的66.1%为膜性肾病,16.1%为轻微病变,8.1%为膜[[增殖]]性肾炎。采用抗HBsAg及HBeAg抗体进行[[免疫荧光]]或酶标检查,可发现HBeAg和(或)HBsAg在肾小球内沉积,这也是诊断HBV-GN的必备条件。 ==小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的症状== 一、[[临床表现]] 1、起病:大多在3岁到6、7岁发病,即从幼儿期到可以上小学这段期间。男性患者明显多于女性患者。初始发病[[症状]]不明显,往往偶然查尿时才发现异常。 2、[[水肿]]:多不明显,且无明显[[尿少]],但也有少数患儿呈明显凹陷性水肿并伴有[[腹水]]。 3、[[血尿]]:几乎均有镜下血尿,并持续存在,往往[[蛋白尿]]阴转后镜下血尿仍可持续一段时间。病情严重的病人在此基础上出现发作性肉眼血尿。 4、蛋白尿:均有不同程度的蛋白尿,蛋白尿表现出较大的波动性,时轻时重,ASRSC报道约61.3%表现为[[肾病综合征]],但对[[肾上腺皮质激素]]治疗一般无反应。 5、[[高血压]]:多数患者均没有明显的高血压,主要是在当病变为膜增生性[[肾炎]]的患者身上出现。 6、[[肾功能不全]]:少见。在肾功能不全的早期,临床上仅有原发[[疾病]]的症状,当病情累及全身各个脏器和组织,并出现相应症状。 7、[[肝脏]]症状:多不明显。约一半患儿有肝大或肝功异常,表现为[[转氨酶升高]],但[[黄疸]]者少见。若[[转氨酶]]数量上升较严重,则会出现:[[乏力]]、[[厌食]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]等症状。 二、诊断条件 (1)[[血清]][[乙肝病毒]]标志物阳性。 (2)患[[肾小球肾炎]]并可除外[[狼疮性肾炎]]等[[继发性]][[肾小球]]疾病。 (3)肾[[组织切片]]中找到乙肝病毒([[HBV]])[[抗原]]或HBV-[[DNA]]。 (4)肾组织病理改变为膜性肾炎。 三、值得说明的是: (1)符合诊断条件中的前3条即可确诊,不论其肾组织病理改变如何; (2)符合诊断条件中的前2条且肾组织病理确诊为膜性肾炎时,尽管其肾组织切片中未查到HBV抗原或HBV-DNA,可作为拟诊。 (3)我国为HBV[[感染]]高发地区,如肾小球疾病患者同时有HBV抗原[[血症]],尚不足以作为HBV-GN相关肾炎的依据。 ==小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的诊断== ===小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的检查化验=== 1、[[尿常规检查]]:可出现[[血尿]]及[[蛋白尿]]、[[管型尿]],[[尿蛋白]]主要为[[白蛋白]]。 尿常规检查中[[蛋白质]]阳性。尿pH大于8时,尿蛋白检查可出现[[假阳性]]。摄入大量[[青霉素]]、尿pH小于4时,则可出现[[假阴性]]。 2、血[[生化]]:往往有白蛋白下降,[[胆固醇]]增高(国内外专家推荐成人理想胆固醇值为&lt;5.2mmol/L。),[[谷丙转氨酶]]及[[谷草转氨酶]]可升高或正常(临床意义:当[[肝脏]]、[[心肌病]]变、[[细胞]][[坏死]]或通透性增加时,细胞内各种酶释放出来,使[[血清]]中此[[酶活性]]升高。),[[血浆蛋白]]电泳α2及β[[球蛋白]]升高,γ球蛋白则往往正常。 3、[[乙肝两对半检查]]:大多数病人为[[乙肝]][[大三阳]]([[HBsAg]]、[[HBeAg]]及[[HBcAb]]阳性),少数病人为[[小三阳]](HBsAg、[[HBeAb]]及HBcAb阳性),单纯HBsAg阳性者极少。血中[[HBV]]-[[DNA]]一般阳性。 4、[[免疫学]]检查:有人认为血[[IgG]]、[[IgA]]增高,但也有报道50多例HBV-GN[[膜性肾病]]患儿均无IgG和IgA增高,相反约1/3表现为血IgG降低。[[补体]]C3多轻度降低或为正常值下限。肾活体组织检查是确定HBV-GN的最终手段,是诊断HBV-GN的必备条件。 5、辅助检查:其他应常规做[[B超]]、[[心电图]]等检查。 ===小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的鉴别诊断=== [[小儿乙型肝炎病毒相关肾炎]]需与其他病因所致[[肾炎]]相鉴别,如[[系统性红斑狼疮]]肾炎、[[链球菌感染]]后[[肾小球肾炎]]等。 系统性红斑狼疮肾炎:系统性红斑狼疮(SIE)是一种侵犯全身[[结缔组织]]的[[自身免疫性疾病]],全身器官特别是[[肾脏]]常被累及。SLE合并肾脏病变的发生率国外报道为16-80%,我国报道为64-67%.系统性红斑狼疮性肾炎(简称“[[狼疮性肾炎]]”)的诊断标准是在SLE确立后,临床上具有持续[[蛋白尿]]在(十)以上或镜下[[血尿]](&gt;10[[RBC]]/高视野)、[[管型尿]]和[[肾功能]]损害之一者。本病常有系统性红斑狼疮的各种[[临床表现]],如[[发热]]。蝶形[[红斑]]、[[关节痛]]等。一般当肾脏被累及时其他脏器的损害也比较显著,其中[[心脏]]、[[胸膜]]及[[造血系统]]尤为显著。系统性红斑狼疮性肾炎系患者[[免疫功能]]异常,[[自身调节]]紊乱所致,[[脱氧核糖核酸]]和抗脱氧核糖核酸[[抗体]]形成的[[免疫复合物]]沉着于[[基膜]][[内皮]]是狼疮性肾炎的重要[[病理]]基础,[[肝功能]]一般正常。 链球菌感染后的[[急性肾小球肾炎]]:典型病例于[[咽峡]]部、[[皮肤]]等处链球菌感染后发生[[水肿]]、血尿、蛋白尿等[[症状]],诊断多无困难。一般[[链球菌感染后急性肾小球肾炎]]的诊断至少以下列三项特征中的两项为依据:①在咽部或[[皮肤病]]变部位检出可致肾炎的M[[蛋白]]型β[[溶血性链球菌]]A组;②对[[链球菌]][[胞外酶]]的[[免疫反应]]-[[抗链球菌溶血素]]“O”([[ASO]])、[[抗链球菌激酶]](ASK)、抗[[脱氧核糖核酸酶]]B(ADNAaseB)、抗[[辅酶Ⅰ]]酶(ANADase)、抗[[透明质酸酶]](AH),有一项或多项呈阳性,咽部[[感染]]后ASO增高,[[皮肤感染]]后AH、ADNAase和ANADase反应阳性;③C3[[血清]]浓度短暂下降,肾炎症状出现后8周内恢复正常。 ==小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的并发症== [[小儿乙型肝炎病毒相关肾炎]]常伴发如下[[疾病]]:[[慢性肝炎]],个别可发生[[肝功能衰竭]],有[[腹水]],[[肾功能不全]]、[[高血压]]、[[低蛋白血症]]等。 慢性肝炎:慢性肝炎指的是多是由[[急性乙型肝炎]]、急性丙型[[肝炎]]久治不愈,病程超过半年,而转为慢性的肝炎。也有很慢性肝炎多人[[感染]][[肝炎病毒]]后,起病隐匿,发现时已经成为慢性肝炎。主要[[症状]]如下:(1)[[纳呆]]:[[食欲不振]],食后[[胃脘]]呆滞,厌恶油腻;(2)疲倦:[[四肢无力]],全身[[疲乏]]困倦;(3)[[胁痛]]:[[疼痛]]常因情志变动而增减;(4)[[腹胀]]:胃脘痞闷,肚腹发胀。 肝功能衰竭:当[[肝脏]]受到某些致病因素的损害,可以引起肝脏形态结构的破坏([[变性]]、[[坏死]]、[[肝硬化]])和[[肝功能]]的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能力和再生能力,比较轻度的损害,通过肝脏的[[代偿]]功能,一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛(一次或长期反复损害),引起明显的物质[[代谢障碍]]、[[解毒]]功能降低、[[胆汁]]的形成和[[排泄]]障碍及[[出血倾向]]等[[肝功能异常]]改变,称为[[肝功能不全]](hepaticinsufficiency)。严重肝功能损害,不能消除[[血液]]中有毒的[[代谢]]产物,或物质[[代谢平衡]]失调,引起[[中枢神经系统]]功能紊乱([[肝性脑病]]),称为肝功能衰竭(hepaticfailure)。 腹水:正常状态下,人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml),对[[肠道]][[蠕动]]起润滑作用。任何[[病理]]状态下导致腹腔内液体量增加,超过200ml时,称为腹水(ascites)。对腹水的[[体格检查]]除有[[移动性浊音]]外常有原发病的[[体征]]。 肾功能不全:在肾功能不全的早期,临床上仅有原发疾病的症状,可累及全身各个脏器和组织,并出现相应症状。 高血压:在未用[[抗高血压药]]情况下,[[收缩压]]≥139mmHg和/或[[舒张压]]≥89mmHg,按[[血压]]水平将高血压分为1,2,3级。收缩压≥140mmHg和舒张压&lt;90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。 低蛋白血症:指[[血浆]][[总蛋白]]质,特别是血浆白蛋白的减少。 ==小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的预防和治疗方法== 本病预防关键在于积极防治[[乙型肝炎]],特别是母婴垂直[[感染]]。近年对[[乙型肝炎疫苗]]研究取得较大进展,并已被列为[[计划免疫]]程序广泛应用,为[[乙肝]]防治创造良好条件。预防乙型肝炎的关键措施: 1、[[接种]]乙型肝炎疫苗。 2、筛选供血者。使用[[一次性注射器]]。 3、接触乙肝患者前注射[[疫苗]],效果显著。接触乙肝患者后7天内[[肌注]][[乙肝免疫球蛋白]]也有效。细田淑人对从HBe[[抗原]]阳性孕妇出生的[[新生儿]],为防止母婴垂直感染,而接受[[乙肝疫苗]]接种者的长期随访观察,53例中47例(89%)5岁以后HBs[[抗体]]阳性,未发现HBs抗原阳性者,收到较好效果。相信在不久的将来,随着乙型肝炎的控制,本病发病率必将下降。 ===小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的中医治疗=== [[中医]][[中药]]:中药在[[护肝]]治疗及抑制[[HBV]][[增殖]]上有一定效果。曾有临床数据显示用三普[[乙肝]]健,A、B片各2~3片/次,3次/d,治疗3~6月,收效尚满意;此外,亦可选用[[乙肝宁]]及[[乙肝解毒胶囊]]长期口服。 三普乙肝健:[[利胆]]退黄,改善肝功,调节[[免疫]]机能。三普[[乙肝健片]]用于急慢性[[乙型肝炎]](乙肝)和其他[[肝炎]]。 乙肝宁:补脾胃,[[益肝]]肾,[[清湿]]热,解邪毒,[[祛瘀]]血。适用于[[慢性乙型肝炎]]。 乙肝解毒胶囊:[[清热解毒]],[[疏肝]]利胆。用于乙型肝炎,[[辨证]]属于[[肝胆湿热]]内蕴者。[[临床表现]]为;肝区[[热痛]],[[全身乏力]],[[口苦]][[咽干]],[[头晕]][[耳鸣]]或面红耳赤,[[心烦]]易怒,[[大便干结]],[[小便]]少而黄,[[舌苔黄腻]],[[脉滑]]数或弦数。 ===小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的西医治疗=== 1、一般治疗:包括[[低盐饮食]]、适量优质[[蛋白]]饮食,饮食应以清淡为主,少食油腻;注意休息、避免[[过劳]];[[水肿]]明显时应[[利尿]],给予各种口服[[利尿剂]],严重水肿时可[[静脉]]应用[[呋塞米]](furosemide,[[速尿]])1~2mg/(kg.次);有[[高血压]]时应予[[硝苯地平]](nifedipine,[[心痛定]])0、25~0、5mg/(kg.次),3~4次/d,或ACEI类药物口服治疗,如[[卡托普利]](captopril,[[巯甲丙脯酸]])1~2mg/(kg.d),2~3次/d。 2、[[肾上腺皮质激素]]与[[免疫抑制治疗]]:根据临床观察数据,应禁止单用肾上腺皮质激素治疗,[[免疫抑制剂]]更不宜使用。 上海复旦大学附属[[儿科]][[医院]]用[[激素]]治疗10例[[HBV]]相关[[肾炎]]表现为[[肾病综合征]]者,7例为[[膜性肾病]],其中5例部分效应,2例无效,但随访2~9年后7例均缓解。3例膜[[增殖]]性肾炎均无效,其中2例[[蛋白尿]]持续4~9年并出现[[肾功能不全]],1例7年后死于[[尿毒症]]。 [[北京大学第一医院]]儿科对11例HBV相关肾炎合并肾病综合征者,全部应用[[泼尼松]]治疗,8周时均无效应,但减量持续治疗,使半数获缓解。随访10个月~9、5年均随访46、5个月,除1例因[[消化道感染]]死于[[黄疸]],1例于病程5年时发生[[肾功能]]损害外,余9例均获临床缓解,其中3例于病程中有1~3次复发,经再次应用泼尼松治疗病情缓解。泼尼松治疗方案可参照[[原发性肾病综合征]],但[[细胞毒]]药物应用需慎重。这是由于免疫抑制剂能加速HBV复制,而加重HBV[[感染]]。因此,[[肝炎]]活动或有HBV复制指标时(如高效价HBcIgM)或[[HBeAg]]阳性时,最好暂不应用。对有[[肝功能异常]]者,可加用[[保肝]]治疗,如[[葡醛内酯]]([[肝泰乐]])、[[云芝肝泰]]及多种维生素等。 3、抗病毒治疗:主要有[[干扰素]]α(α-interferon)、[[阿糖胞苷]](Ara-A)、[[拉米夫定]](lamivudi-he)等。目前应用干扰素α治疗HBV-GN取得明显效果,且远期作用尤佳。剂量为干扰素α20万U/(kg.次),隔天[[肌注]]或[[皮下注射]]1次,疗程一般大于半年,几乎均能收到较好疗效。往往在用药4月左右能促使HBeAg阴转,少数患儿在治疗10月左右还能使[[HBsAg]]阴转,蛋白尿均能明显阴转或明显减轻。注射初期可出现[[发热]]、[[流感样症状]],几天后即消失。阿糖胞苷(Ara-A)也系[[抗病毒药物]],台湾林氏首先用于治疗HBV-GN,取得一定疗效,剂量为15mg/(kg.d),缓慢[[静脉滴注]],2周为一疗程。还可并用[[胸腺素]]以增加疗效,剂量为0、2~0、5mg/(kg.d),1次/d,疗程半年。阿糖胞苷(Ara-A)[[不良反应]]大,疗效不及干扰素α,因此现已被α-INF取代。拉米夫定(lamivudine)为新的[[核酸]]类抗病毒药,年长儿童每天100mg口服,疗程半年以上,对[[乙肝]]疗效与干扰素α接近,用于治疗HBV-GN较少,疗效有待更多资料确定。 抗病毒作用,主要通过干扰素与[[细胞膜]]上的[[干扰素受体]]结合,诱发多种抗病毒蛋白阻碍[[病毒]]核酸及蛋白的合成,[[抑制病毒]]复制,但并不能将病毒排除体外。在日本干扰素用法为10万U/(kg.d)连用28天或第1周连用7天,以后隔天1次,每周3次,共7周(28天)。前者应用较广泛。16例中11例(62%)疗程结束后1年以内,[[血清]]转为阴性。但在成人用同样方法进行治疗,血清[[转换率]]与自然经过无差别。国内常用干扰素为1a,2b等,其剂量为成人300万U一次,隔天1次或每周3次;小儿可用100U,隔天1次或每周3次,皮下或[[肌内注射]],疗程3~6个月。最初用药时可有发热,必要时可加些[[解热]]剂。其近期疗效(疗程结束)HBV-[[DNA]]及HBeAg阴转率为30%~50%,而停药后1年约有25%~50%病人复发。HBsAg阴转率较低。 4、抗血小板聚集药:[[双嘧达莫]](dipyridamole;[[潘生丁]],persantin)5~8mg/(kg.d),3次/d,口服。 5、[[血管紧张素转换酶抑制剂]](ACEI):可选用卡托普利(captopril)0、5~1mg/(kg.次),2~3次/d;或[[依那普利]]2、5~5mg/次,2~3次/d;[[西拉普利]]5~10mg/d,1次/d;[[福辛普利]]5~10mg/d,1次/d;[[贝那普利]]5mg/d,1次/d等。对降低蛋白尿、保护[[肾脏]]有一定效果。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿乙型肝炎病毒相关肾炎,小儿乙型肝炎病毒相关肾炎症状_什么是小儿乙型肝炎病毒相关肾炎_小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的治疗方法_小儿乙型肝炎病毒相关肾炎怎么办_医学百科" metak="小儿乙型肝炎病毒相关肾炎,小儿乙型肝炎病毒相关肾炎治疗方法,小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的原因,小儿乙型肝炎病毒相关肾炎吃什么好,小儿乙型肝炎病毒相关肾炎症状,小儿乙型肝炎病毒相关肾炎诊断" metad="医学百科小儿乙型肝炎病毒相关肾炎条目介绍什么是小儿乙型肝炎病毒相关肾炎,小儿乙型肝炎病毒相关肾炎有什么症状,小儿乙型肝炎病毒相关肾炎吃什么好,如何治疗小儿乙型肝炎病毒相关肾炎等。小儿乙型肝炎..." /> [[分类:儿科疾病]] {{导航板-炎症}}
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